Manuelle Therapie

Beschreibung(edit | edit source)

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Die manuelle Therapie blickt auf eine lange Geschichte innerhalb der Physiotherapie zurück, und Physiotherapeuten haben wesentlich zur heutigen Vielfalt der manuellen Therapieansätze und -techniken beigetragen. In der Vergangenheit wurden oft rein mechanische Erklärungen verwendet, um die Mechanismen zu begründen, durch die manuelle Therapiemaßnahmen wirken würden. Die aktuelle Forschung zeigt jedoch, dass auch komplexe neurophysiologische Mechanismen eine Rolle spielen, und die positiven psychologischen Wirkungen einer praktischen Untersuchung und Intervention mittels Berührung („Hands-on“) sind erwiesen.(1)

Die International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) definiert die orthopädische manuelle Physiotherapie als: „einen spezialisierten Bereich der Physiotherapie für die Behandlung von neuromuskuloskelettalen Erkrankungen auf der Grundlage eines klinischen Reasonings und unter Verwendung hochspezifischer Behandlungsansätze, einschließlich manueller Techniken und therapeutischer Übungen. Die orthopädische manuelle Therapie umfasst auch die verfügbare wissenschaftliche und klinische Evidenz sowie den biopsychosozialen Rahmen jedes einzelnen Patienten und wird von diesen Faktoren bestimmt.“(2)

Nach Angaben der American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists (AAOMPT) Description of Advanced Specialty Practice (DASP) (2018) wird die orthopädische manuelle Physiotherapie (OMPT) definiert als: „ein fortgeschrittenes Spezialgebiet der Physiotherapie, das auf manuellen Untersuchungs- und Behandlungstechniken basiert, die mit Übungen, Patientenedukation und anderen physikalischen Therapiemodalitäten kombiniert werden, um sich mit Schmerzen, Funktionseinschränkungen und dem Wohlbefinden zu befassen.

Eine frühzeitige, konsequente und gekonnte manuelle Physiotherapie in Kombination mit Bewegungsübungen und Patientenedukation steht im Mittelpunkt der praktischen Tätigkeit des OMPT-Therapeuten. Fortgeschrittene Untersuchungs-, Kommunikations- und Entscheidungskompetenzen, die auf den Grundlagen der beruflichen und wissenschaftlichen Ausbildung aufbauen, erleichtern die Bereitstellung einer effektiven und effizienten Versorgung. OMPT-Praktiker übernehmen das Patientenmanagement, beraten andere Gesundheitsdienstleister bei einfachen und komplexen neuromuskuloskelettalen (NMS) Erkrankungen und bieten Empfehlungen und Interventionen im Bereich Gesundheit und Wohlbefinden an.“(3)(4)

Drei Paradigmen für die therapeutische Wirkung der manuellen Therapie ( edit | edit source )

  1. Physiologisch: Es kann eine positive Plazebo-Reaktion hervorgerufen werden.
  2. Biomechanisch und physikalisch: Die manuelle Therapie erleichtert die Gewebereparatur und -remodellierung.
  3. Psychologisch: Die manuelle Therapie kann Schmerzen lindern, was die psychische Verfassung des Einzelnen verbessert. Diese Schmerzlinderung wird durch die Stimulation des Gate-Control-Mechanismus, die muskuläre Inhibition (Hemmung), die Verringerung der nozizeptiven Aktivität und die Verringerung des intraartikulären oder periartikulären Drucks erreicht.(5)(6)

Konzepte der manuellen Therapie ( edit | edit source )

1. Cyriax ( edit | edit source )

Ansatz: ein Untersuchungs- und Interventionssystem, das darauf abzielt, nichtoperative Störungen der Weichteile durch das Konzept der Prüfung der Selective Tissue Tension (STT, etwa: „Selektive Gewebespannung“) und der Differenzialdiagnose anzugehen.(7)

Bereich: Wirbelsäule und periphere Gelenke.

Behandlungsmethoden: Tiefe Querfriktion und Traktion oder Manipulationstechniken.

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2. Manuelle Therapie nach Lewit ( edit | edit source )

Ansatz: Funktionsstörungen werden als Teil einer Kette von miteinander verbundenen Pathologien betrachtet.

Bereich: Wirbelsäule und periphere Gelenke.

Behandlungsmethoden: Mobilisationen, Manipulationen und aktive Übungen.

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3. Manuelle Therapie nach Kaltenborn-Evjenth ( edit | edit source )

Ansatz: Das Konzept verwendet translatorische (lineare) Gelenkspielbewegungen in Verbindung mit der Behandlungsebene sowohl bei der Untersuchung als auch bei der Behandlung. Translatorische Traktion, Kompression und gleitende Gelenkspielbewegungen werden auf der Grundlage der Konvex-Konkav-Regel angewandt, um die Gelenkfunktion zu beurteilen, und translatorische Gleit- und Traktionsmobilisationen werden eingesetzt, um das Gelenkspiel wieder in den Normalzustand zurückzuversetzen.(8)

Bereich: Wirbelsäule und periphere Gelenke.

Behandlungsmethoden: Quermassage, Funktionsmassage, post-isometrische Relaxation, Gelenkmobilisation, Gelenkmanipulation und neurale Mobilisation.

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4. Manuelle Therapie nach Maitland ( edit | edit source )

Ansatz: Priorisiert „klinische Evidenz statt einer vorgegebenen Diagnose“.(9) Der Kliniker muss ein hohes Maß an Fertigkeit in der Problemlösung und im klinischen Reasoning erwerben, um die klinische Hypothese während Befund und Wiederbefund ständig weiterzuentwickeln. Die Methoden für die Techniken sind nicht verbindlich und können geändert, umgekehrt, verbessert und sogar neu erfunden werden. Gängige passive Mobilisationen nutzen oszillierende Bewegungen und betonen die Bewegungswahrnehmung.(7)(10)

Bereich: Gelenke, Muskeln und Nervengewebe, sowohl in der Wirbelsäule als auch in den peripheren Gelenken.

Behandlungsmethoden: Rhythmische, passive, schmerzfreie Bewegungen in das Gewebe hinein (Mobilisationen) und schnelle Bewegungen mit Impuls (Manipulationen).

Entscheidungen, die getroffen werden müssen:

  1. Die Richtung der Mobilisation muss vom Therapeuten klinisch begründet werden und der gestellten Diagnose angemessen sein. Nicht alle Richtungen sind bei jeder Funktionsstörung wirksam.
  2. Der gewünschte Effekt – welchen Effekt der Mobilisierung möchte der Therapeut erzielen? Schmerzen lindern oder Steifigkeit dehnen?
  3. Die Ausgangsstellung des Patienten und des Therapeuten, um die Behandlung effektiv und komfortabel zu gestalten. Dazu gehört auch, dass man sich überlegt, wie der Daumen oder das Os pisiforme des Therapeuten platziert werden, damit die dadurch angewendeten Kräfte eine lokale Wirkung erzielen.
  4. Die Methode der Anwendung – Die Position, der Bewegungsbereich, die Amplitude, der Rhythmus und die Dauer der Technik.
  5. Die erwartete Reaktion – Sollte der Patient schmerzfrei sein, ein größeres Bewegungsausmaß erreichen oder weniger Schmerzen haben?
  6. Wie kann die Technik gesteigert werden – Dauer, Häufigkeit oder Rhythmus?

Jedes Gelenk hat einen anderen Bewegungsbogen in einer anderen Richtung als andere Gelenke, und deshalb muss man bei der Wahl der Richtung, in der man mobilisiert bzw. manipuliert, vorsichtig sein; hier kommt die Konkav-Konvex-Regel zum Tragen:

  1. Anteroposterior (AP)
  2. Posteroanterior (PA)
  3. Longitudinal Kaudal
  4. Longitudinal Kranial
  5. Gelenktraktion
  6. Mediales Gleiten
  7. Laterales Gleiten

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5. Mechanische Diagnose und Therapie – MDT (McKenzie-Methode)( edit | edit source )

Ansatz: Einsatz von wiederholten Bewegungen oder gehaltenen Positionen zur Verringerung und Beseitigung der Symptome und zur Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit.

Hauptbereiche: Wirbelsäule und periphere Gelenke.

Behandlungsmethoden: Anhand spezifischer Bewegungen wird eine Klassifikation vorgenommen, die die Behandlung leitet.

4 Hauptschritte:

  1. Untersuchung: Der Kliniker erhebt die Anamnese der Symptome sowie die Aktivitäten, die die Symptome verschlimmern oder verbessern. Als nächstes wird eine Beurteilung der Bewegung durchgeführt, um festzustellen, ob der Patient Einschränkungen aufweist und wie sich die Symptome auf die Bewegung auswirken. Anschließend lässt der Kliniker den Patienten bestimmte wiederholte Bewegungen und gehaltene Positionen ausführen, um die Auswirkungen auf die Symptome zu ermitteln.
  2. Klassifizierung: Auf der Grundlage der Untersuchung der symptomatischen Antwort während der wiederholten Bewegungen und gehaltenen Positionen wird eine Klassifizierung vorgenommen. Die meisten Symptome der Patienten werden in folgende Kategorien eingeteilt: Derangementsyndrom, Dysfunktionssyndrom, Haltungssyndrom oder „Anderes“. Die Auswahl der Übungen in der Mechanischen Diagnose und Therapie (MDT) richtet sich nach der Richtung, in der die Symptome abnehmen, sich zentralisieren oder beseitigt werden.
  3. Management/Behandlung: Die Behandlung besteht in der Ausführung spezifischer Bewegungen, die die Symptome weiter verringern, beseitigen oder zentralisieren. Ziel ist es, diese Verbesserungen über einen gewissen Zeitraum aufrechtzuerhalten, während der Patient zu seinen normalen Aktivitäten zurückkehrt. Während der Behandlung findet kontinuierlich eine Edukation des Patienten über seine Symptome und deren Management statt.
  4. Prävention: Die Prävention besteht darin, dem Patienten das Wissen zu vermitteln, sein Problem selber zu behandeln und ihn zu ermutigen, durch regelmäßige Übungen und Eigeninitiative das Risiko von Rückfällen zu minimieren.

Die Übungen, die durchgeführt werden, gehen in der Regel in eine Richtung, die sich an den Symptomen orientiert. Bei der Übung kann es sich um eine wiederholte Bewegung oder eine gehaltene Position handeln. Es kann erforderlich sein, den mittleren oder auch den Endbereich der Bewegung zu erreichen, je nachdem, was mit den Symptomen geschieht. Eine einzige Richtung von wiederholten Bewegungen oder gehaltenen Positionen kann zu einer sequentiellen und dauerhaften Beseitigung aller distalen übertragenen Symptome und einer anschließenden Beseitigung der verbleibenden Wirbelsäulenschmerzen führen.

Die vier Kategorien der mechanischen Diagnose und Therapie (MDT) sind:

  1. Derangementsyndrom
  2. Dysfunktionssyndrom
  3. Haltungssyndrom
  4. Anderes oder nicht mechanisches Syndrom

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6. Manuelle Therapie nach Mulligan ( edit | edit source )

Ansatz: Das Mulligan-Konzept basiert auf aktiven Bewegungen des Patienten in Kombination mit einer passiven Korrektur der Gelenkstellung durch den Physiotherapeuten.

Bereich: Wirbelsäule und periphere Gelenke.

Behandlungsmethoden:

  • Schmerzfreie, funktionelle Belastung der Gelenkflächen durch die Schwerkraft
  • Kombination von passiver Bewegung in der Ebene der Gelenkflächen mit aktiver Bewegung des Patienten
  • Anwendung von Überdruck am Ende des schmerzfreien Bewegungsbereichs
  • Anwendung einer angemessenen Anzahl von Wiederholungen

Arten von Bewegungen:

  • Natural Apophyseal Glides – NAGS
  • Sustained Natural Apophyseal Glides – SNAGS
  • Mobilisation with Movement (Mobilisation mit Bewegung) – MWMS
  • Das Konzept der Mobilisation mit Bewegung (MWM) der Extremitäten und SNAGS (Sustained Natural Apophyseal Glides) der Wirbelsäule wurde erstmals von Brian R. Mulligan geprägt

Mobilisation mit Bewegung bedeutet die gleichzeitige Anwendung einer gehaltenen akzessorischen Bewegung durch einen Therapeuten und einer aktiven physiologischen Bewegung bis zum Endbereich durch den Patienten. Anschließend wird ein passiver Überdruck am Ende des Bereichs oder eine Dehnung ohne Schmerzen als Barriere durchgeführt.

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Zu den Techniken gehören ( edit | edit source )

  • Gelenkmanipulation: Ein passiver Impuls mit hoher Geschwindigkeit und kleiner Amplitude („high velocity, low amplitude“ – HVLA), der auf einen Gelenkkomplex innerhalb seiner anatomischen Grenzen* ausgeübt wird, mit dem Ziel, die optimale Bewegung und Funktion wiederherzustellen und/oder Schmerzen zu lindern.(12)(13)
  • Gelenkmobilisation: Eine manuelle Therapietechnik, die ein Kontinuum fachgerecht ausgeführter, passiver Bewegungen am Gelenkkomplex umfasst, die mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten und Amplituden ausgeführt werden und auch therapeutische Bewegungen mit hoher Geschwindigkeit und kleiner Amplitude (Manipulation) umfassen können, mit dem Ziel, eine optimale Bewegung und Funktion wiederherzustellen und/oder Schmerzen zu reduzieren.(12)

In der Literatur werden die Begriffe„Thrust-Manipulation“ und„Non-Thrust-Manipulation“ verwendet („thrust“ = engl. Impuls)

  • Der Begriff „Thrust-Manipulation“ wird verwendet, um Interventionen zu beschreiben, die von der IFOMPT als „Manipulation“ bezeichnet werden.
  • „Non-Thrust Manipulation“ kann gleichbedeutend mit dem Begriff „Mobilisation“ verstanden werden , wie er von der IFOMPT vorgeschlagen wird.

    Überdruck am Ende der Bewegung sollte ausschließlich und nur dann angewendet werden, wenn die Bewegung schmerzfrei ist.

Anwendungsparameter der manuellen Therapie ( edit | edit source )

  1. Geschwindigkeit
  2. Lokalisation im Bewegungsausmaß (Bewegungsbereich)
  3. Kraftrichtung – anatomisch und/oder biomechanisch
  4. Relative Bewegung (anatomisch oder positionell)
  5. Position des Patienten (sowohl der Extremitäten als auch insgesamt des Körpers)

Die ersten beiden Punkte (Geschwindigkeit und Lokalisation im Bewegungsausmaß) werden in den Empfehlungsrichtlinien für die Manuelle Therapie häufig unterstrichen, so auch in den beiden unten genannten Leitfäden (Maitland und Kaltenborn).

Leitfaden für die Graduierung von Mobilisationen/Manipulationen ( edit | edit source )

Central Posteroanterior (PA) Mobilisation Technique.jpg

Mobilisationsgrade nach Maitland:

  • Grad I – Rhythmisch oszillierende Mobilisation mit kleiner Amplitude am Anfang des Bewegungsausmaßes
  • Grad II – Rhythmisch oszillierende Mobilisation mit großer Amplitude im widerstandsfreiem Bewegungsausmaß
  • Grad III – Rhythmisch oszillierende Mobilisation mit großer Amplitude in den Widerstand gegen das Ende des Bewegungsausmaßes
  • Grad IV – Rhythmisch oszillierende Mobilisation mit kleiner Amplitude in den Widerstand gegen das Ende des Bewegungsausmaßes
  • Grad V (Thrust-Manipulation) – Impuls mit hoher Geschwindigkeit und kleiner Amplitude am Ende des verfügbaren Bewegungsausmaßes

Die Mobilisationsgrade wurden aufgrund ihrer klinischen Indikationen in zwei Bereiche unterteilt:

  • Niedrigere Stufen (I + II) werden verwendet, um Schmerzen und Irritierbarkeit zu verringern (Verwendung der Visuellen Analogskala (VAS) und der Einstufung nach SIN: Schweregrad, Irritierbarkeit, Natur (Severity, Irritability, Nature)).
  • Höhere Grade (III + IV) werden zur Dehnung der Gelenkkapsel und der passiven Gewebe, die das Gelenk stützen und stabilisieren, verwendet, um das Bewegungsausmaß zu vergrößern.

Die Anwendung der Mobilisation gestaltet sich als eine rhythmische Oszillation:

  • 2Hz – 120 Bewegungen pro Minute
  • 30 Sekunden bis 1 Minute lang

Kaltenborn-Skala zur Einstufung der Traktion:

  • Grad I – hebt Kompressionskräfte auf und neutralisiert somit den intraartikulären Druck, jedoch ohne Trennung der Gelenkoberflächen
  • Grad II – trennt die Gelenkflächen, nimmt den „Slack“ (Ruhespannung) der Gelenkkapsel auf und strafft die periartikulären Weichteile
  • Grad III – dehnt die periartikulären Weichteile

Mobilisationsgrade nach Cyriax:

  • Grad A – Mobilisation im schmerzfreien Bewegungsausmaß
  • Grad B – gehaltene Dehnung am Ende des Bewegungsausmaßes
  • Grad C – Manipulation mit hoher Geschwindigkeit und kleiner Amplitude am Ende des Bewegungsausmaßes

Zusätzliche Videos ( edit | edit source )

Dieses 28-minütige Video gibt einen guten Überblick über die Hands-on/Hands-off-Debatte und Vorschläge, wann man die manuelle Therapie einsetzen sollte.

(14)

Fazit(edit | edit source)

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Die manuelle Physiotherapie ist ein strukturierter Ansatz für die Durchführung einer Hands-on-Physiotherapie innerhalb des biopsychosozialen Modells.

Ressourcen (Mobilisations- und Manipulationstechniken) ( edit | edit source )

Referenzen(edit | edit source)

  1. Huijbregts PA. Manual therapy. InPain Procedures in Clinical Practice 2011 Jan 1 (pp. 573-596). Hanley & Belfus. Available from: https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/manual-therapy (last accessed 21.9.2019)
  2. IFOMPT. OMPT Definition. Available from: https://www.ifompt.org/About+IFOMPT/OMPT+Definition.html (accessed 13 January 2023).
  3. Locher H, Beyer L. Manual medicine, manual therapy. Manuelle Medizin. 2021 Nov;59(4):254-66.
  4. Schulze NB, de Melo Salemi M, de Alencar GG, Moreira MC, de Siqueira GR. Efficacy of manual therapy on pain, impact of disease, and quality of life in the treatment of fibromyalgia: a systematic review. Pain Physician. 2020;23(5):461.
  5. MAJ Guy R Majkowski PT, DSc, OCS, FAAOMPT, Norman W GillIII PT, DSC, Cert MPT, OCS, FAAOMPT, Physical Therapy Modalities The Sports Medicine Resource Manual, 2008 Available from: https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/physiotherapy (last accessed 21.9.2019)
  6. Javadov A, Ketenci A, Aksoy C. The efficiency of manual therapy and sacroiliac and lumbar exercises in patients with sacroiliac joint dysfunction syndrome. Pain Physician. 2021;24(3):223.
  7. 7.0 7.1 Wise CH. Orthopaedic manual physical therapy: from art to evidence. 1st. ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 2015.
  8. Physiopedia. Kaltenborn of Hand (last accessed 29 April. 2023).
  9. IMTA. Programme details. Available from: https://www.imta.ch/course-system/ (last accessed 29 April 2023).
  10. Physiopedia Maitland Mobilisations (last accessed 29 April 2023).
  11. George, J.W., Tunstall, A.C., Tepe, R.E. and Skaggs, C.D., 2006. The effects of active release technique on hamstring flexibility: a pilot study. Journal of manipulative and physiological therapeutics, 29(3), pp.224-227. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0161475406000376
  12. 12.0 12.1 Mintken PE, et al. A Model for Standardizing Manipulation Terminology in Physical Therapy Practice. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38(3):A1-A6.
  13. Carpino G, Tran S, Currie S, Enebo B, Davidson BS, Howarth SJ. Does manual therapy affect functional and biomechanical outcomes of a sit-to-stand task in a population with low back pain? A preliminary analysis. Chiropractic & manual therapies. 2020 Dec;28(1):1-9.
  14. The Canadian Physio Student MANUAL THERAPY IN PHYSIOTHERAPY PRACTICE WITH JESSE AWENUS Available from: https://www.youtube.com/watch?v=g36vqjx5N-Q&app=desktop (last accessed 21.9.2019)


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