Kreuzschmerzen sind in den meisten Ländern die Hauptursache für Behinderungen,(1) mit einer Punktprävalenz von 11,9%.(2) Die mit Behinderung gelebten Lebensjahre („Years Lived with Disability“, YLDs) aufgrund von Kreuzschmerzen nimmt weiter zu, und die sozioökonomische Belastung durch diese Erkrankung ist hoch.(3) Etwa die Hälfte aller Menschen mit Kreuzschmerzen nimmt eine Behandlung in Anspruch,(4) und es wird geschätzt, dass etwa 60 Prozent der Patienten, die einen Arzt der Primärversorgung (z.B. Hausarzt) aufsuchen, über Kreuzschmerzen klagen.(5) Daher ist es wichtig, dass Rehabilitationsfachleute ein umfassendes Verständnis der Befunderhebung der Lendenwirbelsäule haben. Diese Seite bietet einen Überblick über diesen Prozess und enthält Links für weitere Informationen.
Bei der Befunderhebung von Patienten mit Kreuzschmerzen kann uns das Alter helfen, Hypothesen über die mögliche pathoanatomische Ursache der Schmerzen zu stellen:(6)
Die Eselsbrücke L-M-N-O-P-Q-R-S-T (Original im Englischen) wird verwendet, um die wichtigsten Aspekte zu erfassen, die Sie bei der Anamnese eines Patienten berücksichtigen sollten.
L: Lokalisation der Symptome und Grad (Level) der funktionellen Beeinträchtigung
Wir möchten den genauen Ort des Schmerzes erfassen – ist er generalisiert oder umschrieben? Strahlt der Schmerz aus? Wandert er? Es ist wichtig, eine Körpertabelle auszufüllen, um genau festzustellen, wo ein Patient Symptome hat und wo nicht.(7)
M: Medizinische Faktoren (Medikamente) und Mechanismus der Verletzung
Wir müssen herausfinden, welche Medikamente der Patient einnimmt (einschließlich der von Ärzten oder anderen Fachkräften verschriebenen Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel) und welche Begleiterkrankungen er aufweist.
Wir möchten auch feststellen, wann und wie die Verletzung entstanden ist. Bei Kreuzschmerzen sollten Sie die folgenden Fragen berücksichtigen:
Red Flags: plötzliches Auftreten von starken Schmerzen ohne klaren Auslöser oder Unfall; neurologische Symptome nach Trauma
N: Neurologische Symptome
Zu den neurologischen Symptomen gehören Taubheit, Kribbeln, Brennen und elektrisierende Schmerzen. Wenn neurologische Symptome vorliegen, müssen wir feststellen, ob sie konstant oder intermittierend sind und ob sie dem Verteilungsmuster eines Dermatoms oder eines peripheren Nervs folgen. Berücksichtigen Sie auch, ob die Symptome mit der Position des Patienten zusammenhängen (d.h. bestimmte Aktivitäten verschlimmern bestimmte Symptome).
Red Flags: Symptome im Zusammenhang mit einem Cauda-equina-Syndrom – Taubheitsgefühl im Dammbereich (Reithosenanästhesie), Harnverhalt/Überlaufinkontinenz und Stuhlinkontinenz.(8)
O: Beruf (engl.: „occupation“), einschließlich Einschränkungen
Gibt es arbeits- oder beschäftigungsbezogene Faktoren, die von Bedeutung sind?
P: Provozierende und lindernde (engl.: „palliating“) Symptome
Finden Sie beim Patienten heraus, was genau seine Symptome verbessert oder verschlimmert. Es ist wichtig zu fragen, wie lange es dauert, bis sich die Symptome beruhigen, wenn sie einmal gereizt / verstärkt sind.
Red Flags: konstante und unablässige Symptome.
Q: Qualität der Symptome/Schmerzen
Bei der Lendenwirbelsäule gilt es zu beachten, ob Taubheitsgefühle, Kribbeln oder andere Missempfindungen (z.B. Ameisenlaufen) usw. vorhanden sind.
R: Ausstrahlung (engl. „radiation“) der Symptome
Fragen bei ausstrahlenden Symptomen:
Red Flags: ausstrahlende Symptome in mehreren Dermatomen (schließen Sie zuerst ein Verteilungsmuster der peripheren Nerven aus).
S: Schweregrad der Symptome
Es kann hilfreich sein, Skalen wie die Visuelle Analogskala (VAS) oder die Numerische Rating-Skala (NRS) zu verwenden, aber auch zu berücksichtigen, wie die Symptome die Funktion und die Aktivitäten beeinträchtigen.
Red Flags: Plötzliches Auftreten von starken Schmerzen ohne traumatisches Ereignis.
T: Zeitlicher Verlauf (engl. „timing“) der Symptome
Achten Sie auf die Reihenfolge der Symptome und den Verlauf der Symptome im Laufe des Tages.
Red Flags: Schmerzen, die den Schlaf unterbrechen oder nachts schlimmer sind (Schmerzen hängen nicht mit der Schlafposition zusammen) ODER konstante Schmerzen
Trotz eines fehlenden Konsenses gelten Red Flags immer noch als der zuverlässigste klinische Indikator für eine potenziell ernsthafte Pathologie.(9) An der Lendenwirbelsäule (LWS) verwenden wir Red Flags, um Pathologien wie Frakturen, Infektionen und Krebs zu erkennen. Häufige Red Flags im Bezug auf die Wirbelsäule sind:
Sie können mit der Inspektion eines Patienten beginnen, wenn Sie ihn zum ersten Mal im Wartezimmer oder im Behandlungsraum sehen. Berücksichtigen Sie Folgendes:
Die Körperhaltung sollte sowohl im Sitzen als auch im Stehen beurteilt werden. Die umfassende Haltungsanalyse wird hier besprochen. Speziell in Bezug auf die LWS sollte man folgende Punkte beachten:(10)
Weitere Elemente, die bei einer vollständigen Haltungsanalyse zu bewerten sind, sind:(10)
Um mehr zu erfahren, lesen Sie bitte: Haltung und Screening im Sport: Haltungsanalyse.
Bei der Beobachtung des Gangbildes wird festgestellt, ob neurologische Auffälligkeiten vorliegen, wie z.B. Fallfuß, Ataxie, mangelnde Gewichtsverlagerung oder die Neigung zu einer Seite.
Hier wird eine umfassende Ganganalyse besprochen. Während einer Ganganalyse können Sie zeitliche Parameter, wie Schritt- und Doppelschrittzeit, und räumliche Parameter, wie Schritt- und Doppelschrittlänge sowie Spurbreite, erfassen.(11) Weitere Parameter sind die Kadenz und die Gehgeschwindigkeit.(12)
Bei einem funktionellen Screening ist es sinnvoll, Folgendes zu beurteilen:
Sie müssen zunächst ermitteln, ob diese Tests für Ihren Patienten geeignet sind (berücksichtigen Sie Irritierbarkeit und Gleichgewichtsprobleme).
Die umfassende neurologische Untersuchung wird hier besprochen. Im Allgemeinen beinhaltet ein neurologisches Screening die Prüfung der Myotome, der Sensibilität, der Reflexe und der Neurodynamik.
Ein Myotom bezeichnet eine Gruppe von Muskeln, die von einer einzigen Nervenwurzel innerviert werden. Wir beurteilen die Myotome durch manuelle Muskeltests. Dabei wird eine bestimmte Muskelgruppe (siehe Tabelle 1) isometrisch kontrahiert.(13)
| Nervenwurzel | Bewegung der unteren Extremität |
|---|---|
| L2 | Flexion der Hüfte |
| L3 | Extension des Knies |
| L4 | Dorsalextension des Sprunggelenks |
| L5 | Extension der Großzehe |
| S1 | Plantarflexion des Sprunggelenks |
| S2 | Flexion des Knies |
Die Bewertung der Myotome kann durch eine funktionelle Untersuchung ergänzt werden. Zu den relevanten funktionellen Krafttests gehören:
Für die Prüfung der Sensibilität wird normalerweise die leichte Berührung verwendet. Sie können Ihre Fingerspitzen oder einen Wattebausch verwenden, um leichte Berührung über einem Dermatom zu testen. Diese Prüfung erfolgt im Seitenvergleich. Ferner wurden bisher zu Dermatomen verschiedene Karten erstellt. Diese Karten variieren jedoch erheblich, und selbst bei einzelnen Personen kommt es häufig zu Überschneidungen zwischen Dermatomen.(14) Achten Sie deshalb darauf, dass Sie bei jedem Patienten immer dieselbe Karte als Orientierung verwenden, um die Konsistenz zu gewährleisten.(13) In Tabelle 2 finden Sie eine Liste der Dermatome der unteren Extremität.
| Dermatom | Bereich |
|---|---|
| L1 | Trochanter major |
| L2 | Anteriorer Oberschenkel bis zum Knie |
| L3 | Anteriorer Oberschenkel und Knie, medialer Unterschenkel |
| L4 | Lateraler Oberschenkel, medialer Unterschenkel, Fußrücken, Großzehe |
| L5 | Posteriorer und lateraler Oberschenkel, lateraler Unterschenkel, Fußrücken, mediale Hälfte der Fußsohle, Zehen 1-3 |
| S1 | Posteriorer Oberschenkel |
Ein Reflex erfolgt automatisch, ohne bewusstes Nachdenken. Es handelt sich um die unwillkürliche Bewegung eines Organs/Körperteils als Reaktion auf einen Reiz(15) (z.B. der Anschlag eines Reflexhammers bei der Prüfung eines Sehnenreflexes).
Bei Patienten mit Kreuzschmerzen werden am häufigsten der Patellarsehnen- und der Achillessehnenreflex untersucht.
| Reflex | Innervation | Segmentale Zuordnung | Zu testender Bereich | Erwartete Antwort |
|---|---|---|---|---|
| Patellarsehnenreflex (PSR) | N. femoralis | L2-L4 | Patellarsehne | Kontraktion des M. quadriceps femoris / Extension im Kniegelenk |
| Achillessehnenreflex (ASR) | N. tibialis | S1-2 | Achillessehne | Kontraktion des M. triceps surae / Plantarflexion im Sprunggelenk |
Tabelle 4 zeigt, welche pathologischen Reflexe im Rahmen einer Befunderhebung der Lendenwirbelsäule berücksichtigt werden können.
| Reflex | Auslösung | Anormale Antwort |
|---|---|---|
| Babinski-Reflex | Bestreichen der Fußsohle von der Ferse bis zum großen Zeh, an der lateralen Seite beginnend bis zum Fußballen an der medialen Seite. | Extension der Großzehe und Spreizung der anderen Zehen. |
| Klonus-Test | Den Fuß kräftig und schnell in die Dorsalextension bringen, während das Bein unter der Kniekehle gehalten wird. | Mehr als drei unwillkürliche Kontraktionen („Schläge“) der Wade oder anhaltende schnelle Plantarflexion und Dorsalextension des Fußes |
| Oppenheim-Reflex | Der Patient wird im Sitzen oder in Rückenlage positioniert, und der Untersucher fasst mit einer Hand den Unterschenkel. Mit dem gegenüberliegenden Ende eines Reflexhammers oder dem Daumennagel fährt der Untersucher entlang der Tibiavorderkante des Patienten in Richtung des Sprunggelenks. | Extension der Großzehe und Spreizung der anderen Zehen. |
Neurodynamische Tests werden häufig bei Patienten mit Verdacht auf Engpaßsyndrome / Kompressionsneuropathien durchgeführt. Die folgenden Tests werden im Rahmen einer Befunderhebung der Lendenwirbelsäule eingesetzt:
Likelihood ratios
Lauder et al.(19) untersuchten die Wahrscheinlichkeitsquotienten (Likelihood ratios, LRs) für ein Cluster von 4 auffälligen Tests als Prädiktor für eine lumbosakrale Radikulopathie: veränderte Reflexe, Schwäche, veränderte Sensibilität und ein positiver Straight Leg Raise. Sie fanden Folgendes heraus:
Prüfen Sie im Stehen die Ausrichtung der Dornfortsätze und achten Sie dabei auf mögliche Skoliosen oder auf das Sprungschanzenphänomen, das mit einer Spondylolisthese einhergeht. Vergleichen Sie auch die Höhe der Beckenkämme, der SIPS und der Gesäßfalten. Sie sollten in der Breite symmetrisch und relativ gleichmäßig ausgerichtet sein.
Sie können auch im Sitzen palpieren, um zu beurteilen, ob sich die Haltung des Patienten zwischen einer sitzenden und einer stehenden Position verändert. Im Sitzen können Sie auch die Muskulatur (M. quadratus lumborum, paraspinale Muskeln / M. erector spinae) palpieren, um zu prüfen, ob sie druckempfindlich sind oder eine Schutzspannung einsetzt.
Beurteilen Sie die folgenden Bewegungen im Stehen:
Bitte beachten Sie, dass Sie bei Patienten, die ein Gleichgewichtsdefizit haben oder über die Hüfte kompensieren, ggf. das Bewegungsausmaß der LWS im Sitzen testen müssen.
Sie können auch wiederholte Bewegungen in Ihre Untersuchung einbeziehen. Bitten Sie den Patienten, bis zu zehn Wiederholungen folgender Bewegungen der LWS zu machen:
Bei wiederholten Bewegungen achten Sie auf eine Veränderung der Symptome, insbesondere was die Ausstrahlung der Symptome angeht. Führt die Wiederholung dazu, dass sich der Schmerz zentralisiert (d.h. mehr nach proximal verlagert) oder peripheralisiert (d.h. nach distal ausbreitet)?
Mm. multifidi: Personen mit Kreuzschmerzen im Zusammenhang mit degenerativen Erkrankungen weisen im Vergleich zu gleichaltrigen Kontrollpersonen eine erhöhte Fettinfiltration und Atrophie dieser Muskulatur auf.(20)(21)(22) Daher ist es wichtig, diese Muskeln zu beurteilen und ggf. zu kräftigen:
M. transversus abdominis: Das „richtige Funktionieren“ des M. transversus abdominis ist ein wichtiger Aspekt bei der Behandlung von Kreuzschmerzen.(23) Dieser Muskel kann aktiviert werden, indem der Bauchnabel in Richtung Wirbelsäule eingezogen wird (siehe Video unten).
Myotome: sollten während der Muskeltests geprüft werden, wenn sie nicht bereits im Rahmen des neurologischen Screenings untersucht wurden.
Tests in Seitenlage:
Achten Sie auf eine mögliche Hypo- oder Hypermobilität
Tests in Bauchlage:
Der Instabilitätstest in Bauchlage (Prone Instability Test) wurde entwickelt, um Personen mit Kreuzschmerzen zu identifizieren, die von Übungen zur Stabilisation des Rumpfes profitieren könnten.(26)
Bitte beachten Sie, dass die Durchführung dieses Tests recht schwierig sein kann, so dass er nicht für alle Patienten geeignet ist: