Implementierung eines Programms zur Frühmobilisation bei kritisch kranken Patienten
Einleitung(edit | edit source)
Wie hier erörtert, sind Programme zur Frühmobilisation (FM) von Patienten auf der Intensivstation sicher und durchführbar und verbessern nachweislich die Ergebnisse bei kritisch kranken Patienten. Vor Beginn der Intervention ist es wichtig, dass eine sorgfältige Beurteilung (Befunderhebung/Assessment) der Patienten stattfindet, damit ihre Sicherheit gewährleistet wird. Auf dieser Seite wird die Logistik der Implementierung von FM-Programmen für Patienten auf der Intensivstation untersucht, insbesondere im Hinblick auf die Ermittlung und Beseitigung von Hindernissen für den Beginn dieser Interventionen.
Auswirkungen von Immobilisation und verzögerter Mobilisation ( edit | edit source )
Das Verständnis der negativen multisystemischen Auswirkungen von Immobilisation unterstreicht die Vorteile der Durchführung von FM-Programmen sowohl für Kliniker als auch für Patienten.(1)(2)(3) Im Allgemeinen führt Bettruhe zu erhöhter Morbidität und Mortalität, verminderter Funktionsfähigkeit, erhöhten Pflegekosten und verminderter Lebensqualität.(4)
Kardiovaskuläres System ( edit | edit source )
Inaktivität und längere Bettruhe führen zu einer kardialen Dekonditionierung, die sowohl das zentrale als auch das periphere Herz-Kreislauf-System beeinträchtigt.(5) Eine negative Wasserbilanz sowie eine kardiale Dekonditionierung können durch die Flüssigkeitsumverteilung beim Patienten in Rückenlage auftreten. Längere Bettruhe führt zu einer Verringerung des Blutvolumens und zu einem verminderten Blutrückfluss – dies bewirkt eine allmähliche Abnahme des diastolischen Volumens und ein Absinken des Schlagvolumens.(6) Es wurde festgestellt, dass das Schlagvolumen nach einem Monat Bettruhe um 30 % abnimmt.(5) Dies führt zu einem Anstieg der Herzfrequenz, um das Herzminutenvolumen aufrechtzuerhalten.(6) Wenn das Schlagvolumen sinkt, nimmt die Arbeitsbelastung des Herzmuskels ab, so dass eine Atrophie einsetzt.(6) Die orthostatische Intoleranz beginnt sich innerhalb von drei Tagen Inaktivität zu entwickeln.(5) Außerdem kommt es zu einem erhöhten Blutstau, der das Risiko einer tiefen Venenthrombose und damit verbundener Erkrankungen wie Embolien erhöht.(4)(5)(6)
Atmungssystem ( edit | edit source )
Bettruhe führt zu Atelektasen und erhöht das Risiko von Komplikationen wie eine Lungenentzündung.(5) Bettruhe führt häufig auch zu einer verzögerten Entwöhnung (Weaning) vom Beatmungsgerät und zu einer verminderten Atemmuskelkraft.(4) Es kann zu einem erhöhten Atemwegswiderstand, einer verringerten mukoziliären Clearance mit erhöhter Schleimansammlung, einem veränderten Verhältnis von Ventilation und Perfusion und einer verringerten Minutenventilation kommen.(4)(6)
Weitere Komplikationen ( edit | edit source )
Bettruhe verursacht auch Druckgeschwüre (Dekubitus), Insulinresistenz und kann zu Delir und anderen Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit der kognitiven Verarbeitung sowie Veränderungen des Schlafmusters führen.(5) Es gibt auch Probleme im Zusammenhang mit Schmerzen – diese können auf Dysfunktionen des Bewegungsapparats oder Kompressionsneuropathien zurückzuführen sein.(4)
Intensive Care Unit-Acquired Weakness (ICU-AW) ( edit | edit source )
Die meisten der oben beschriebenen Veränderungen verbessern sich, sobald mit der Mobilisation begonnen und die Sedierung reduziert wird.(5) Die Bettruhe führt jedoch auch zu langfristigen Veränderungen der Skelettmuskelkraft, die als Intensive Care Unit-Acquired Weakness / ICU-AW (etwa „auf der Intensivstation erworbene Muskelschwäche“) bezeichnet wird.(5) (7) Bei gesunden Personen wird angenommen, dass die Muskelkraft bei Immobilisation um 1,3 bis 3 % pro Tag abnimmt.(2) Nach einer Woche Bettruhe nimmt die Kraft um bis zu 20 Prozent ab. Jede weitere Woche Bettruhe führt zu einer weiteren Abnahme der verbleibenden Kraft um 20 Prozent.(1) ICU-AW wurde mit einem verlängerten Krankenhausaufenthalt, einer verzögerten Entwöhnung (prolongiertes Weaning) und einer erhöhten Sterblichkeit in Verbindung gebracht.(5) Die Ätiologie von ICU-AW ist komplex, aber zu den Risikofaktoren für diese Komplikation gehören:(5)
- Sepsis
- Organversagen von zwei oder mehr Organen und Schwere der Erkrankung
- Dauer der mechanischen Beatmung
- Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation
- Weibliches Geschlecht
- Hyperglykämie
- Immobilisation
Es wird angenommen, dass die Kombination aus Immobilisation und lokaler/systemischer Entzündung den Muskelabbau bei kritisch kranken Patienten fördert.(5) Weitere muskuloskelettale Veränderungen, die bei Bettruhe auftreten, sind unter anderem:(4)
- Abnahme der Zwerchfelldicke, die sich auf den Atemstatus auswirkt
- Verlust der Knochenmineraldichte
- Kontrakturen / Steifigkeit
Vorteile der Frühmobilisation ( edit | edit source )
Ein FM-Programm kann die Folgen einer langfristigen Immobilisierung wesentlich abmildern.(3) Diese Programme werden mit einer verbesserten Funktionsfähigkeit, einer erhöhten Muskelkraft, einer geringeren Dauer der mechanischen Beatmung, einer längeren Gehstrecke und einer verbesserten gesundheitsbezogenen Lebensqualität in Verbindung gebracht.(9)(10) Die FM kann dazu beitragen, die Muskelkraft zu verbessern, was sich positiv auf die patientenbezogenen Ergebnisse nach der Entlassung auswirkt. Es kann auch eine positive Wirkung auf das Risiko eines Delirs(3) und kognitive Funktionen haben und Depressionen verringern.(4)
FM-Programme können sich auch positiv auf das Atmungssystem auswirken, da die Mobilisation dazu beiträgt, die Abstimmung von Ventilation und Perfusion zu verbessern, die Effizienz des Atemmechanismus zu steigern, das Lungenvolumen, das Tidalvolumen und die Minutenventilation zu erhöhen und die Clearance der Atemwege zu verbessern.(4)
Zu den positiven kardiovaskulären Wirkungen gehören:(4)
- Erhöhter venöser Rückfluss
- Erhöhte myokardiale Kontraktilität
- Erhöhtes Schlagvolumen, Herzfrequenz und Herzminutenvolumen
- Erhöhte Koronardurchblutung
- Verringerte Blutstauung und damit geringeres Risiko für die Entwicklung von tiefen Beinvenenthrombosen und Thromboembolien
Weitere Vorteile sind die Verbesserung der Blutzuckerhomöostase, der Magen-Darm-Motilität, der Endothelfunktion, die Verringerung chronischer Entzündungen und die bessere Regulierung des Hormonspiegels.(4)
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Hindernisse für die Frühmobilisation ( edit | edit source )
Trotz der zahlreichen evidenzbasierten Vorteile der FM bleibt die Implementierung dieser Programme im intensivstationären Setting eine Herausforderung.(11)(12) Obwohl mehrere Leitlinien und Sicherheitsprotokolle für die FM für verschiedene Critical-Care-Zentren entwickelt wurden, bleibt die Umsetzung problematisch.(4)
Die Hindernisse sind auf den einzelnen Intensivstationen unterschiedlich, je nach Patientengruppe, Setting und Kultur der Intensivstation.(11)(13)(14)(15) In einer kürzlich durchgeführten qualitativen Studie von Anekwe und Kollegen in drei kanadischen Lehrkrankenhäusern konnte jedoch festgestellt werden, dass der Umsetzung von FM-Programmen im Allgemeinen 36 komplexe Hindernisse entgegenstehen.(13) Zu diesen Hindernissen gehörten Zeitmangel, fehlende Ausrüstung, schlechte Personalausstattung, mangelhafte Kommunikation innerhalb des Teams und die grundsätzliche Unberechenbarkeit der Intensivstation. Die Befragten gaben auch an, dass sie nicht von den Vorteilen von Frühmobilisation überzeugt sind oder nur wenig darüber wissen, und dass sie nicht in der Lage sind, sich an Versorgungspfade zu erinnern und sich auf solche zu konzentrieren, die für den Patienten von Vorteil sein könnten.(13) Diese Ergebnisse bestätigten bereits früher identifizierte Barrieren und erfassten neue Hindernisse im Zusammenhang mit Angst, der Erwartung schlechter Ergebnisse und fehlender Evidenz für die FM.(13) Letztlich ergaben diese Forschungen, dass es auf verschiedenen Ebenen Hindernisse für FM-Programme gibt:(4)
- Ebene des Patienten(14)(4)
- Physische Barrieren, einschließlich der vielen Geräte und Ausstattung, die das freie Bewegen erschweren(15)
- Instabilität der Atmung / Atemnot oder Asynchronität des Beatmungsgeräts(14)
- Schmerzen
- Schlechter Ernährungszustand
- Vorbestehende oder neue Immobilisation / Schwäche
- Tiefe Sedierung
- Delir oder Agitation
- Mangelnde Motivation oder fehlende Einwilligung
- Angst
- Erschöpfung und Schläfrigkeit
- Palliativversorgung
- Ebene der Einrichtung(14)
- Ebene des Leistungserbringers(14)
- Mangelndes Wissen über die Vorteile der FM / Mangelndes Fachwissen zur effektiven Umsetzung der FM(13)
- Ängstliche oder skeptische Kliniker
- Bedenken wegen der Unberechenbarkeit der Intensivstation(13)
- Begrenzte oder fehlende Unterstützung durch das Team
- Mangelnde Planung und Koordinierung innerhalb des Mobilisationsteams
- Mangelnde Kommunikation(13)
- Ebene der Familie und Betreuer(4)
- Unklare Erwartungen und Rollen
- Mangelndes Wissen über den Nutzen der FM
- Mangelnde Motivation zur aktiven Teilnahme an Mobilisationsübungen
Wichtige Überlegungen vor der Implementierung eines Programms zur Frühmobilisation ( edit | edit source )
Um FM-Programme wirksam umzusetzen, müssen diese Hindernisse berücksichtigt werden. Dies erfordert ein koordiniertes Vorgehen zwischen verschiedenen Mitgliedern des Mobilisationsteams, den Klinikern und dem Patienten.(16)
Es sollte ein interdisziplinäres Mobilisationsteam gebildet werden, das sich für Mobilisationsprogramme für den Patienten einsetzt.(16) Dieses Team muss die Hindernisse für das FM-Programm ermitteln und nach Möglichkeit beseitigen. Solche Teams verbessern nachweislich die Patientenergebnisse, die Zufriedenheit des Personals und senken die Kosten, die durch Verletzungen der Mitarbeiter entstehen.(17)
Eine wichtige Komponente bei der Bildung eines solchen Teams ist die Edukation der Teammitglieder.(18)(16) Es ist wichtig, dass jedes Teammitglied die Ziele des Patienten und das Ziel des FM-Programms versteht. Die Edukation kann spezifisch für das Mobilisationsprogramm sein – z. B. wie man einen Lifter benutzt, wie man einen bestimmten Patienten mobilisiert oder hebt/bewegt. Diese Faktoren müssen vor Beginn des FM-Programms berücksichtigt werden.(16) Die Edukation der Mitarbeiter kann sich auch auf die schädlichen Auswirkungen der Bettruhe und die Vorteile der FM sowie auf die Sicherheit dieser Programme erstrecken, um das Vertrauen der Mitarbeiter zu stärken.(18)
Kommunikation ist der Schlüssel zur Umsetzung eines FM-Programms. Es ist wichtig, mit dem gesamten Team sowie mit dem Patienten und seiner Familie zu kommunizieren – die Familie wird bei der Entlassung wahrscheinlich ein wichtiger Teil des Mobilisationsteams sein. Daher ist es wichtig, dass auch sie das Ziel des FM-Programms verstehen.(16) Die gewählte Intervention hängt von der Bewusstseinslage, dem Sedierungsgrad und dem Delirstatus des Patienten ab.(16)
Förderfaktoren bei der Implementierung der Frühmobilisation ( edit | edit source )
Spezifische Faktoren können dazu beitragen, die Akzeptanz von FM-Programmen zu verbessern.(13) Insbesondere die systematischen Bemühungen um eine Änderung der Kultur auf der Intensivstation, um der Frühmobilisation mit einem interprofessionellen Ansatz und mehreren gezielten Strategien Vorrang zu geben, sind wichtige Bestandteile einer erfolgreichen Umsetzung der Frühmobilisation in der klinischen Praxis.(19)(20) Der allgemeine Konsens über das ABCDE-Bündel (siehe hier)(21) für die Versorgung kritisch kranker Patienten schließt die Frühmobilisation als wichtigen Bestandteil ein.(4)
Eine effiziente Durchführung der FM erfordert koordinierte Anstrengungen zwischen dem Mobilisationsteam und dem Patienten. Die nachstehende Tabelle enthält Ansätze, die vorgeschlagen werden, um Effizienz und Wirksamkeit zu gewährleisten.(4)(22)(5)
| Mobilisationsteam | Patient |
|---|---|
Hindernisse erkennen und beseitigen
Mobilisationsteam engagieren
Das Team schulen
Kommunizieren und koordinieren
|
|
Zusammenfassung(edit | edit source)
- Kritische Erkrankungen sind katabolisch; sie führen zu einer raschen Erschöpfung der Körpersysteme und ihre Wirkung ist lang anhaltend.
- Eine frühzeitige Mobilisation in Kombination mit minimaler oder ausbleibender Sedierung kann schützend und präventiv wirken
- Bei der Umsetzung eines FM-Programms ist es wichtig, einen strukturierten Plan zu haben, der die Identifizierung von Hindernissen und die Zusammenarbeit mit dem gesamten Team und dem Patienten sowie der Familie bzw. den Betreuern des Patienten beinhaltet.(4)
Referenzen(edit | edit source)
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