Schmerzregionen im Zusammenhang mit Gangabweichungen – Unterschenkel und Fuß

Originale Autorin Stacy Schiurring basierend auf dem Kurs von Damien Howell

Top-BeitragendeStacy Schiurring, Kim Jackson, Lucinda hampton und Jess Bell

Einleitung(edit | edit source)

„Das kinesiopathologische Modell wurde speziell entwickelt, um die mechanisch bedingten Prozesse zu beschreiben, von denen angenommen wird, dass sie zur Entstehung und zum Verlauf von Kreuzschmerzen (Low Back Pain – LBP) beitragen. Die Grundannahme ist, dass Kreuzschmerzen aus der Wiederholung richtungsspezifischer (Flexion, Extension, Rotation, Lateralflexion oder einer Kombination dieser) und stereotyper Bewegungs- und Ausrichtungsmuster in der Lendenwirbelsäule resultieren. Das Modell geht davon aus, dass diese Muster als Ergebnis von Anpassungen des muskuloskelettalen und des Nervensystems beginnen, die durch die Wiederholung bestimmter Bewegungen und Ausrichtungen bei täglichen Aktivitäten entstehen. Die Art und das Tempo der Anpassungen können durch intrinsische und extrinsische Merkmale der Person verändert werden, z. B. durch das Geschlecht, die Anthropometrie oder typische Aktivitäten der Person. Das typische Muster ist dann dasjenige, bei welchem sich die Lendenwirbelsäule während der Ausführung einer Bewegung (z. B. Vorwärtsbeugen) oder beim Einnehmen einer Haltung (z. B. Sitzen) in eine bestimmte Richtung leichter in ihren verfügbaren Bewegungsbereich bewegt als andere Gelenke, wie z. B. die Knie, die Hüfte oder die Brustwirbelsäule.“(1)

Beachten Sie die Verbindungen zwischen Unterschenkel-, Sprunggelenk- und Fußmuskulatur und -strukturen.

Ausgehend von den Schmerzen des Patienten besteht ein Ziel der muskuloskelettalen Physiotherapie darin, die anatomischen Strukturen zu ermitteln, die mit den angegebenen Schmerzen in Verbindung stehen. Physiotherapeuten setzen orthopädische Tests ein, um die Ursache von Symptomen zu ermitteln. Diese klinischen Tests sind jedoch oft nicht in der Lage, die anatomische Ursache der Symptome des Patienten genau zu bestimmen. Darüber hinaus gibt es eine schlechte Korrelation zwischen den Ergebnissen der Bildgebung und der Identifizierung der Symptomquelle, wenn kein Trauma oder keine Pathologie vorliegt. Diese beiden Aussagen deuten darauf hin, dass Schmerzen des Bewegungsapparats häufig anatomisch und strukturell nicht bestimmbar sind. Der kinesiopathologische Ansatz ist eine Alternative zu diesen eher traditionellen Diagnosemethoden. Dieser Ansatz erfordert, dass sich die klinische Praxis an der Identifizierung und Veränderung von Beeinträchtigungen der Kinematik oder der motorischen Kontrolle innerhalb einer muskuloskelettalen Funktion orientiert. Durch die Korrektur von abweichenden Bewegungsmustern hin zu einem idealisierten Bewegungsmuster, das für eine bestimmte Person einzigartig ist, können subjektive Schmerzen gelindert und die Funktion wiederhergestellt werden.(2)

Regionale Schmerzen am Unterschenkel(3) ( edit | edit source )

Schmerzregion Relevante Diagnosen Erwartete Gangabweichungen
Wade
  • Ein zu großer Schritt
  • Vermehrte Knieextension während des „heel rocker“ (Fersenkipphebel) oder Fußauftritt
  • Verlängerte oder verzögerte Fersenanhebung in der terminalen Standphase
  • Lauter Fußauftritt
  • Verstärkte Pronation des Fußes
  • „Heel whip“ (Abdrehen der Ferse) nach medial oder lateral
Achillessehne
  • Vermehrte Vorwärtsneigung des Rumpfes oder des Massenschwerpunkts (Center of Mass – COM)
  • Verstärkte vertikale Oszillation des Massenschwerpunkts („federnder Gang“)
  • Der Fuß überkreuzt beim Gehen oder Laufen die Mittellinie des Körpers
  • Verlängerte oder verzögerte Fersenanhebung (aufgrund einer zu langen Achillessehne und/oder eines zu langen Wadenmuskels mit einer längenbedingten Muskelschwäche nach einer Achillessehnenruptur, nach einer Achillessehnenverlängerung oder aufgrund zu aggressiver Wadendehnungen)
  • Verfrühte Fersenanhebung – „early heel off“ (weil Achillessehne und M. gastrocnemius/M. soleus kurz und steif sind)
  • Vermehrte Hüft- und damit verbunden auch Knieextension in der terminalen Standphase
  • Übermäßiges „toe out“ (Zehen zeigen nach außen) im Verhältnis zur Fortbewegungsrichtung / Progressionslinie des Fußes
  • Übermäßige Pronation

Regionale Schmerzen am Fuß(3) ( edit | edit source )

Schmerzregion Relevante Diagnosen Erwartete Gangabweichungen
Plantare Ferse

(weitere Informationen finden Sie in den Spezialthemen am Ende dieses Artikels)

Erste Phase „heel rocker“ – Fersenkipphebel (Fersenkontakt):

  • Ein zu großer Schritt
  • Geringe Kadenz
  • Lauter Fußauftritt
  • Verstärkte vertikale Oszillation des Massenschwerpunkts
  • Vergrößerung des Fußwinkels im Verhältnis zum Boden
  • Der Fuß kann ggf. die Mittellinie überkreuzen
  • Vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen)

Zweite Phase „ankle rocker“ – Sprunggelenkkipphebel (Übergang vom Ganzfußkontakt zum alleinigen Vorfußkontakt):

  • Verstärkte Pronation oder ein fehlender Windlass
  • Relativ späte oder vorzeitige Fersenanhebung („heel off“)
  • Vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen) im Verhältnis zur Progressionslinie

Dritte Phase „forefoot rocker“ – Vorfußkipphebel (während der terminalen Standphase):

  • Übermäßige Dorsalextension des Großzehengrundgelenks (mehr als 65 Grad Dorsalextension)
  • Verminderte Dorsalextension des Großzehengrundgelenks (weniger als 35 Grad Dorsalextension)
  • Vermehrte Hüftextension in der terminalen Standphase
  • Verfrühte Fersenanhebung – „early heel off“ – oder verlängerte / verzögerte / späte Fersenanhebung – „late heel off“
  • Vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen)
Großzehe
  • Hallux valgus
  • Schmerzen am Ballen
  • Arthrose des ersten Metatarsophalangealgelenks (Großzehengrundgelenk)
  • Sesambeinentzündung (Sesamoiditis)
  • Osteochondrom des Mittelfußknochens
  • Gutartige Exostose am distalen Mittelfußknochen
  • Verstärkte Pronation des Fußes
  • Fehlender Windlass
  • Hinkender Gang
  • Vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen)
  • Bei Sesambeinentzündung: übermäßige Dorsalextension in der terminalen Standphase.
  • Bei Arthrose: eingeschränkte Bewegung der Großzehe, verminderte Dorsalextension in der Phase des „forefoot rocker“ (weniger als 35 Grad)
  • Veränderte Fersenanhebung – „heel off“ (kann ein Abheben des Fußes – „lift off“ – oder eine vorzeitige Fersenanhebung – „early heel off“ – zeigen)
Vorfuß
  • Verstärkte Vorwärtsneigung des Rumpfes oder des Massenschwerpunkts beim Gehen oder Laufen
  • Ein zu großer Schritt
  • Verstärkte Pronation des Fußes
  • Fehlender Windlass
  • „Heel whip“ (Abdrehen der Ferse) nach medial oder lateral

Unterschenkel und Fuß – Spezialthemen ( edit | edit source )

Plantarer Fersenschmerz ( edit | edit source )

Besondere Überlegungen zum plantaren Fersenschmerz:(3)(7)

  • Fachliche Leitlinien und/oder Protokolle enthalten keine Empfehlungen für die Ganganalyse und das Gangtraining
    • In den verfügbaren fachlichen Leitlinien und Protokollen werden Befund- und Behandlungsverfahren beschrieben, die beim plantarem Fersenschmerz klinisch wirksam sind. Sie empfehlen jedoch weder eine Ganganalyse als Teil des Befunderhebungsprozesses noch ein Gangtraining. Für Physiotherapeuten hängt das Syndrom des plantaren Fersenschmerzes mit dem Gang zusammen, weshalb eine Ganganalyse und ein Gangtraining Teil eines physiotherapeutischen Versorgungsplans sein sollten.
  • Die Differenzialdiagnose des plantaren Fersenschmerzes sollte eine Tendinopathie der intrinsischen Muskeln für die Plantarflexion einschließen
  • Schmerzen sind KEINE Indikation für Dehnungsübungen
  • Ein eingeschränktes Bewegungsausmaß ist eine Indikation für Dehnungsübungen

Es ist möglich, eine Subklassifikation des plantaren Fersenschmerzes auf der Grundlage der Bewegungen zu entwickeln, die während der drei Unterphasen der Standphase auftreten. Diese Subklassifikation wird mithilfe der Ganganalyse erstellt.(3)

Nach Angaben von Dr. Jacquelin Perry umfassen die drei Unterphasen während der Standphase folgende Abschnitte:(8)

  1. Heel rocker (Fersenkipphebel): der Abschnitt der Standphase, in dem nur die Ferse den Boden berührt. Kann auch als Fußauftritt bzw. – aufprall, Stoßdämpfungsphase oder Gewichtsübernahme bezeichnet werden.
  2. Ankle rocker (Sprunggelenkkipphebel): der Abschnitt der Standphase, in dem der gesamte Fuß den Boden berührt. Kann auch als mittlere Standphase bezeichnet werden.
  3. Forefoot rocker (Vorfußkipphebel): der Abschnitt der Standphase, in dem nur der Vorfuß den Boden berührt. Kann auch als terminale Standphase bezeichnet werden.

Die Subklassifikation kann auf der Formel „Kraft pro Fläche pro Kontaktzeit“ während der Standphase basieren:(3)

  • Kraft: Schätzungsweise das 1,5-fache des Körpergewichts beim Gehen. Beim Laufen wird diese Kraft auf das Dreifache des Körpergewichts geschätzt.
  • Zeit: Während des Gehens macht die einfach unterstützte Standphase zwei Drittel der Standphase aus; ein Drittel dieser Zeit könnte eine doppelt unterstützte Standphase sein. Abhängig von der Gehgeschwindigkeit erfolgt die einfach unterstützte Standphase in etwa 0,6 Sekunden. Wenn die einfach unterstützte Standphase 0,6 Sekunden dauert, kann man sie durch drei teilen, und jede Unterphase der Standphase wäre sehr schnell, etwa 0,2 Sekunden pro Abschnitt.

Abschnitte der Standphase. Die violette Fläche zeigt die Fläche der Kraft, die durch den Fuß in den Boden geht.

  • Unterphase des „heel rocker“: 1,5 Mal das Körpergewicht werden für eine sehr kurze Zeit auf eine relativ kleine Fläche der Ferse übertragen.
  • Unterphase des „ankle rocker“: Die Kraft pro Flächeneinheit des Fußes ist verhältnismäßig geringer, da sie sich über einen sehr kurzen Zeitraum auf den Vor- und den Rückfuß, also eine größere Fläche, verteilt.
  • Unterphase des „forefoot rocker“: Die Kraft pro Flächeneinheit wirkt für eine sehr kurze Zeit auf einen relativ kleinen Bereich des Vorfußes.
  • Die erste und die letzte Unterphase der Standphase sind mit größeren Risiken verbunden, da hier die größte Kraft auf eine kleinere Körperfläche einwirkt.

(3)

(3)
Abschnitt der Standphase Mögliche Gangabweichungen
Heel rocker
  • Zu lange Schrittlänge
  • Geringe Kadenz
  • Lauter Fußauftritt
  • Zunahme der Auf- und Abwärtsbewegung des Massenschwerpunkts
  • Vergrößerung des Fußwinkels im Verhältnis zum Boden
  • Fuß überkreuzt die Mittellinie
  • Vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen) im Verhältnis zum Fußprogressionswinkel
Ankle rocker
  • Verstärkte Pronation des Fußes
  • Fehlender Windlass
  • Verzögerte oder vorzeitige Fersenanhebung („late / early heel off“)
  • Vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen) im Verhältnis zum Fußprogressionswinkel
Forefoot rocker
  • Vermehrte oder verminderte Dorsalextension des Großzehengrundgelenks
  • Vermehrte Hüftextension in der terminalen Standphase
  • Verzögerte oder vorzeitige Fersenanhebung („late / early heel off“)
  • Vermehrtes „toe out“ (Zehen zeigen nach außen) oder „toe in“ (Zehen zeigen nach innen) im Verhältnis zum Fußprogressionswinkel

Windlass-Effekt ( edit | edit source )

Laut einer Studie aus dem Jahr 2004(9) die im Journal of Athletic Training veröffentlicht wurde:

  • Eine Seilwinde (engl. „windlass“) ist das Spannen eines Seils oder Kabels.
  • Die Plantarfaszie „simuliert ein Kabel“, das zwischen dem Calcaneus (Fersenbein) und den Artt. metatarsophalangeales (MTP-Gelenke / Zehengrundgelenke) befestigt ist.
  • Durch die Dorsalextension in der Vortriebsphase des Gangs wird die Plantarfaszie um die Mittelfußköpfchen gespannt. Diese Straffung der Faszie verkürzt den Abstand zwischen Calcaneus und den Ossa metatarsalia und hebt das mediale Längsgewölbe an. Diese Verkürzung der Plantarfaszie ist das kennzeichnende Prinzip des Windlass-Mechanismus.
  • Vom Fersenauftritt bis zur Gewichtsübernahme: Die Pronation des Fußes vergrößert den Abstand zwischen Calcaneus und Ossa metatarsalia. Durch diese Dehnung wird die Plantarfaszie unter Zugspannung gesetzt.
  • Von der mittleren Standphase bis zur Vortriebsphase (d. h. der Zeitraum vom Ende der mittleren Standphase, wenn sich die Ferse hebt, bis zur Zehenablösung(10)): Die Supination des Fußes führt dazu, dass der Fuß zu einem starren Hebelarm wird, der den Windlass-Mechanismus nutzt, um den Gang vorzutreiben (Propulsion). Wie bei der Pronation üben auch die bei der Supination auftretenden Kräfte Spannung auf die Plantarfaszie aus.(9)

Der Windlass-Test:(3)

  • Ein Längentest für die Plantarfaszie, eine passive Struktur
  • Ein Längentest für die intrinsische Fußmuskulatur, aktive Strukturen
  • Bei der Durchführung des Tests ist folgendes zu beobachten: (1) Anhebung des Fußgewölbes, (2) leichte Supination des Vorfußes, (3) leichte Außenrotation der Tibia
  • Achten Sie bei der Durchführung des Tests auf das Auftreten von Gelenkkrepitationen
  • Test mit und ohne Gewichtsbelastung

In dem folgenden kurzen Video können Sie weitere Informationen über den Windlass-Mechanismus finden und sehen, wie der Windlass-Test sowohl in belasteter als auch in nicht belasteter Position getestet wird.

(11)

Beinlängendifferenz ( edit | edit source )

Zwei Arten der Beinlängendifferenz:(3)

  1. Anatomische Beinlängendifferenz: aufgrund einer physischen, knöchernen Verkürzung einer der unteren Extremitäten
  2. Funktionelle Beinlängendifferenz: eine einseitige Asymmetrie einer unteren Extremität ohne Verkürzung der knöchernen Komponenten. Die Deformität entsteht durch abweichende Bewegungen der Hüfte, des Knies oder des Sprunggelenks.

Anatomische Beinlängendifferenzen können sowohl statisch als auch dynamisch gemessen werden. Es sollte auch eine Ganganalyse durchgeführt werden, um festzustellen, wie die Person diese strukturelle Veränderung kompensiert. Die Aufzeichnung und Beurteilung kompensatorischer Bewegungen hilft bei der Entwicklung eines physiotherapeutischen Versorgungsplans und von Behandlungsmaßnahmen.

Möglicherweise zu erwartende Gangabweichungen und/oder Ausgleichsbewegungen bei Beinlängendifferenz:

Längeres Bein Kürzeres Bein
Fuß Pronation Supination
Sprunggelenk Dorsalextension Plantarflexion
Knie Flexion Extension
Hüfte
  • Flexion
  • ABDuktion
  • Innenrotation
  • Extension
  • ADDuktion
  • Außenrotation
Becken/Ilium
  • Posteriore Rotation
  • Laterales Absinken des Beckens
  • Anteriore Rotation
  • Kontralaterale Elevation des Beckens

Ressourcen(edit | edit source)

Empfohlene optionale Lektüre:

Referenzen(edit | edit source)

  1. Cholewicki J, Breen A, Popovich Jr JM, Reeves NP, Sahrmann SA, Van Dillen LR, Vleeming A, Hodges PW. Can biomechanics research lead to more effective treatment of low back pain? A point-counterpoint debate. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2019 Jun;49(6):425-36.
  2. Lehman GJ. The role and value of symptom-modification approaches in musculoskeletal practice. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Jun;48(6):430-5.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Howell, D, Lower Leg and Foot Regional Pain and Gait Deviations. Gait Analysis. Plus. 2022
  4. Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Kinematic characteristics of male runners with a history of recurrent calf muscle strain injury. International Journal of Sports Physical Therapy. 2021;16(3):732.
  5. Wang J, Mannen EM, Siddicky SF, Lee JM, Latt LD. Gait alterations in posterior tibial tendonitis: A systematic review and meta-analysis. Gait & Posture. 2020 Feb 1;76:28-38.
  6. Van Der Vlist AC, Breda SJ, Oei EH, Verhaar JA, de Vos RJ. Clinical risk factors for Achilles tendinopathy: a systematic review. British journal of sports medicine. 2019 Nov 1;53(21):1352-61.
  7. Shane McClinton PT, Bryan Heiderscheit PT, McPoil TG, Flynn TW. Physical therapist decision-making in managing plantar heel pain: cases from a pragmatic randomized clinical trial. Physiotherapy Theory and Practice. 2018 Jul 6.
  8. Perry, J. and Burnfield, J. (1992) Gait Analysis: Normal and Pathological Function. SLACK Incorporated, New Jersey.
  9. 9.0 9.1 Bolgla LA, Malone TR. Plantar fasciitis and the windlass mechanism: a biomechanical link to clinical practice. Journal of athletic training. 2004 Jan;39(1):77.
  10. Kawalec JS. 12 – Mechanical testing of foot and ankle implants. In Friss E, editor. Mechanical testing of orthopaedic implants. Woodhead Publishing, 2017. p231-53.
  11. YouTube. What is The Windlass Mechanism of The Foot? | James Dunne. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=vzTdSXgTCsY (last accessed 29/06/2022)


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