Unter Wundversorgung versteht man die Behandlung und Versorgung von Verletzungen der Haut oder des darunterliegenden Gewebes, um Infektionen zu verhindern oder zu behandeln und die Wundheilung und den Wundverschluss zu fördern. Dieser Prozess umfasst in der Regel (1) eine wirksame Wundreinigung und -pflege, (2) die Auswahl geeigneter Auflagen/Verbände und topischer Medikamente und (3) eine fachkundige Überwachung der Wunde auf Anzeichen einer Infektion oder anderer Probleme, die die Genesung behindern könnten. Die Wundversorgung umfasst auch den Einsatz fortschrittlicher Therapien, darunter Débridement und die Unterdruck-Wundtherapie. Eine effektive Wundversorgung ist für eine optimale Heilung unerlässlich und kann sowohl medizinisches Fachpersonal als auch Patienten in den Behandlungsprozess einbeziehen.
Es gibt ein breites Spektrum an medizinischen Fachkräften, die für die Wundversorgung geeignet sind. Zu diesen Fachkräften gehören: Ärzte (inkl. Chirurgen), Arzthelfer, Fachgesundheits- und Krankenpfleger, examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger, Gesundheits- und Krankenpflegehelfer, Ergo- und Physiotherapeuten.(1)
Die Wundversorgung ist ein Spezialgebiet, das eine zusätzliche Ausbildung und praktischen Unterricht erfordert, die über das hinausgehen, was in den meisten Einstiegsprogrammen angeboten wird.
Von vielen medizinischen Fachkräften wird eine Weiterbildung und Zertifizierung verlangt oder empfohlen, um die Wundversorgung praktizieren zu dürfen. Dazu gehören eine kontinuierliche Fortbildung in den Bereichen Hautanatomie und -physiologie, Zeichen und Symptome von Infektionen, Gewebedifferenzierung, grundlegende Techniken der Wundversorgung (z. B. Wundreinigung und Auswahl grundlegender Auflagen) und fortgeschrittene Techniken der Wundversorgung (z. B. scharfes Débridement und Unterdrucktherapie).
Rehabilitationsfachleute sind ideal für die Wundversorgung geeignet. Die Einstiegsebene der Weiterbildung umfasst häufig eine fortgeschrittene Schulung in Anatomie und Physiologie und behandelt Themen wie die Auswirkungen von Bewegung auf den Körper, die Auswirkungen von Kompression, Hochlagerung, Entlastung/Belastung und Hilfsmitteln auf Heilung und Genesung sowie die Frage, wie sich eine Änderung der Aktivität auf die Durchblutung und Wundheilung auswirken kann. Diese einzigartigen Perspektiven erweitern die ganzheitliche Versorgung, die Rehabilitationsfachleute in die Praxis der Wundversorgung einbringen.
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Bei der Wundversorgung müssen Rehabilitationsfachleute ihren Aufgabenbereich und die örtlich geltenden rechtlichen Rahmenbedingungen kennen. Beispielsweise dürfen einige medizinische Fachkräfte, wie z. B. Gesundheits- und Krankenpfleger in den USA, ohne eine entsprechende Zertifizierung und/oder Weiterbildung kein scharfes Débridement durchführen,(3) während Physiotherapeuten in einigen Bundesstaaten der USA dies mit einer reinen praktischen Schulung tun dürfen.(4)
„Die Wundheilung ist ein komplexer dynamischer biomechanischer Prozess, bei dem der Körper versucht, die Integrität von traumatisiertem oder devitalisiertem Gewebe wiederherzustellen.“ – Labib und Winters, 2023(5)
Für eine sichere und effektive Wundversorgung ist es unerlässlich, die Anatomie der Haut und die Phasen der Wundheilung zu verstehen. Weitere Informationen finden Sie in diesem Artikel über Anatomie, Physiologie und Heilung der Haut.
Dieser Artikel wurde als Ergänzung zum praktischen Unterricht in der Wundversorgung erstellt und dient als Wiederholung für diejenigen, die eine formelle Weiterbildung in der Wundversorgung in Betracht ziehen oder derzeit absolvieren, entweder im Rahmen eines Mentoring-Programms für Wundversorgung oder eines Zertifizierungsprogramms.
Eine Liste der Terminologie und Definitionen zur Wundversorgung finden Sie in diesem Artikel.
„Die Wundreinigung ist einer der wichtigsten Bestandteile eines effektiven Protokolls für das Wundmanagement … Im weitesten Sinne kann die Wundreinigung ein aggressives Débridement von allem devitalisierten Gewebe, die ausgiebige Verwendung von Flüssigkeiten zur Reinigung und die selektive Verwendung von topischen antimikrobiellen Mitteln zur Kontrolle der bakteriellen Kontamination und Besiedlung umfassen. Jeder dieser Schritte ist unerlässlich, um eine saubere, vitale Wunde zu erhalten, die das größte Potenzial für eine optimale Heilung hat.“ – Rodeheaver und Ratliff, 1997(6)
In einer ebenfalls gebräuchlichen Definition bezieht sich der Begriff „Wundreinigung“ nur auf die Wundspülung im engeren Sinne, d.h. die Verwendung von Flüssigkeiten (Spüllösungen) zur Reinigung und Entfernung von lose anhaftendem Schmutz und avitalem Material (auch als „devitalisiertes“ bzw. „nicht lebensfähiges“ Gewebe bezeichnet) von der Wundoberfläche. Techniken wie das Débridement sind dann indiziert, wenn sich Fremdkörper oder avitales Material nicht einfach mit Flüssigkeiten allein entfernen lassen. Bei der Planung und Durchführung eines Wundbehandlungsplans müssen die Vorteile der Schaffung eines sauberen Wundbetts gegen das potenzielle Trauma abgewogen werden, das durch mechanische Prozesse während der Reinigung(6) und mögliche zytotoxische Effekte durch ausgewählte Wirkstoffe verursacht wird. Wundbehandlungspläne erfordern eine fortlaufende Beurteilung der Wunde bei jedem Verbandswechsel. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Wundbehandlungsplan bei jeder Behandlung geändert wird, je nach Fortschritt oder Stagnation der Wunde.
Eine grundlegende Spülung ist ein wichtiger erster Schritt bei der Wundversorgung. Die Wundspülung umfasst sowohl die Reinigung der Wundumgebung als auch des Wundbetts selbst. Bei der Reinigung der Wundumgebung wird die intakte Haut um das Wundbett herum gereinigt. Das einfachste und kostengünstigste Reinigungsmittel für die Wundumgebung ist Wasser und Seife. Zur Reinigung der Wundumgebung können saubere oder sterile Waschlappen oder Mullkompressen verwendet werden.(2) Bei der Wundbettreinigung werden Flüssigkeiten verwendet, um lose anhaftende Verunreinigungen (wie Schmutz, kleine Steinchen oder Glassplitter, Fasern) und avitales Gewebe von der Wundoberfläche zu entfernen.
Laut einem Cochrane Review aus dem Jahr 2022,(7) sind zwar verschiedene Spüllösungen erhältlich, doch wird normale Kochsalzlösung bevorzugt, da sie den normalen Heilungsprozess einer Wunde nicht beeinträchtigt. In kommunalen Einrichtungen und in Gebieten mit geringen Ressourcen wird jedoch häufig Leitungswasser zur Wundspülung verwendet, da es „leicht zugänglich, effizient und kostengünstig“ ist.(7) Es ist wichtig zu beachten, dass Leitungswasser, wenn seine Qualität nicht verlässlich ist, zunächst mindestens 20 Minuten lang abgekocht und dann abkühlen gelassen werden muss, bevor es zur Reinigung der Wundumgebung oder des Wundbetts verwendet werden kann.(2)(7)
Im Folgenden finden Sie eine Liste von Reinigungs- bzw. Spüllösungen für die Wundumgebung und das Wundbett. Die aufgeführten Mittel gelten als nicht antimikrobielle, inerte und nicht zytotoxische Reinigungslösungen.(8)
Die Verwendung einer antiseptischen Spüllösung kann angezeigt sein, um die Biobelastung einer Wunde oder die Bildung eines Biofilms in den Griff zu bekommen. Antiseptika sind für gesundes Gewebe zytotoxisch, wenn sie in bestimmten Konzentrationen verwendet werden. Es ist ein bewährtes Verfahren, jeweils nur ein Antiseptikum zu verwenden, um unerwünschte chemische Reaktionen in der Wunde zu vermeiden. Wenn ein antiseptisches Reinigungsmittel zur Entfernung des Wundbiofilms verwendet wird, ist es wichtig, anschließend den Wundgrund mit einer nicht zytotoxischen Spüllösung wie Kochsalzlösung oder Wasser zu spülen.(2) Dadurch werden alle Rückstände des antiseptischen Reinigungsmittels sowie Schmutzpartikel, die sich noch in der Wunde befinden, entfernt.
Weitere Informationen über Biofilme in Wunden finden Sie in diesem Artikel.
| Indikationen | Kontraindikationen | |
|---|---|---|
| Povidon-Iod (Betadine)(9) |
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| Chlorhexidin(9) |
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| Natriumhypochlorit (Dakin-Lösung)(9)(10) |
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Die Forschung zeigt, dass die Dakin-Lösung in ganzer, halber und viertel Stärke zytotoxisch für das Gewebe ist, obwohl sie extrem antimikrobiell wirkt |
| Octenidindihydrochlorid (Octenidin)(11)(12) |
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| Polyhexanid oder Polyhexamethylenbiguanid (PHMB) | Breites Wirkspektrum gegen gramnegative und grampositive Mikroben sowie Pilze, Viren, MRSA und Biofilme | Wird eher als Zusatz zu Auflagen, Mullbinden und Schaumstoffverbänden und weniger als Reinigungsmittel verwendet |
| Benzalkoniumchlorid (BZK)(13) |
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Kann die Haut, Augen, Schleimhäute und oberen Atemwege reizen |
| Hypochlorige Säure(14) |
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„Die Wundbettvorbereitung ist ein wesentlicher Prozess, der die Wundheilung optimiert und die Heilungszeit verkürzt. Dazu gehören die Änderung des Lebensstils, das Feuchtigkeitsmanagement, das Ödemmanagement, die Perfusionsoptimierung, die Ernährungsunterstützung und die Entfernung von nekrotischem Gewebe. All diese Faktoren wirken sich auf die Prognose der Wunde aus, aber die Entfernung von nekrotischem Gewebe ist für die Heilung unerlässlich.“ – Dana Palmer, PT
Beim Débridement wird avitales Gewebe aus dem Wundbett entfernt, um die Wundheilung zu fördern.(15) Avitales Gewebe verzögert die Wundheilung auf folgende Weise:(2)
Ein Débridement ist selten ein einmaliges Ereignis. In den meisten Fällen ist ein serielles Débridement erforderlich, um die Wunde in einem Zustand der Heilungsbereitschaft zu halten. Die Entscheidung, wie oft und in welcher Form ein Débridement durchgeführt werden soll, erfordert klinisches Reasoning und eine ganzheitliche Beurteilung des Patienten.
Bevor Sie sich für ein primäres Débridement als Behandlung entscheiden, müssen Sie die Gesamtsituation des Patienten berücksichtigen, einschließlich etwaiger Komorbiditäten oder medizinischer Komplikationen und seiner allgemeinen Prognose. Überlegen Sie, ob es Probleme mit der Gewebedurchblutung oder vaskuläre Beeinträchtigungen gibt. Eine schlechte Durchblutung führt zu einer beeinträchtigten oder fehlenden Perfusion des Behandlungsbereichs, was sich auf die Wundheilung auswirkt. Patienten mit diesen Problemen sollten von einem Gefäßspezialisten auf Möglichkeiten zur Revaskularisierung untersucht werden. Ihr Behandlungsplan kann dann weniger aggressive Formen des Débridements umfassen, wie z. B. autolytisches, enzymatisches oder ein konservatives mechanisches Débridement. Sie müssen auch das Ausmaß des nekrotischen Gewebes im Wundbett berücksichtigen. Bei Wunden, die umfangreiches avitales Gewebe enthalten, sollte ein Arzt oder Chirurg ein chirurgisches Débridement in Betracht ziehen.(2)
Im Allgemeinen gibt es zwei Kategorien von Debridement: selektiv und nicht selektiv:(15)
Die fünf wichtigsten Arten des Débridements können mit der Eselsbrücke BEAMS abgerufen werden (Biological/biochirurgisch, Enzymatic/enzymatisch, Autolytic/autolytisch, Mechanical/mechanisch, Sharp/lokal scharf).(16)
| Kategorie | Beschreibung | Indikationen | Kontraindikationen | Klinische Anwendungen |
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|---|---|---|---|---|---|
| Biochirurgisches Débridement (Larventherapie, Madentherapie) | Selektiv |
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Teuer | ||
| Enzymatisches Débridement | Selektiv |
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Kann in Verbindung mit chirurgischem und scharfem Débridement verwendet werden (siehe unten) | Auflagen, die Jod oder Silber enthalten, und einige wundreinigende Mittel sollten nicht in Verbindung mit enzymatischen Débridements verwendet werden, da sie die Wirksamkeit verringern oder die Enzyme inaktivieren können | Häufig verwendete enzymatische Wirkstoffe:
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| Autolytisches Débridement | Selektiv |
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Beispiele für Auflagen, die das autolytische Débridement unterstützen:
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| Mechanisches (physikalisches) Débridement | Nicht selektiv |
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Kostengünstiges Débridement | Sollte nich über epithelialisierendes und granulierendes Gewebe angewendet werden | Das mechanische Débridement kann mithilfe verschiedener Methoden durchgeführt werden, darunter:
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| Lokales scharfes Débridement |
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Patienten mit Gerinnungsstörungen oder Patienten, die eine Antikoagulationstherapie bzw. entsprechende Medikamente einnehmen | Bei jedem scharfen Débridement sollte ein blutstillendes Mittel zur Hand sein, um unbeabsichtigte Blutungen zu stoppen. Beispiele für blutstillende Mittel sind:
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Es ist ein bewährtes Verfahren, die Wunde und die Wundumgebung vor dem Débridement zu reinigen und den Bereich nach dem Débridement mit steriler Kochsalzlösung oder sterilem Wasser zu spülen, um alle gelösten Rückstände zu entfernen. Nach der Reinigung bzw. Spülung der Wunde diese mit Gaze trocken tupfen, um Wundränder und -kanten vor übermäßiger Feuchtigkeit zu schützen und die Fähigkeit der Wunde zu verbessern, aufgetragene topische Mittel aufzunehmen.(2)
Antimikrobielle Mittel sind eine Gruppe von Wirkstoffen und Substanzen, die das Risiko von Infektionen und Sepsis verringern.(18) Der Zweck topischer antimikrobieller Mittel besteht darin, die Keimbelastung auf der Oberfläche der Verbrennungswunde zu verringern. Antimikrobielle Mittel können nach ihrem Zielorganismus kategorisiert werden.(18)
Antibiotika sind natürlich aus anderen Mikroorganismen gewonnene oder synthetisch hergestellte Wirkstoffe, die in den Körper aufgenommen werden, um Bakterien abzutöten oder ihre Vermehrung zu verhindern. Diese Substanzen können parenteral (intramuskulär, intravenös), oral oder topisch auf die Haut verabreicht werden.(18)
Antiseptika sind chemische Wirkstoffe, die das Wachstum von Mikroorganismen auf äußeren Körperoberflächen, einschließlich Wunden, verlangsamen oder stoppen und helfen, Infektionen zu verhindern.(19) Diese Substanzen sind für lebendes Gewebe und Haut nicht schädlich.(20) Wenn sie auf die Haut aufgetragen werden, werden Antiseptika nicht in nennenswerter Menge vom Körper aufgenommen.(18)
Desinfektionsmittel zerstören Mikroorganismen auf nicht lebenden Gegenständen oder Oberflächen.(18)
Antimykotika verlangsamen oder stoppen das Wachstum von Pilzen, einschließlich Hefen. Diese Substanzen können intravenös, oral oder topisch verabreicht werden.(18)
Aufgrund der potenziell zytotoxischen Natur topischer antimikrobieller Mittel muss ihr Einsatz das Risiko für gesundes Gewebe im Wundbett rechtfertigen. Die Forschung unterstützt nicht den routinemäßigen Einsatz topischer antimikrobieller Mittel bei allen Wunden. Die Literatur unterstützt jedoch den Einsatz bei chronischen Wunden mit persistierendem Biofilm:(2)
Aus klinischer Sicht: Biofilm und Wundinfektion (edit | edit source)
Ein Biofilm ist eine strukturierte Gemeinschaft von Mikroorganismen, typischerweise Bakterien, die an Oberflächen haften und von einer schützenden extrazellulären Matrix umgeben sind. Diese Matrix schirmt den Biofilm vor dem Immunsystem ab, was ihn im Vergleich zu planktonischen (losen) Mikroorganismen deutlich resistenter gegen Antibiotika macht. Biofilme können sich auf einer Vielzahl von Oberflächen im Körper bilden, z. B. auf chirurgischen Implantaten, auf Geweben und in Wunden. Biofilme können über längere Zeiträume bestehen bleiben und stehen oft im Zusammenhang mit chronischen Infektionen.(21)
Eine Wundinfektion bezieht sich auf das Vorhandensein von schädlichen Mikroorganismen in einer Wunde, was zu Entzündungen, Gewebeschäden, verzögerter Wundheilung und Stagnation führt. Wundinfektionen können akut oder chronisch sein. Bei chronischen Wunden besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit der Bildung von Biofilmen.
Während sich eine Wundinfektion speziell auf das Vorhandensein einer Infektion im Gewebe bezieht, ist ein Biofilm ein physikalisches und biologisches Phänomen, das Wundinfektionen verkomplizieren kann. Die Bildung von Biofilmen in Wunden ist besonders problematisch bei chronischen Infektionen, bei denen der schützende Biofilm die vollständige Beseitigung der Infektion erschwert, was zu häufigeren oder anhaltenden Symptomen führt. Daher sind Biofilme ein wichtiger Faktor, der bei der Behandlung chronischer Wundinfektionen berücksichtigt werden muss, da sie eine wirksame Behandlung und Heilung erheblich behindern.(22)
Um einen Biofilm zu bekämpfen und die Wundheilung zu fördern, sind ein serielles Débridement und die Anwendung topischer antimikrobieller Mittel indiziert. Untersuchungen zeigen, dass nach dem Débridement der Wunde ein Zeitfenster von 24 bis 72 Stunden besteht, in dem die verbleibenden Bakterien besonders empfindlich auf antimikrobielle Mittel reagieren. Die Anwendung topischer Antiseptika oder eines antiseptischen Reinigungsmittels hilft dabei, die für das Nachwachsen des Biofilms in einer Wunde erforderliche Zell-Zell-Interaktion zu unterbrechen.(2)
Das folgende Video bietet eine kurze Zusammenfassung des Wundreinigungsverfahrens und der Erstellung eines ganzheitlichen Plans zur Wundversorgung. Es beschreibt auch den Unterschied und die Beziehung zwischen Wundinfektion und Biofilm.Dieses Video enthält Bilder von Wunden und Videos vom Débridement..