Einführung in die vestibuläre Rehabilitation

Originale Autorin Jess Bell basierend auf dem Kurs von Bernard Tonks
Top-BeitragendeJess Bell, Kim Jackson , Lucinda hampton, Tarina van der Stockt , Rucha Gadgil, Nupur Smit Shah und Stacy Schiurring

Einleitung(edit | edit source)

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Die vestibuläre Rehabilitation ist ein evidenzbasierter Ansatz zur Behandlung von Schwindel, Reisekrankheit (Kinetose), Gleichgewichtsstörungen und Problemen mit der posturalen Kontrolle, die aufgrund einer vestibulären Dysfunktion auftreten.(1)

Patienten mit vestibulären Beeinträchtigungen haben typischerweise Probleme mit der Blickstabilisation, der Bewegungsstabilität, dem Gleichgewicht und der posturalen Kontrolle. Die vestibuläre Rehabilitation konzentriert sich daher auf die Behandlung dieser Bereiche der Pathologie bzw. Dysfunktion. Der spezifische Behandlungsansatz hängt jedoch von der Pathologie und der individuellen Situation des Patienten ab.(1) Für die Behandlung dieser Patientengruppe ist daher ein detailliertes Verständnis des vestibulären Systems unerlässlich.

Epidemiologie(edit | edit source)

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Vestibuläre Störungen sind weltweit ein großes Problem. Man schätzt, dass 35,4 Prozent der Nordamerikaner über 40 Jahre in irgendeiner Form von vestibulären Störungen betroffen sind. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine vestibuläre Dysfunktion auftritt, steigt mit dem Alter.(2)

Bei Personen mit vestibulären Störungen ist die Wahrscheinlichkeit eines Sturzes achtmal höher,(3) was bedeutsam ist, da Stürze mit erheblicher Morbidität und Mortalität(3) sowie mit wirtschaftlichen Kosten verbunden sind.(4) Außerdem wird erwartet, dass die Zahl der Menschen mit vestibulären Dysfunktionen aufgrund der alternden Bevölkerung zunehmen wird.(1)

Definition von unspezifischem Schwindel und Drehschwindel ( edit | edit source )

Die englischsprachigen Begriffe „dizziness“ (unspezifischer Schwindel, Benommenheit) und „vertigo“ (Drehschwindel) werden in der Literatur oft eingesetzt. Obwohl sie manchmal synonym verwendet werden, beschreiben sie verschiedene Zustände:(1)

  • Der Begriff des „unspezifischen Schwindels“ („dizziness“) beschreibt eine Vielzahl von Empfindungen wie Benommenheit, Desorientierung und Präsynkope(5)
  • Ein Drehschwindel hingegen („vertigo“) ist eine spezifische Art von Schwindel, bei der die Illusion von Bewegung in der Umgebung entsteht (z. B. Drehen, Herumwirbeln)(1)

Ein Drehschwindel kann sowohl durch periphere als auch durch zentrale vestibuläre Erkrankungen verursacht werden.(6) Obwohl es sich meistens um einen reinen rotatorischen Schwindel handelt (d. h. der Raum dreht sich um den Patienten), kann es auch zu linearen Störungen kommen, oder, seltener, dass der Patient das Gefühl hat, dass sich sein Körper relativ zur Umgebung bewegt.(1)

Schwindel ist in jeglicher Form ein rein subjektives Phänomen. Es gibt keine objektive Möglichkeit, ihn zu messen. Daher ist die subjektive Untersuchung des Patienten entscheidend.(1)

Ursachen von Schwindel ( edit | edit source )

Es gibt viele Ursachen für einen Schwindel:

  • Kardiovaskuläre Dysfunktion(1)
  • Neurologische Dysfunktion(1)
    • Multiple Sklerose (MS)(8) – MS kann eine vestibuläre Dysfunktion imitieren und Symptome wie Schwindel hervorrufen
  • Sehstörungen(1)(9)
    • Jede Störung oder Erkrankung, der den visuellen Input beeinträchtigt, kann Schwindel verursachen
    • Sehstörungen können ihre Ursache im Auge selber haben (z. B. Makuladegeneration, Grauer Star), mit dem Sehnerv zusammenhängen oder auf Probleme bei der visuellen Verarbeitung zurückzuführen sein.
  • Psychogener Schwindel(1)
    • Schwindel kann Angstzustände auslösen und Angstzustände können wiederum einen Schwindel verursachen(9)
    • Der rein psychogene Schwindel kommt jedoch nicht häufig vor.
  • Zervikogener Schwindel
    • Ein klinisches Syndrom, das durch unspezifischen Schwindel und damit verbundenen Nackenschmerzen gekennzeichnet ist. Es gibt keine definitiven klinischen oder Labortests für die Bestimmung eines zervikogenen Schwindels. Daher handelt es sich eher um eine Ausschlussdiagnose(10)
    • Beachte: Drehschwindel oder Nystagmus werden üblicherweise nicht durch muskuloskelettale Strukturen der Halswirbelsäule (z. B. Golgi-Sehnen-Organe, Gelenkrezeptoren, Muskelspindeln) hervorgerufen(1)
  • Störungen des vestibulären Systems(1)(11)(12)

Das folgende Video bietet zusätzliche Informationen über einige häufige Ursachen von Schwindel.

(14)

Zeichen und Symptome von vestibulären Störungen ( edit | edit source )

  • Nystagmus (unwillkürliche Augenbewegung)
  • Drehschwindel
  • Unspezifischer Schwindel
  • Ungleichgewicht oder Ataxie
  • Beeinträchtigung der Blickstabilisation (verminderte Sehschärfe bei Kopfbewegungen – d. h. der vestibulookuläre Reflex (VOR) ist betroffen)

Anatomie des peripheren vestibulären Systems ( edit | edit source )

Das Außenohr (äußeres Ohr) besteht aus dem äußeren Gehörgang (Meatus acusticus externus). Das Trommelfell (Membrana tympanica) trennt das Außenohr vom Mittelohr. Das Innenohr enthält den Vestibularapparat (Vorhöfe und Bogengänge, Labyrinthus vestibularis) und die Cochlea (Hörschnecke, Labyrinthus cochlearis).(1)

Wie in Abbildung 3 dargestellt, besteht der Vestibularapparat aus:

  1. Drei Bogengänge
  2. Das Utriculus und das Sacculus, die zusammen die Otolithenorgane bilden.(15) Die Otolithenorgane befinden sich im Labyrinthvorhof (Vestibulum labyrinthi).

Die Cochlea befindet sich ebenfalls im Innenohr und ist für den Hörsinn zuständig.

Im häutigen Labyrinth (Labyrinthus membranaceus) des Innenohrs befindet sich eine klare, zähflüssige Flüssigkeit, die Endolymphe:(1)(15)

  • Die Beschleunigung der Endolymphe im Vestibularapparat ermöglicht dem Menschen die Wahrnehmung von Gleichgewicht und Balance
  • Im Ductus cochlearis spielt die Endolymphe eine wichtige Rolle bei der Wahrnehmung von Schall

Da die Endolymphe sowohl durch den Vestibularapparat als auch durch die Cochlea fließt, wirken sich Erkrankungen, die einen erhöhten endolymphatischen Druck im Vestibularapparat verursachen (z. B. Morbus Menière), auch auf die Cochlea aus.(1)

Bogengänge ( edit | edit source )

Die Bogengänge beinhalten spezialisierte Mechanorezeptoren, die Informationen über die Winkelgeschwindigkeit (Drehbeschleunigung) liefern.(16)

Auf jeder Seite des Körpers gibt es drei Bogengänge (also insgesamt sechs):

  • Vorderer oder oberer Bogengang (Canalis semicircularis anterior oder superior)
  • Hinterer Bogengang (Canalis semicircularis posterior)
  • Horizontaler oder lateraler Bogengang (Canalis semicircularis lateralis)

Der vordere und der hintere Bogengang haben einen gemeinsamen Kanal, den so genannten Crus communis.(1)

Bewegungsebenen ( edit | edit source )

Abbildung 2. Bogengänge – Bewegungsebenen

Das vestibuläre System hat drei Bewegungsebenen. In jeder Bewegungsebene befinden sich zwei Bogengänge, so dass es drei koplanare Paare gibt.(17) Siehe Abbildung 2.

  • Der vordere und der hintere Bogengang liegen in der vertikalen (senkrechten) Ebene
  • Der vordere und der hintere Bogengang sind ebenfalls entlang zweier diagonaler Ebenen ausgerichtet:
    • LARP-Ebene = Links Anterior Rechts Posterior-Ebene
    • RALP-Ebene = Rechts Anterior Links Posterior-Ebene
  • Die horizontalen Bogengänge sind in einem Winkel von 30 Grad nach oben gekippt (d. h. nahezu waagerecht).

Ampulle(edit | edit source)

Die Ampulle (Ampulla membranacea) ist ein verbreiterter Bereich in den Bogengängen (siehe Abbildung 3). Er enthält die Neuronen, die die Kopfbewegungen erkennen. Die Neuronen sind in eine Matrix aus Blutgefäßen und Bindegewebe eingebettet, die sogenannte Crista ampullaris. An diese Neuronen sind spezialisierte Mechanorezeptoren, die so genannten „Haarzellen“, angeschlossen.(18) Jede Haarzelle enthält eine große Anzahl von querverbundenen Aktinfilamenten, die als Stereozilien bezeichnet werden. Die Stereozilien bewegen sich als Reaktion auf die Beschleunigung der Endolymphe.(18) Sie fungieren im Wesentlichen als Bewegungssensoren, die Winkelbewegungen des Kopfes in afferente neuronale Entladungen umwandeln.(1)

Cupula(edit | edit source)

Abbildung 3. Cupula, in der Ampulle auf der Crista aufsitzend

Die Cupula ist der gallertartige Teil der Crista ampullaris, in den die Haarzellen eingebettet sind. Sie reicht von der Crista bis zum Dach der Ampulle.(1)

Die Cupula bildet eine Flüssigkeitsbarriere – die Endolymphe kann nicht innerhalb der Cupula zirkulieren, aber die Cupula wird durch die Bewegungen der Endolymphe um sie herum beeinflusst:(19)

  • Wenn eine Person ihren Kopf dreht (d. h. eine Winkelbeschleunigung), erzeugt die Trägheit der Endolymphe eine Kraft auf die Cupula, die sie von der Bewegungsrichtung des Kopfes wegdrückt (siehe Abbildung 3).
  • Dadurch werden die Haarzellen in der Crista bewegt

Linearbeschleunigungen erzeugen jedoch auf beiden Seiten der Cupula die gleiche Kraft, so dass es nicht zu einer Verschiebung kommt.(19) Die Bogengänge sind daher nicht in der Lage, lineare Bewegungsmuster zu erkennen, und sind auch unempfindlich gegenüber der Schwerkraft.(1)

Otolithenorgane ( edit | edit source )

Im Gegensatz zu den Bogengängen erkennen die Otolithenorgane translatorische oder lineare Bewegungen bzw. Beschleunigungen,(19) einschließlich:(1)

  • Vor und zurück
  • Nach oben und unten
  • Von Seite zu Seite (nicht drehend)
  • Statische Kopfposition relativ zur Schwerkraft

Sowohl das Utriculus als auch das Sacculus enthalten ein Makulaorgan, in dem neuronale Haarzellen verankert sind.(1)(20) Die Haarzellen sitzen unter einer gallertartigen Schicht, die sich wiederum unter der Otolithenmembran befindet.(20)

In die Otolithenmembran sind Kalziumkarbonatkristalle eingebettet, die so genannten Otokonien (auch Otolithen, Statolithen oder Statokonien genannt).(20)

Die Otolithenmembran ist aufgrund des Gewichts der Otokonien schwerer als die umgebenden Strukturen und Flüssigkeiten. Wenn eine Person ihren Kopf neigt, führt die Schwerkraft dazu, dass sich die Membran in Bezug auf das Makulaorgan bewegt. Dadurch werden die Haarzellen verdrängt und ein Rezeptorpotenzial erzeugt.(20)

Die Anatomie des vestibulären Systems wird in dem folgenden Video zusammengefasst.

(21)

Vestibuläre Reflexe ( edit | edit source )

Vestibulospinaler Reflex (VSR) ( edit | edit source )

Der vestibulospinale Reflex (VSR) stabilisiert den Körper. (22) Während einer Untersuchung des Gleichgewichts wird zwar der vestibulospinale Reflex einer Person aktiviert, er liefert jedoch nicht genügend Informationen über den Vestibularapparat, um bei Patienten mit Schwindel relevant zu sein.(1)

Vestibulookulärer Reflex (VOR) ( edit | edit source )

Der vestibulookuläre Reflex (VOR) sorgt für die Blickstabilisation bei Kopfbewegungen.(23) Der VOR besteht aus zwei Komponenten, die zusammenwirken, um die Blickstabilisation bei Kopfbewegungen zu gewährleisten.(1)(22)

  • Angulärer VOR (aVOR)(22)
    • Wird durch die Bogengänge vermittelt
    • Kompensiert die Rotation
    • Hauptsächlich verantwortlich für die Blickstabilisation
  • Linearer VOR (lVOR)(22)
    • Wird durch die Otolithenorgane vermittelt
    • Kompensiert die Translation
    • Wichtiger bei der Betrachtung von einem nahen Ziel und wenn sich der Kopf mit relativ hohen Frequenzen bewegt

Push-pull-Prinzip des VOR ( edit | edit source )

Wenn eine Person ihren Kopf nach rechts dreht:(1)

  • Wird der rechte horizontale Bogengang erregt und der linke gehemmt (in einem antagonistischen Push-Pull-Prinzip)
  • Aktiviert der rechte horizontale Bogengang an den Augen den rechten M. rectus medialis und den linken M. rectus lateralis, um beide Augen nach links zu ziehen
  • Hemmt der linke horizontale Bogengang den rechten M. rectus lateralis und den linken M. rectus medialis, um die oben genannte Bewegung zu erlauben.

Das VOR ist der schnellste menschliche Reflex – aktiviert in etwa 14 Millisekunden.(1) Der Grund für diese Geschwindigkeit ist, dass der Weg des VOR:(24)

  • Relativ kurz ist
  • Nur sensorische Informationen aus dem vestibulären System verwendet, um die notwendigen Motoneuronen zu aktivieren

Aufgrund dieser Geschwindigkeit muss der VOR sehr genau sein (d. h. 98 Prozent oder mehr), um sicherzustellen, dass das Gesichtsfeld nicht verschwimmt oder übersprungen wird, wenn eine Person ihren Kopf bewegt.(1)(24)

Das folgende Video enthält eine detaillierte Beschreibung des VOR.

(25)

Gain (Verstärkungsfaktor)(edit | edit source)

Der „Gain“ oder Verstärkungsfaktor des VOR ist definiert als das Verhältnis der Augengeschwindigkeit zur Kopfgeschwindigkeit bei Kopfbewegungen. Er wird häufig als physiologisches Maß für die vestibuläre Funktion verwendet und nimmt mit dem Alter tendenziell ab.(26)

Im Idealfall liegt der Verstärkungsfaktor des VOR bei 1,0.(26) Dies bedeutet, dass das Ausmaß der Augengeschwindigkeit gleich dem Ausmaß der Kopfgeschwindigkeit sein sollte.(27) Der VOR-Gain liegt typischerweise bei 0,96 bis 0,97, die Werte können jedoch in einem Bereich von 0,5 bis 2,0 liegen.(1) Es wurde vorgeschlagen, dass ein VOR-Gain von weniger als 0,68 der Grenzwert zwischen normal und zu niedrig ist.(26)

Der VOR-Gain wird durch die Kontrolle des zentralen Nervensystems (ZNS) in einem Prozess vermittelt, der als „Anpassung“ bezeichnet wird. Wenn das ZNS den VOR-Gain ändert, verändert es die Empfindlichkeit des Reflexes, damit sich der Mensch an seine Umgebung anpassen kann. So können die Übungen zur Blickstabilisation, die Teil der vestibulären Rehabilitation sind, als Anpassungsübungen betrachtet werden.(1)

Nystagmus(edit | edit source)

Ein Nystagmus ist eines der Zeichen einer vestibulären Dysfunktion und wird definiert als „eine rhythmische, unwillkürliche, schnelle, oszillierende Bewegung der Augen.“(28)

Er kann aus langsamen oder schnellen Bewegungen oder aus einer Kombination aus beiden bestehen.(28) Die Bewegungen können sein:(29)

  • Nach rechts und links (horizontaler Nystagmus)
  • Nach oben und unten (vertikaler Nystagmus)
  • Kreisend (rotatorischer Nystagmus)
  • Kontinuierlich oder plötzlich(28)
  • Mit bestimmten Auslösern durch den Blick oder die Kopfhaltung zusammenhängend(28)
  • Pathologisch oder physiologisch (d. h. normal)(1)

Zwar hat jeder Reflex eine zentrale und eine periphere Komponente, doch gilt das Sakkadensystem (d. h. schnelle Augenbewegungen) als eher zentral vermittelt und der VOR als eher peripher vermittelt. Daher kann der Nystagmus als eine Kombination aus peripheren und zentral vermittelten Reflexen betrachtet werden.(1)

Zu den Arten von Nystagmus gehören:

  • Rucknystagmus:
    • Das Auge bewegt sich langsam zu der Seite, an der eine Hemmung oder eine verringerte Aktivität vorliegt, und „rückt“ dann schnell zurück zur Mitte(30)
    • Kann zentral oder periphär vermittelt werden(1)
  • Pendelnystagmus:(31)
    • Das Auge bewegt sich in einem sinusförmigen Muster (d. h. wie ein Pendel oder „undulierend“)
    • Es sind nur langsame Augenbewegungen vorhanden – eine schnelle Phase gibt es in der Regel nicht.
    • Zentral vermittelt(1)

Zusammenfassung(edit | edit source)

  • Vestibuläre Dysfunktionen sind vor allem bei älteren Erwachsenen ein großes Problem
  • Es gibt viele verschiedene Ursachen für Schwindel, die alle unterschiedlich behandelt werden
  • Unspezifischer Schwindel („dizziness“) und Drehschwindel („vertigo“) sind unterschiedliche Phänomene
  • Das Verständnis der Anatomie des vestibulären Systems ist für die Erstellung eines wirksamen Plans in der vestibulären Rehabilitation unerlässlich

Referenzen(edit | edit source)

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