Praktische Befunderhebung und Behandlung von zervikogenen Kopfschmerzen

Originale Autorin Jess Bell Top-BeitragendeJess Bell, Kim Jackson und Ewa Jaraczewska

Einleitung(edit | edit source)

Wie hier bereits besprochen, handelt es sich bei zervikogenen Kopfschmerzen (ZKS) um eine sekundäre Kopfschmerzerkrankung, die zwischen 2,5 und 4,1 Prozent der Bevölkerung betrifft.(1) ZKS beginnen im Nacken oder in der Okzipitalregion und können in das Gesicht und den Kopf ausstrahlen. Die spezifischen Quellen von ZKS sind alle Strukturen, die von den Nervenwurzeln C1 bis C3 innerviert werden.(1) Der Schmerz tritt häufiger in der subokzipitalen Region auf,(2) obwohl ZKS auch in die orbitale und frontale Region ausstrahlen können.(3)

Obwohl nur die oberen drei Segmente der Halswirbelsäule als spezifische Schmerzgeneratoren für ZKS anerkannt sind, spielen auch eine Reihe anderer Strukturen eine wichtige Rolle bei ZKS, darunter der obere Trapezius (M. trapezius pars descendens) und der M. sternocleidomastoideus .

Diese Seite befasst sich mit der praktischen Befunderhebung und Behandlung von ZKS, aufbauend auf den Inhalten, die auf den oben verlinkten Seiten besprochen werden.

Evidenz für die Physiotherapie bei der Behandlung von zervikogenen Kopfschmerzen ( edit | edit source )

Da ZKS mit muskuloskelettalen Dysfunktionen zusammenhängen, wird für die Behandlung dieser Kopfschmerzen ein multimodaler Ansatz empfohlen, der auch die Physiotherapie einschließt.(4)

Es gibt verschiedene Studien, die den Einsatz von Physiotherapie bei der Behandlung von ZKS unterstützen.(4)(5)(6)(7)(8) (9)Eine Studie, die die Vorteile der Physiotherapie hervorhebt, wurde 2009 von Jull und Kollegen veröffentlicht. Sie untersuchte die Wirkung einer sechswöchigen Intervention aus Manipulationen, Übungstherapie oder einer Kombination aus beidem und verglich die Ergebnisse mit einer Kontrollgruppe.(6)

Nach dem Interventionszeitraum hatten 81 % der Teilnehmer in der kombinierten Gruppe aus manueller Therapie und Übungen eine 50-prozentige und 42 % eine 100-prozentige Verringerung der Kopfschmerzen.(6) 71 % der Teilnehmer in der Manipulationsgruppe hatten eine 50-prozentige und 33 % eine 100-prozentige Verringerung der Kopfschmerzen. Die Ergebnisse in der Gruppe, die nur Übungen durchführte, waren ähnlich: 76 % berichteten über eine 50-prozentige und 31 % über eine 100-prozentige Reduzierung der Schmerzen. Hingegen hatten nur 29 % aus der Kontrollgruppe eine 50-prozentige Reduzierung, wobei nur 4 % eine 100-prozentige Reduzierung der Schmerzen erreichten.(6) Diese Studie unterstreicht die Verbesserungen, die mit gezielten physiotherapeutischen Interventionen bei ZKS erzielt werden können.

Befunderhebung(edit | edit source)

Bei der Befunderhebung von Patienten mit ZKS ist es wichtig, Strukturen jenseits der oberen drei Halswirbelsegmente zu berücksichtigen. Auch wenn nicht alle Patienten in allen hier besprochenen Bereichen symptomatisch sind, wird die Behandlung verbessert, wenn alle dysfunktionalen Bereiche identifiziert und behandelt werden.(10)

Hier finden Sie Informationen zu einer umfassenden Befunderhebung der Halswirbelsäule, einschließlich der subjektiven Untersuchung. Die wichtigsten Punkte, die für ZKS relevant sind, werden hier besprochen, aber es ist wichtig, Folgendes zu berücksichtigen:(10)

  • Verlauf (Gechichte) der Kopfschmerzen
    • Intensität der Kopfschmerzen
    • Häufigkeit der Kopfschmerzen
    • Dauer der Kopfschmerzen
  • Grad der Irritierbarkeit

Es ist auch wichtig, bei der subjektiven und objektiven Untersuchung auf Red Flags zu achten. Spezifische zervikale Red Flags sind:(10)

  • Dysfunktion der zervikalen / kranialen Arterien (z. B. A. vertebralis / A. carotis)
  • Intrakranielle Störungen
  • Instabilität der Halswirbelsäule

Die Red Flags für Kopfschmerzen werden hier und hier besprochen. Neurodynamische Tests wie die Upper Limb Tension Tests (ULTTs) sind ebenfalls notwendig, um eine Radikulopathie auszuschließen.

Unter der Voraussetzung, dass Red Flags ausgeschlossen sind, sollte eine objektive Untersuchung bei ZKS die folgenden Punkte berücksichtigen:(10)

Obere Halswirbelsäule ( edit | edit source )

  • Bewegungsausmaß (Flexion, Extension, Lateralflexion, Rotation)
  • Atlantookzipitales Nicken (C0-1)
  • Zervikaler Flexions-Rotations-Test (FRT) (zur Beurteilung von C1-2)
    • Dieser Test konnte die höchste Zuverlässigkeit und die größte diagnostische Genauigkeit bei zervikogenen Kopfschmerzen beweisen(12)
    • Eine Beweglichkeit von 40 Grad oder mehr wird als normal angesehen(13)
    • Ein Ergebnis von weniger als 40 Grad steht wahrscheinlich mit einer Störung des Segments C1-2 in Verbindung, kann aber auch auf eine Dysfunktion der Weichteile (insbesondere der subokzipitalen Muskulatur) hinweisen.(10)
  • Die Segmente C2-3 und darunter können mit PPIVMs und PAIVMs beurteilt werden
  • Die erste Rippe sollte ebenfalls untersucht werden

(14)

Oberer Trapezius und Scapula ( edit | edit source )

  • Haltung – eine zusammengesackte Körperhaltung wird oft mit ZKS in Verbindung gebracht.(10) Die Beurteilung des oberen Trapezius in einer belasteten Position (zusammengesunkenes Sitzen/Stehen) zeigt, ob eine Überaktivität vorliegt. Wenn die Spannung im aufrechten Sitzen oder in Rückenlage abnimmt, liegt wahrscheinlich eine Überbeanspruchung des oberen Trapezius vor(15)
  • Funktion der Scapula
    • Die Elevation der Arme ermöglicht die Suche nach größeren Dyskinesien
    • Beurteilen Sie die Bewegung der Scapula während Übungen (z. B. Schulterextension/-abduktion in Bauchlage)
      • Prüfen Sie die Aktivierung und Kontrolle des oberen Trapezius

M. sternocleidomastoideus(edit | edit source)

  • Im Gegensatz zum oberen Trapezius ist der Tonus des M. sternocleidomastoideus (SCM) im Sitzen möglicherweise nicht wesentlich erhöht(16)
  • Auch hier ist die Körperhaltung von Bedeutung, insbesondere eine nach vorne gerichtete Kopfhaltung(4)(16)
  • Der Nick-Test kann verwendet werden, um festzustellen, wie aktiv der SCM im Verhältnis zu den tiefen Nackenflexoren ist.(4) Zunächst kann ein einzelnes Nicken bewertet werden, gefolgt von einer gehaltenen Flexion. Die durchschnittliche Haltezeit der tiefen Nackenflexoren beträgt 38,9 Sekunden bei Männern und 29,4 Sekunden bei Frauen.(17) Während der Patient diesen Test durchführt, kann der Therapeut den SCM und die anterioren Mm. scaleni palpieren, um festzustellen, wie stark deren Aktivierung ist(10)
  • Atemmuster – Patienten mit chronischen Nackenschmerzen und einer Hemmung (Inhibition) der tiefen Nackenflexion weisen häufig eine überaktive akzessorische Atemmuskulatur auf (einschließlich SCM und Mm. scaleni).(4) Weitere Informationen über eine Beurteilung der Atmung sind hier verfügbar, aber es ist wichtig, auf Brust- und Bauchatmung, Mundatmung, das Verhältnis von Einatmung und Ausatmung usw. zu achten.

Behandlung(edit | edit source)

Die Behandlung von zervikogenen Kopfschmerzen variiert je nach Patient. Die Ergebnisse der Befunderhebung bestimmen den Behandlungsansatz. Spezifische Behandlungsmöglichkeiten für ZKS werden auf den folgenden Seiten erörtert:

Im weiteren Verlauf dieser Seite werden die Behandlungsmöglichkeiten anhand einer Fallstudie besprochen. Es werden auch Ideen für Behandlungsprogressionen und langfristige Erhaltungsmaßnahmen vorgeschlagen.

Fallstudie ( edit | edit source )

Eine Patientin stellt sich mit einer langjährigen Geschichte von Kopfschmerzen vor. Diese befinden sich hauptsächlich in der Okzipitalregion, erstrecken sich aber auch auf den Orbitalbereich. Sie verneint eine Aura oder Licht- und Geräuschempfindlichkeit. Ihre Kopfschmerzen scheinen zervikogener Natur zu sein. Mögliche Red Flags wurden ausgeschlossen. Die neurodynamischen Upper Limb Tension Tests sind negativ. Die wichtigsten Befunde der Untersuchung:(10)

  • Eingeschränktes Bewegungsausmaß, insbesondere Lateralflexion und Rotation
  • Eingeschränkte Beweglichkeit von C1-2 (der Flexions-Rotations-Test beträgt 20 Grad rechts und 15 Grad links)
  • Reduziertes atlantookzipitales Nicken, insbesondere auf der rechten Seite
  • Schutzspannung und Hypomobilität auf C2-3
  • Beidseitige Hypomobilität der ersten Rippe
  • Körperhaltung – zusammengesackte Haltung mit nach vorne gerichtetem Kopf
  • Scapuladyskinesie – hyperaktiver oberer Trapezius und hypoaktiver unterer Trapezius bei Schulterabduktion in Bauchlage
  • Hyperaktiver SCM
  • Verminderte Kraft und Ausdauer der tiefen Nackenflexoren (<5 Sekunden halten)
  • Normales Atemmuster

Manuelle Techniken ( edit | edit source )

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse unterstützt die manuelle Therapie als kurzfristige Intervention bei der Behandlung von Erwachsenen mit zervikogenen Kopfschmerzen. (18) Das erste Ziel der Behandlung dieser Patientin ist es, die Spannung in ihrem Nacken zu reduzieren. Die anfängliche Behandlung kann sich auf ein sanftes subokzipitales Release konzentrieren. Denken Sie immer daran, relevante objektive Tests nach der Intervention zu wiederholen, um die Wirksamkeit festzustellen. In diesem Fall führte das subokzipitale Release zu einer Verbesserung der Werte für die zervikale Flexions-Rotation (rechts und links auf 25 Grad erhöht).(10)

Darauf aufbauend können Gelenkmobilisationen (z.B. PA-Gleiten) eingesetzt werden, um hypomobile Bereiche zu verbessern.(10)

Der Tonus des SCM könnte dann mit Weichteiltechniken angegangen werden, vor allem auf der stärker eingeschränkten Seite. Aufgrund der Beziehung zwischen dem SCM und den tiefen Nackenflexoren ist es sinnvoll, die Ausdauer der tiefen Nackenflexoren nach der Behandlung des SCM erneut zu überprüfen.(10)

Progressionen(edit | edit source)

Mögliche Progressionen (Steigerungen) für manuelle Techniken könnten thorakale Manipulationen umfassen. Jede Progression muss sich nach dem Grad der Irritierbarkeit des Patienten richten.(10) Allerdings können thorakale Manipulationen Patienten mit Nackenschmerzen oder Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Nackenschmerzen helfen.(19) Sie können auch für Patienten mit einer Dyskinesie des oberen Trapezius und der Scapula besonders nützlich sein.(20)

Übungstherapie ( edit | edit source )

Zu den spezifischen Übungen, die für diese Patientin nützlich sein können, gehören:(10)

  • „Open book stretch“ (um die Beweglichkeit des Brustkorbs zu verbessern)
  • Horizontale Abduktion in Seitenlage (um die Überaktivität des oberen Trapezius zu verringern)
  • Nicken mit dem Kinn (um die Kraft der tiefen Nackenflexoren zu verbessern)
  • Zwerchfellatmung (zur Entspannung und um die Überbeanspruchung der akzessorischen Atemmuskeln wie SCM und Mm. scaleni zu reduzieren)
  • Atlantoaxiale Self-SNAGs

(21)

Taping(edit | edit source)

Taping kann zur Erhaltung von Verbesserungen der Körperhaltung von Vorteil sein.(10)

Zeitlicher Ablauf von Progressionen ( edit | edit source )

Die Geschwindigkeit der Progression eines Patienten hängt von seiner individuellen Situation ab. Einige Patienten können die ersten Phasen der Behandlung schnell durchlaufen, insbesondere wenn sie eine geringe Irritierbarkeit und eine hohe Funktionsfähigkeit aufweisen. Bei dieser Art von Patienten können Sie mehr Zeit auf die spätere funktionelle Rehabilitation verwenden. Patienten mit komplexen, chronischen Kopfschmerzen, die sehr irritierbar sind, müssen möglicherweise länger in der frühen Phase der Behandlung bleiben.(10)

Beispiele für Übungsprogressionen ( edit | edit source )

  • Kräftigung der tiefen Nackenflexoren – die Progression beinhaltet die Erhöhung des Überdrucks und die Verlängerung der Haltezeit. Diese kann alle paar Tage um eine Sekunde erhöht werden.

(22)

  • Schulterübungen – Progressionen beinhalten die Durchführung von Übungen in anspruchsvolleren Positionen wie Bauchlage oder Vierfüßlerstand:
    • Schulterextension in Bauchlage (I)
    • Horizontale Abduktion in Bauchlage (T)
    • Armheben in Bauchlage bei etwa 135 Grad (Y)

(23)

    • Vierfüßlerstand – fügen Sie eine kontralaterale Rotation der Halswirbelsäule hinzu (um den oberen Trapezius zu hemmen)
    • Fügen Sie Theraband-Übungen hinzu
  • Die Zwerchfellatmung kann im Stehen oder im Kniestand geübt werden.
  • Dehnung am Türrahmen – diese Übung kann sowohl mit den Armen in Elevation als auch mit den Armen in tiefer Position durchgeführt werden
  • Dehnung in Rotation der Brustwirbelsäule
  • Dehnung des M. latissimus dorsi
  • Liegestütze – Liegestützen an der Wand können ein guter Anfang sein. Es ist wichtig, eine nach vorne gerichtete Kopfhaltung zu vermeiden und die Kontrolle der lumbalen Lordose beizubehalten
  • „Plank to V“ – dies ist eine nützliche Übung für die geschlossene Kette des M. serratus anterior(10)

(24)

Weitere Überlegungen ( edit | edit source )

Viele Patienten mit ZKS haben auch Schmerzen in anderen Bereichen des Rückens (Lenden- oder Brustwirbelsäule). Diese Probleme können bereits lange bestehen oder chronisch sein. Während der Schwerpunkt der ZKS-Behandlung auf der Hals- und der Brustwirbelsäule liegt, kann es auch von Vorteil sein, einige Übungen einzubauen, die die Beweglichkeit der Hüfte oder der Lendenwirbelsäule des Patienten verbessern (z.B. eine Dehnung der Hüftbeuger mit angehobenen Armen). Dies könnte zu länger anhaltenden Verbesserungen führen.(10)

Übungen nach der Beendigung der Physiotherapie ( edit | edit source )

Es kann für Patienten von Vorteil sein, bestimmte Übungen nach der Beendigung der physiotherapeutischen Betreuung als Teil eines langfristigen Selbstmanagementplans fortzusetzen. Folgende Übungen können hilfreich sein:

  • Atlantookzipitale Self-SNAGs (C1-2) – die regelmäßige Durchführung dieser Übung führt zu einer 54-prozentigen Verringerung der Werte im Headache Index nach 12 Monaten(5)
  • Regelmäßige Kräftigung der tiefen Nackenflexoren – bei Patienten, die eine Hemmung der tiefen Nackenflexoren haben, ist die Wahrscheinlichkeit wiederkehrender ZKS größer(10)
  • Theraband oder Übungen für die Scapula in Bauchlage (I, T, Ys siehe oben)
  • Übungen zur Thoraxrotation (z.B. im Vierfüßlerstand)
  • Dehnung am Türrahmen
  • Dehnung des M. latissimus dorsi

Wenn diese Übungen 2-3 Mal pro Woche durchgeführt werden, kann dies dazu beitragen, die Häufigkeit der ZKS zu reduzieren.(10)

Zusammenfassung(edit | edit source)

  • ZKS haben viele Ursachen und jede Dysfunktion sollte behandelt werden, um die Häufigkeit der Kopfschmerzen zu reduzieren
  • Das Management von ZKS sollte multimodal sein und Übungen und manuelle Techniken sowie Atemübungen und andere Ergänzungen wie Taping umfassen
  • Die Behandlung hängt von der individuellen Situation des Patienten ab
  • Die Patienten sollten ein langfristiges Programm zum Selbstmanagement erhalten, um die Ergebnisse aufrechtzuerhalten

Referenzen(edit | edit source)

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