Einführung in grundlegende Rehabilitationstechniken

Einleitung(edit | edit source)

Rehabilitation ist ein viel diskutiertes Konzept. Dies ist keineswegs überraschend, da weltweit etwa 1,5 Milliarden Menschen (d. h. 15 % der Weltbevölkerung) mit einer Form von Behinderung leben.⁽¹⁾ Darüber hinaus leben laut einem aktuellen Bericht⁽²⁾ 2,41 Milliarden Menschen mit Erkrankungen, die ihre Funktionsfähigkeit im Alltag beeinträchtigen und von Rehabilitationsleistungen profitieren würden – dies entspricht einem von drei Menschen, die während ihrer Erkrankung oder Verletzung Rehabilitationsleistungen benötigen.⁽³⁾

Der Zugang zu Rehabilitationsleistungen kann Menschen helfen, mit ihrer Behinderung länger und gesünder zu leben. Rehabilitation sollte in allen Ländern Priorität haben, unabhängig vom sozioökonomischen Status. Sie sollte nicht als spezialisierte oder teure Dienstleistung angesehen werden, insbesondere wenn sie in die gemeindenahe und primäre Versorgung integriert ist.⁽²⁾ Um dies zu erreichen, müssen die Angehörigen der Gesundheitsberufe die von ihnen verwendeten Assessment-Instrumente und die von ihnen gewählten Rehabilitationstechniken und -interventionen kontinuierlich evaluieren.

Dieser Artikel befasst sich mit dem Zusammenhang zwischen der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), dem klinischen Assessment und der Auswahl von Rehabilitationstechniken und -interventionsformen.

Definition von Rehabilitation (edit | edit source)

Der Begriff „Rehabilitation“ wird in vielen verschiedenen Zusammenhängen verwendet. Derzeit gibt es keine allgemeingültige Definition oder ein einheitliches Verständnis von Rehabilitation; je nach Kontext wird sie auf vielfältige Weise dargestellt, unter anderem als Frage der Entwicklung, der Behinderung, der Gesundheit, der Menschenrechte, der Suchttherapie und der Sicherheit, um nur einige zu nennen. Ein allgemeines Grundprinzip der Rehabilitation ist der Gedanke, dass jeder Mensch das Recht hat, aktiv mitzuwirken und als Experte seine eigenen Bedürfnisse zu erkennen und Entscheidungen über seine Gesundheitsversorgung zu treffen.

Betrachtet man die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geförderte Definition der Rehabilitation als „eine Reihe von Maßnahmen, die Menschen, die eine Behinderung haben oder wahrscheinlich haben werden, dabei unterstützen, im Zusammenspiel mit ihrer Umgebung eine optimale Funktionsfähigkeit zu erreichen und aufrechtzuerhalten”,⁽⁴⁾ so umfasst sie „eine Reihe von Interventionen, die darauf abzielen, die Funktionsfähigkeit von Menschen mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Zusammenspiel mit ihrer Umgebung zu optimieren“. In der Tat besteht die Rehabilitation aus mehreren Komponenten oder „Interventionen“, die sich mit Themen befassen, die alle Domänen der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) abdecken. Dazu gehören Körperfunktionen und -strukturen, die Leistungsfähigkeit und Leistung bei Aktivitäten, die Partizipation (Teilhabe), Umwelt- bzw. Kontextfaktoren sowie personbezogene Faktoren.⁽⁵⁾

Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) (edit | edit source)

Im Jahr 2001 verabschiedete die 54. Weltgesundheitsversammlung offiziell die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) als Nachfolgerin der Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (ICIDH).⁽⁶⁾ Die ICF ist eine Klassifikation von Gesundheit und gesundheitsbezogenen Domänen. Im Mittelpunkt steht die menschliche Funktionsfähigkeit, von der „ordentlichen Funktion“ bis zur „schweren Behinderung“, in Bezug auf die Aktivitäten und die Partizipation (Teilhabe) einer Person, die von den Umweltfaktoren, dem Gesundheitszustand und den personbezogenen Faktoren beeinflusst werden.

Besondere Merkmale der ICF:⁽⁷⁾

• Beinhaltet soziale und umweltbezogene Aspekte von Behinderung und Gesundheit.
• Ermöglicht die Identifizierung von Faktoren sowohl auf individueller als auch auf Systemebene.
• Bietet einen Rahmen für psychische und physische Störungen.
• Ermöglicht die Organisation und Kommunikation von Informationen über die menschliche Funktionsfähigkeit.
• Erleichtert die interdisziplinäre und berufsübergreifende Praxis, indem sie Spezifität und eine gemeinsame Sprache im Bereich der Funktionsfähigkeit und Behinderung bereitstellt.
• Ermöglicht eine wechselseitige Beziehung zwischen Gesundheitszuständen, Schädigungen, Funktionseinschränkunge, Beeinträchtigungen der Aktivität und der Partizipation sowie Umwelt- und personbezogenen Faktoren.
  • In diesem Modell ist die Beziehung nicht linear, sondern eine Komponente beeinflusst andere Faktoren und wird von diesen beeinflusst.
• Die Datenerfassung ermöglicht es dem Anwender, die Assoziationen und kausalen Zusammenhänge zwischen verschiedenen Komponenten zu bestimmen.

Die ICF ist ein biopsychosoziales Modell der Funktionsfähigkeit, Gesundheit und Behinderung. Der Hauptzweck der Anwendung der ICF in der klinischen Praxis besteht darin, eine gemeinsame Sprache für die Definition von Gesundheit und gesundheitsbezogenen Zuständen zwischen den Leistungserbringern zu schaffen.⁽⁸⁾ Sie kann die Entscheidungsfindung von Fachleuten des Gesundheits- und Sozialwesens verbessern. Der ganzheitliche Ansatz der ICF ist für eine fundiertere Befunderhebung, die Entwicklung wirksamerer Interventionen und die Erzielung guter Ergebnisse für die Patienten unerlässlich. Durch die Verwendung einer Standardsprache zur Definition und Messung von Behinderung hilft die ICF zu erklären, wie die körperlichen Probleme und sozialen Umstände einer Person ihre Funktionsfähigkeit in ihrer Umwelt beeinflussen.⁽⁹⁾

Im ICF-Modell wird eine Person im Hinblick auf ihren Gesundheitszustand, ihre Körperfunktionen und -strukturen, ihre Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe) sowie ihre Umwelt- und personbezogene Faktoren betrachtet. ⁽¹⁰⁾

• Gesundheitszustand: „ein Oberbegriff für die Krankheit, Störung, Verletzung, das Trauma“⁽⁸⁾
• Körperfunktionen: „physiologische Funktionen von Körpersystemen, einschließlich psychologischer Funktionen“⁽¹¹⁾ Beispiele:
  • Mentale Funktionen
  • Sinnesfunktionen und Schmerz
  • Stimm- und Sprechfunktionen
  • Funktionen des kardiovaskulären, hämatologischen, Immun- und Atmungssystems
  • Funktionen der Haut und der Hautanhangsgebilde
• Körperstrukturen: „anatomische Teile des Körpers, wie z. B. Organe, Gliedmaßen und ihre Bestandteile“⁽¹¹⁾ Beispiele:
  • Strukturen des Nervensystems
  • Mit der Bewegung in Zusammenhang stehende Strukturen (z.B. Einschränkungen bei der Gewichtsbelastung nach einer Operation oder einem Trauma)
  • Strukturen, die an Stimme und dem Sprechen beteiligt sind
• Aktivität: „Durchführung einer Aufgabe oder Handlung durch eine Person“.⁽¹¹⁾ Beeinträchtigungen der Aktivität beschreiben die Probleme oder Schwierigkeiten auf der Ebene des Individuums. Beispiele:
  • Lernen und Wissensanwendung
  • Allgemeine Aufgaben und Anforderungen
  • Kommunikation
  • Mobilität
• Partizipation (Teilhabe): „das Einbezogensein in eine Lebenssituation“.⁽¹¹⁾ Beeinträchtigungen der Partizipation (Teilhabe) sind Probleme, die der Einzelne in seiner Lebenssituation oder in einem Umweltkontext erfahren kann.
• Umweltfaktoren: bilden „die materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt ab, in dem Menschen leben und ihr Dasein entfalten“.⁽¹¹⁾ Umweltfaktoren können zu Barrieren oder Förderfaktoren werden, je nachdem, wie sie die Funktionsfähigkeit einer Person beeinflussen.⁽⁷⁾ Beispiele:
  • Produkte und Technologien
  • Natürliche und vom Menschen veränderte Umwelt (z.B. die Zugänglichkeit eines Gebäudes für einen Rollstuhlfahrer)
  • Unterstützung und Beziehungen
• Personbezogene Faktoren: der „spezielle Hintergrund des Lebens und der Lebensführung eines Menschen“.⁽¹¹⁾

Eine vollständige Liste der Kernkomponenten des ICF-Modells finden Sie hier.

Wie bereits erwähnt, beziehen sich Gesundheitszustände auf (akute oder chronische) Krankheiten, Verletzungen oder Traumata – sie können auch andere Umstände wie genetische Veranlagung, Stress, Schwangerschaft oder Alterung umfassen. Jede Person mit einem Gesundheitszustand, die eine Schädigung der Körperfunktionen und -strukturen wie Kognition, Emotionen, Sehvermögen, Kommunikation, Motorik und Mobilität aufweist, benötigt möglicherweise Zugang zu Rehabilitation. Daher sollten Rehabilitationsinterventionen sich an der ICF orientieren und Techniken beinhalten, die die Beurteilung und Identifizierung von Problemen in allen Domänen der ICF ermöglichen. Darauf sollte die Auswahl von Interventionen folgen, die Schädigungen der Körperfunktionen und -strukturen sowie Beeinträchtigungen der Aktivität und der Partizipation angehen und sowohl Umwelt- als auch personbezogene Kontextfaktoren berücksichtigen, die die Funktionsfähigkeit beeinflussen.

Die meisten Menschen, die an einer Rehabilitation teilnehmen, benötigen Techniken und Interventionen, die eine, viele oder alle Komponenten der ICF ansprechen, die zu einer eingeschränkten Funktionsfähigkeit beitragen. Das übergeordnete Ziel der Rehabilitation besteht darin, geeignete Techniken und Interventionen einzusetzen, die es der Person ermöglichen, ihre Funktionsfähigkeit zu optimieren.⁽⁵⁾ Vor diesem Hintergrund können Personen mit Gesundheitszuständen oder Verletzungen zu verschiedenen Zeitpunkten ihres Lebens eine Rehabilitation benötigen.

Der Zeitpunkt und die Art der Intervention, die ein Leistungserbringer in der Rehabilitation wählt, hängen stark von mehreren Faktoren ab, darunter:

• die Ätiologie und den Schweregrad des Gesundheitszustands der Person
• die Prognose
• wie sich der Zustand der Person auf ihre Funktionsfähigkeit in ihrem Umfeld auswirkt
• die festgelegten persönlichen Ziele der Person und was die Person durch den Rehabilitationsprozess erreichen möchte

Klinisches Assessment (edit | edit source)

Die Befunderhebung, in der Regel der erste Schritt im Rehabilitationsprozess und wohl eines der wichtigsten Elemente, war schon immer ein zentraler Bestandteil der Rehabilitation. Sie wird als ein entscheidendes Element zur Verbesserung der Rehabilitationsergebnisse angesehen. Rehabilitationsinterventionen sind nur so gut wie das Assessment, auf dem sie basieren. Das klinische Assessment liefert Informationen, die unsere Entscheidungsfindung bei der Formulierung von Zielen und der Auswahl geeigneter Rehabilitationsinterventionen leiten. Als solches bilden unser Assessment und die Wahl der Rehabilitationstechniken die Grundlage für einen Großteil unserer Arbeit in der Rehabilitation.

Assessment hat viele Bedeutungen, selbst im lokalen Rehabilitationskontext. Es kann eine oder mehrere Fachrichtungen umfassen und wird stets von konkreten Maßnahmen gefolgt.⁽¹²⁾ Es umfasst im Wesentlichen das Sammeln und Auswerten von Patientendaten, um die Entwicklung patientenzentrierter Ziele zu leiten.

Die Definition von Assessment umfasst „Techniken und Verfahren zur Klassifikation oder Messung einer Variablen, die sich auf die gesamte Person bezieht“.⁽¹³⁾

Im Folgenden finden Sie Beispiele für Klassifikationen:

• Zuordnung der Verletzungsart, z.B. Athletics Muscle Injury Classification⁽¹⁴⁾
• Zuordnung zu einer bestimmten Diagnoseklasse⁽¹³⁾
• Zuordnung basierend auf der Art der Einrichtung, in der Leistungen in Anspruch genommen werden (stationär, ambulant, häusliche Versorgung)⁽¹³⁾

Beispiele für personenbezogene Variablen sind:⁽¹³⁾

• Gleichgewicht
• Muskelkraft
• Bewegungsausmaß
• Schmerzniveau
• Ausdauer
• Kontinenz von Blase und Darm

Rehabilitation ist ein Problemlösungsprozess. Der erste Schritt in jedem Problemlösungsprozess besteht darin, das Problem im Detail zu verstehen:

• was ist die grundlegende Schwierigkeit, die mit dem ursprünglich identifizierten Problem übereinstimmen kann oder auch nicht?
• welche kritischen Faktoren stehen mit dem Problem in Zusammenhang?
• welche Faktoren könnten gegebenenfalls dabei helfen, Maßnahmen zu identifizieren, die die Situation verbessern könnten? Und
• welche Faktoren helfen bei der Entscheidung, welche Aktivitäten durchgeführt werden sollten und/oder nicht durchgeführt werden sollten?

Das klinische Assessment bildet zwar die erste Grundlage für den Rehabilitationsprozess, ist aber auch ein fortlaufender und kontinuierlicher Prozess. Es sollte während des gesamten Rehabilitationsprozesses stattfinden, um Veränderungen beim Patienten zu überwachen und Anpassungen des Rehabilitationsplans zu steuern. Daher müssen Rehabilitationsfachleute wissen, welche Assessment-Techniken und -Tools zur Verfügung stehen, wie und wann sie diese einsetzen, wie sie das beste auswählen, wie sie die bereitgestellten Daten interpretieren und – was ebenso wichtig ist – sie müssen auch wissen, wann sie diese nicht einsetzen sollten.

Auswahl von Rehabilitationstechniken und -interventionen (edit | edit source)

Die Rehabilitation ist ein sehr vielfältiger Bereich, in dem viele Interventionen eingesetzt werden, um funktionelle Veränderungen zu fördern.⁽¹⁵⁾ Ein patientenzentrierter Ansatz in der Rehabilitation zeichnet sich durch Folgendes aus:

• Einbeziehung der Patienten in Entscheidungen wie Zielfindung und -vereinbarung
• Achtung der Werte und Präferenzen der Patienten
• Fokus auf Ergebnisse, die die Lebensqualität des Patienten verbessern

Das Ergebnis ist, dass die Patienten engagiert, zuversichtlich, motiviert und zufrieden mit der Rehabilitation sind.

Eine wirksame, effiziente und patientenzentrierte Rehabilitationsintervention „erfordert ein System zur Festlegung von Behandlungen, das konkrete Handlungen der Kliniker in der Rehabilitation beschreibt und diese auf strukturierte, sinnvolle Weise mit den gewünschten funktionellen Veränderungen verknüpft.“⁽¹⁶⁾

Komplexe Interventionen in der Rehabilitation umfassen mehrere Komponenten. Nach Angaben des Medical Research Council sind Beispiele für komplexe Interventionen folgende:⁽¹⁷⁾

• Dienstleistungen in der häuslichen Betreuung oder Rehabilitationsleistungen in einer Schlaganfallstation („Stroke Unit“) eines Krankenhauses
• Gemeindebasierte Interventionen: Prävention oder Gesundheitsförderung (z. B. Prävention von Herzkrankheiten)
• Gruppenbasierte Interventionen: MyBack-Programm, Programme zur Raucherentwöhnung
• Auf einzelne Patienten ausgerichtete Interventionen: Gesundheits-/Ernährungsförderung zur Bekämpfung von Adipositas

Der Medical Research Council⁽¹⁸⁾ hat einen Leitfaden für die Forschung im Zusammenhang mit der Entwicklung, Bewertung und Umsetzung komplexer Interventionen zur Verbesserung der Gesundheit veröffentlicht. Darin wird empfohlen, bei der Entwicklung einer Rehabilitationsintervention wichtige Fragen zu berücksichtigen, insbesondere im Falle komplexer Gesundheitsversorgung.

Der Leitfaden des Medical Research Council sollte vor allem Forschern bei der Auswahl geeigneter Methoden innerhalb der Forschung und Forschungsförderern beim Verständnis der Einschränkungen bei der Gestaltung von Evaluationsdesigns helfen. Die ersten vier Fragen (siehe unten) sind jedoch auch für Dienstleistungsmanager und Rehabilitationsfachleute anwendbar und relevant, um sie bei der Auswahl geeigneter Rehabilitationstechniken und -interventionen zu unterstützen.⁽¹⁸⁾

1. Ist Ihnen klar, was Sie erreichen wollen, welches Ergebnis Sie anstreben und wie Sie Veränderungen herbeiführen werden?
   • Dies gilt unabhängig davon, ob wir die Auswirkungen einer Intervention erforschen oder eine Technik oder Intervention für den Einsatz in unserer täglichen klinischen Praxis als Rehabilitationsfachleute auswählen. Bei der Überlegung, welche Rehabilitationstechniken und -interventionen eingesetzt werden sollen, stehen die Wünsche und Bedürfnisse des Patienten im Mittelpunkt. Seine Rehabilitationsziele sollten bei der Auswahl unserer Intervention im Mittelpunkt dessen stehen, was wir erreichen wollen. Eine patientenzentrierte Versorgung, die die kulturellen Aspekte, Bedürfnisse und Werte der Patienten berücksichtigt, ist eine notwendige Fertigkeit für Dienstleistungen im Sinne einer besten Praxis.^(19)(20)
2. Verfügt Ihre Intervention über eine schlüssige theoretische Grundlage, auf der sie entwickelt wurde?
   • Evidenzbasierte Praxis ist „die Integration der besten Evidenz aus der Forschung mit klinischem Fachwissen und den Werten des Patienten unter Berücksichtigung aller Umstände, die mit dem Assessment und Management von Patienten, dem Praxismanagement und gesundheitspolitischen Entscheidungen verbunden sind“.⁽²¹⁾ Rehabilitationsfachleute erkennen an, dass die Anwendung evidenzbasierter Praktiken von zentraler Bedeutung ist, um eine qualitativ hochwertige Versorgung zu bieten und ungerechtfertigte Abweichungen in der Praxis zu verringern. Das Wissen und die Fertigkeiten der Rehabilitationsfachleute sind für diesen evidenzbasierten Prozess von entscheidender Bedeutung. Der persönliche Aufgabenbereich („Scope of Practice“) umfasst Techniken und Interventionen, die von ihnen durchgeführt werden und die in ihrem einzigartigen Wissensbestand verankert sind, wobei die Person für die Ausübung dieser Tätigkeit ausgebildet, geschult und kompetent ist. Der Einsatz von klinischer Entscheidungsfindung und Urteilsbildung ist entscheidend.⁽²²⁾ Seit der Einführung der evidenzbasierten Praxis in der Rehabilitation haben sich die Qualität der Gesundheitsversorgung und die Ergebnisse für die Patienten erheblich verbessert.
3. Können Sie die Technik oder Intervention vollständig beschreiben, damit sie für die Zwecke Ihrer Bewertung ordnungsgemäß umgesetzt und von anderen reproduziert werden kann?
   • Dies ist vor allem in der Forschung wichtig, um sicherzustellen, dass Studien in der klinischen Praxis repliziert oder weiterentwickelt werden können. Es ist jedoch auch klinisch wichtig, da es anderen Rehabilitationsfachleuten, die mit einer Person arbeiten, ermöglicht, die angewandten Rehabilitationstechniken und -interventionen zu verstehen. Darüber hinaus kann ein anderer Kliniker, falls die Rehabilitation einer Person an ein anderes Teammitglied übergeben wird, wirksame Rehabilitationsinterventionen bewerten, fortsetzen und darauf aufbauen.⁽¹⁸⁾
4. Deutet die vorhandene Evidenz darauf hin, dass die Intervention wahrscheinlich wirksam oder kosteneffizient ist?
   • Es kann sehr wichtig sein, sicherzustellen, dass wir Rehabilitationstechniken oder -interventionen wählen, die sowohl wirksam als auch kosteneffizient sind, insbesondere bei der Auswahl und Entwicklung von Techniken oder Interventionen für den Einsatz in ressourcenarmen Umgebungen. Wir wissen, dass es in vielen Fällen mehr als eine Technik oder Intervention gibt, die ein bestimmtes Ziel unterstützen kann. Daher müssen wir als Kliniker in der Lage sein, die verfügbaren Techniken oder Interventionsmöglichkeiten abzuwägen. Wir müssen die Wirksamkeit der Technik oder Intervention zur Optimierung der Funktion des Einzelnen berücksichtigen, aber auch die finanziellen Auswirkungen dieser Intervention, sowohl für den Einzelnen (insbesondere wenn dieser die Kosten der Intervention selbst tragen muss) als auch für den Rehabilitationsdienst.⁽¹⁸⁾

Ein weiterer Versuch, Leitlinien für die Auswahl von Rehabilitationsinterventionen zu formulieren, ist die Ottawa Methods Group (OMG).⁽²³⁾ Die OMG hat klinische Spezialisten eingeladen, die das Philadelphia-Panel bildeten, um evidenzbasierte klinische Praxisleitlinien zur Auswahl von Rehabilitationsinterventionen für eine bestimmte Erkrankung auszuwählen, einschließlich der Behandlung von Kreuzschmerzen, Knie- und Nacken- sowie Schulterschmerzen. Nachfolgend sind die vom Panel vorgestellten Kriterien aufgeführt:⁽²⁴⁾

• Vorliegen von Evidenz für einen klinisch bedeutsamen Nutzen bei patientenrelevanten Ergebnissen (d. h. eine Verbesserung von 15 % oder mehr im Vergleich zur Kontrollgruppe)
• Die Ergebnismessungen müssen Validität und Reliabilität aufweisen
• Zu den wichtigsten klinischen Ergebnissen zählen Schmerzen, Funktionsstatus, Patient Global Assessment, Lebensqualität (QOL), Rückkehr an den Arbeitsplatz und Patientenzufriedenheit

Die Ottawa Methods Group hat zudem Leitlinien für Rehabilitationsinterventionen zur Behandlung erwachsener Patienten mit Hemiplegie oder Hemiparese infolge eines Schlaganfalls erstellt.⁽²⁵⁾

Fazit(edit | edit source)

Bei der Auswahl von Rehabilitationstechniken und -interventionen müssen Angehörige der Gesundheitsberufe Folgendes berücksichtigen:

1. Nutzen in Bezug auf patientenrelevante Ergebnisse
2. Kosteneffizienz
3. Umsetzbarkeit der Intervention in die Praxis
4. Stabilität der Intervention
5. Vorhandensein von unerwünschten Wirkungen

Ressourcen(edit | edit source)

• International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF)
• Rehabilitation 2030
• Rehabilitation Matters

Referenzen (edit | edit source)