Beurteilung des kritisch kranken Patienten vor der Frühmobilisation

Originale Autorin Jess Bell Top-BeitragendeJess Bell, Kim Jackson, Lucinda hampton, Tarina van der Stockt und Stacy Schiurring

Einleitung(edit | edit source)

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Mit dem technischen und wissenschaftlichen Fortschritt in der Intensivmedizin überleben immer mehr Patienten eine kritische Erkrankung.(1) Längere Aufenthalte auf der Intensivstation sind jedoch mit Funktionseinbußen, erhöhter Morbidität und Mortalität sowie einer längeren Verweildauer im Krankenhaus verbunden.(2) Patienten, die einen Aufenthalt auf der Intensivstation überleben, sehen sich nach ihrer Entlassung oft mit verschiedenen langfristigen Problemen konfrontiert, von denen einige psychologischer Natur sind (z. B. kognitive Beeinträchtigung, Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), anhaltende Angstzustände),(3) sowie soziale, finanzielle und körperliche Beeinträchtigungen, einschließlich einer auf der Intensivstation erworbenen Muskelschwäche (Intensive Care Unit-Acquired Weakness – ICU-AW),(1) verringerte körperliche Funktion und eine verminderte Lebensqualität.(3) Diese lang anhaltenden Folgen werden als Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS) bezeichnet.(1)

Es hat sich gezeigt, dass Programme zur Frühmobilisation (FM) einen positiven Einfluss auf diese Faktoren haben können.(2) Als Mobilisation wird eine körperliche Aktivität bezeichnet, die bestimmte physiologische Wirkungen hervorruft.(4)(5) Sie ist energieaufwendig und umfasst verschiedene Aktivitäten, die Bewegung erzeugen (z. B. aktive Bewegung der Extremitäten, aktives Rollen im Bett, Sitzen auf der Bettkante usw.).(6)

Was bedeutet Frühmobilisation? ( edit | edit source )

„Frühmobilisation“ oder „Frühmobilisierung“ (FM) ist definiert als Mobilisation, die innerhalb von 24-48 Stunden nach Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation beginnt.(7) Es handelt sich um eine sichere und durchführbare Maßnahme, die die Auswirkungen einer kritischen Erkrankung auf mehrere Körpersysteme abmildern kann.(8)

Die Frühmobilisation besteht aus einer Reihe von geplanten Bewegungen, die nacheinander und aufeinander aufbauend ausgeführt werden.(2) Sie kann mit minimaler oder ohne aktiver Beteiligung des Patienten begonnen werden. Sie kann auch bei mechanisch beatmeten Patienten und Patienten, die eine kontinuierliche Hämofiltration erhalten, sicher umgesetzt werden.(9) Eine umfassende Beurteilung ermöglicht es dem Physiotherapeuten und anderen Mitgliedern des Mobilisationsteams, eine fundierte Entscheidung über den individuellen Mobilisationsbedarf des Patienten zu treffen.(10)

(11)

Niveau der Mobilisation ( edit | edit source )

Es wurden robuste Mobilisationsprotokolle als Orientierung für Kliniker auf der Intensivstation im Bezug auf die individuell abgestufte FM entwickelt.(2)(12)(13)(14)(15) Es ist wichtig, sich mit allen Mitgliedern des Teams abzustimmen, um bei der Planung von Interventionen einen effizienten Kommunikationsfluss zu gewährleisten. Die Ziele sollten wenn möglich gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden und immer den SMART- (Spezifisch, Messbar, Ausführbar, Realistisch und Terminiert) und FITT-Prinzipien (Frequency/Häufigkeit, Intensity/Intensität, Time/Zeit und Type/Art) folgen.(10) Es ist wichtig zu beachten, dass die Zielsetzung nicht immer einfach ist.(16) Der Zielsetzungsprozess sollte so durchgeführt werden, dass der Kliniker in der Lage ist, zu verstehen, was für den Patienten wichtig ist.(17)

Für weitere Informationen zur Frühmobilisation auf der Intensivstation klicken Sie bitte hier.

Evidenz für die Wirksamkeit von Programmen zur Frühmobilisation ( edit | edit source )

Es gibt Evidenz für die klinische Wirksamkeit der FM bei der Bekämpfung der negativen Auswirkungen, die mit längerer Immobilität während einer kritischen Erkrankung verbunden sind. Programme zur Frühmobilisation können für Patienten auf der Intensivstation sicher durchgeführt werden.(2) Diese Programme können sich positiv auf viele Ergebnisse bei Überlebenden kritischer Erkrankungen auswirken.(18)(6)(19)(20)(21)

Sie können insbesondere die Ventilation, den Kreislauf, die Durchblutung, den Muskelstoffwechsel und die Wachsamkeit verbessern,(6) sowie die Häufigkeit von Delirien verringern, die Anzahl der Tage an einem Beatmungsgerät reduzieren, die Verweildauer im Krankenhaus verkürzen und die Funktion bei der Entlassung verbessern.(3)(22)

Die vorhandene Evidenz zeigt ebenfalls kurzfristige Verbesserungen bei körperbezogenen Ergebnissen wie Muskelkraft und eine Verringerung des Auftretens von Intensive Care Unit-Acquired Weakness (ICU-AW).(23)(24) Eine Übersichtsarbeit von Stiller liefert spezifische Evidenz für die Wirksamkeit der FM auf sekundäre Endpunkte wie die Verweildauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus.(25) Einige Studien liefern jedoch widersprüchliche Berichte.(26)(27)(28) Dies wurde auf die mangelhafte Qualität der Studien und den verzögerten Beginn von Maßnahmen zur Frühmobilisation zurückgeführt.(10)

Beurteilung eines Patienten im Hinblick auf die Frühmobilisation ( edit | edit source )

Ein FM-Programm muss auf den Zustand des Patienten zugeschnitten sein. Es wurden verschiedene Mobilisationsprotokolle entwickelt, die eine Orientierung für Kliniker (einschließlich Intensivmediziner, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten) bei der Durchführung der FM darstellen sollen.(2)(14) Durch eine gründliche Beurteilung kann der Kliniker feststellen, welcher Mobilitätsgrad für den jeweiligen Patienten erreichbar und sicher ist.(10) Eine gute Kommunikation mit dem multidisziplinären Team ist bei der Betreuung von Intensivpatienten unerlässlich. Was die Zielsetzung betrifft, so sollte bei der Entscheidung über das Management das SMART-Prinzip befolgt werden.(10)

Wie weiter unten im Detail erörtert, sollte der Therapeut vor der Umsetzung eines FM-Plans die folgenden Faktoren beurteilen, damit er die einzigartigen Merkmale jedes einzelnen Falles berücksichtigen kann:(10)

  • Krankengeschichte
  • Kardiorespiratorische Fitness / physiologische Reserve / funktionelle Leistungsfähigkeit
  • Neuromuskulärer / muskuloskelettaler Status
  • Medikamente (die die Reaktion auf die Mobilisation beeinflussen können)
  • Kognitive Funktion und Bewusstseinslage
  • Motivation und Ziele sowie die Erwartungen des Patienten
  • Angstgefühle
  • Andere vom Patienten benötigte Prozeduren
  • Vorliegen von Kontraindikationen

Krankengeschichte ( edit | edit source )

Vor der Durchführung einer physiotherapeutischen Intervention ist es unerlässlich, die Krankengeschichte des Patienten zu ermitteln. Ein Großteil dieser Informationen wird aus der Patientenakte bzw. -kurve und der Kommunikation mit der Familie des Patienten gewonnen.(10) Zu den wichtigsten zu berücksichtigenden Punkten gehören:(10)

  • Auswirkungen dieser akuten / chronischen Erkrankung auf den Patienten
  • Aktueller Grad der Sehkraft
  • Vorliegen von Komorbiditäten, die sich auf den Behandlungsplan auswirken können
  • Körperliche Leistungsfähigkeit vor der Erkrankung, um sicherzustellen, dass die FM-Programme realistisch und sicher sind
  • Funktionelle Fähigkeiten

Kardiorespiratorische Fitness und physiologische Reserve ( edit | edit source )

Die Kenntnis der kardiorespiratorischen Fitness und der physiologischen Reserven sowie der funktionellen Fähigkeiten hilft dem Therapeuten zu bestimmen, welcher Mobilitätsgrad für einen bestimmten Patienten ausreichend und effektiv ist.(10)

Es ist wichtig, den aktuellen physiologischen Status des Patienten zu erfassen (z. B. Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck) und daran zu denken, dass sich diese Werte auf der Intensivstation schnell ändern können. Daher ist eine kontinuierliche Überwachung unerlässlich.(10) Spezifische Sicherheitsparameter werden weiter unten erörtert.

Neuromuskulärer und muskuloskelettaler Status ( edit | edit source )

Es ist wichtig, den muskuloskelettalen Status, einschließlich Kraft, Gleichgewicht und Koordination, zu beurteilen, um ein FM-Programm zu planen. Unzureichende Kraft der unteren Extremitäten oder stärkere Gleichgewichtsstörungen wirken sich auf Ihre Behandlungsplanung aus.(10)

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Die Verwendung von Ergebnismessungen zu Beginn des Krankenhausaufenthalts eines Patienten (d. h. auf der Intensivstation) kann von Vorteil sein, da diese Messungen im Laufe der Zeit überwacht und verglichen werden können.(10) Es gibt eine Reihe von Ergebnismessungen zur Bewertung der körperlichen Funktion bei Überlebenden der Intensivstation, aber eine Studie von Parry und Kollegen ergab, dass der „Physical Function in Intensive Care Test“ (PFIT) und der „Functional Status Score for the ICU“ (FSS-ICU) (siehe Link hier) vielversprechende Messungen zur Bewertung der körperlichen Funktion auf der Intensivstation zu sein scheinen.(29) Siehe auch ICU-Mobilitätsskala (ICU-MS)

Medikamente(edit | edit source)

Bestimmte Arten von Medikamenten, wie Vasopressoren,(30) können die Einführung eines Mobilisationsprogramms behindern.

Kognitive Funktion ( edit | edit source )

Die Bewusstseinslage und die kognitiven Funktionen sind ebenfalls von entscheidender Bedeutung. Sie geben Ihnen Aufschluss darüber, wie gut der Patient in der Lage sein wird, den Anweisungen zu folgen.(10)

Motivation und Ziele ( edit | edit source )

Es ist wichtig, die Ziele des Patienten und seinen Motivationsgrad zu berücksichtigen. Der Motivationsgrad wird sich auf das Engagement des Patienten auswirken. Es ist auch von Vorteil, die Erwartungen des Patienten zu erfahren. Dies wird dazu beitragen, dass das FM-Programm patientenzentriert ist und die Zusammenarbeit verbessert wird.(10)

Sobald die Ziele festgelegt sind, können die Kliniker die Zielbereiche für die Intervention bestimmen (z. B. Sitzen auf der Bettkante, Stehen, Gehen, Gleichgewicht im Sitzen).(10)

Angst(edit | edit source)

Bei vielen Patienten ist der Aufenthalt auf der Intensivstation mit Angst und Gefühlen der Unsicherheit verbunden. In einer Studie von McKinely und Kollegen wurde berichtet, dass 85 % der Patienten anhand der Faces Anxiety Scale (FAS) „etwas Angst“ angaben.(31) Eine gute Kommunikation über das FM-Programm kann dazu beitragen, einige Ängste zu lindern.(10)

Andere Prozeduren ( edit | edit source )

Jedes FM-Programm muss mit anderen Prozeduren und Abläufen, die der Patient benötigt, wie Dialyse, CT-Untersuchungen, Verbandswechsel und Bluttransfusionen, abgestimmt werden. Es ist wichtig, sich mit allen Mitgliedern des multidisziplinären Teams abzustimmen, damit das FM-Programm zeitlich gut in den Arbeitsablauf integriert werden kann.(10)

Der Physiotherapeut muss abwägen, ob der Patient allgemein auf eine Frühmobilisation vorbereitet ist. Folgende Fragen sind zu berücksichtigen: Muss der Patient (vorher) essen? Müssen die Katheter für die Intervention entfernt oder gewechselt werden? Wird der Patient eine Reinigung/Waschen oder Lagerungsmaterial zum Abdecken benötigen?(10)

Kontraindikationen(edit | edit source)

Es ist wichtig, dass vor der Durchführung eines FM-Programms Kontraindikationen ausgeschlossen werden (die weiter unten im Detail erläutert werden). Für die Beurteilung der Fähigkeit eines Patienten, an einem FM-Programm teilzunehmen, gibt es verschiedene Leitlinien, die auf spezifische Kontraindikationen hinweisen.(14)(30)

Physiotherapeuten müssen den Patienten während einer Behandlung neu beurteilen und bei Bedarf Anpassungen vornehmen, um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten.(10)

Sicherheitsrichtlinien für Programme zur Frühmobilisation ( edit | edit source )

Kardiovaskuläres System ( edit | edit source )

Wichtig ist die Herzfrequenz – der Patient sollte weder tachykard noch bradykard sein.(30) Es ist auch notwendig, auf Anzeichen einer chronotropen Inkompetenz zu achten. Die chronotrope Inkompetenz ist definiert als die Unfähigkeit des Herzens, seine Schlagfrequenz als Reaktion auf eine erhöhte Belastung / Bedarf zu erhöhen, was ein häufiges Problem bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist.(32) Bei der Mobilisation eines Patienten auf der Intensivstation ist zu erwarten, dass sich die Herzfrequenz des Patienten aufgrund der Anstrengung erhöht.(10)

Außerdem müssen Sie vor jedem FM-Programm den Blutdruck des Patienten überprüfen. Wenn der systolische Blutdruck des Patienten über 180 mmHg liegt, muss die Frühmobilisation beendet werden.(30)

Die meisten Patienten auf der Intensivstation haben einen Zielwert für den mittleren arteriellen Blutdruck (Mean Arterial Pressure – MAP).(10) Der MAP gibt den Grad der Blutversorgung der Organe an. Nach den Leitlinien des American College of Critical Care Medicine (ACCM) ist ein MAP von 60-65 mmHg für die Organperfusion erforderlich.(33) Adler und Malone geben an, dass die Mobilisation beendet werden sollte, wenn der MAP unter 65 mmHg oder über 110 mmHg liegt.(30) Diese Zahlen können jedoch für jeden Patienten individuell angepasst werden. Bei der Durchführung eines FM-Programms muss der Blutdruck des Patienten innerhalb der Grenzen seines Ziel-MAP bleiben.(10)

Es ist auch wichtig zu überprüfen, ob ein Patient Vasopressoren einnimmt, da dies einen Hinweis auf den Grad seiner Stabilität / Abhängigkeit gibt.(10) Vasopressoren erhöhen die Vasokonstriktion, was zu einem erhöhten systemischen Gefäßwiderstand (Systemic Vascular Resistance – SVR) führt. Dadurch wird der MAP erhöht und die Organperfusion verbessert.(33) Die ACCM-Leitlinien besagen, dass Vasopressoren eingesetzt werden sollten, wenn der MAP nach der Flüssigkeitsreanimation nicht auf etwa 60 mmHG ansteigt.(33) Adler und Malone stellen fest, dass die Einnahme von vasopressorischen Medikamenten, der Neueinsatz von Vasopressoren und/oder eine Steigerung der Dosis vasopressorischer Medikamente Kontraindikationen für die Frühmobilisation darstellen.(30)

Atemstatus ( edit | edit source )

Sie müssen den respiratorischen Status des Patienten überprüfen. Die Atemfrequenz ist der erste Hinweis auf Atemnot.(10) Eine Atemfrequenz von weniger als 5 Atemzügen pro Minute oder mehr als 40 Atemzügen pro Minute erfordert den Abbruch der Frühmobilisation.(30) Der SpO2-Wert sollte mehr als 88-90 % betragen, und bei einem Abfall von mehr als 4 % muss die Intervention abgebrochen werden.(30)

Wenn der Patient an ein Beatmungsgerät angeschlossen ist, müssen Sie die inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) überprüfen. In der Regel wäre eine FiO2 von mehr als 60 für eine Frühmobilisation bedenklich.(30) Jedes Mobilisationsprogramm erhöht den Sauerstoffbedarf eines Patienten. Wenn der Ausgangswert des Sauerstoffbedarfs des Patienten sehr hoch ist (d. h. eine FiO2 von > 60), könnte das FM-Programm den Patienten destabilisieren.(10) Ein positiver endexpiratorischer Druck (PEEP) von mehr als 10 wird für ein FM-Programm ebenfalls nicht als sicher angesehen.(30)

Der Grad der Sedierung ist eine wichtige Überlegung vor der Durchführung eines FM-Programms. Wenn ein Patient tief sediert ist, wird eine Frümobilisation wegen des erhöhten Risikos nicht empfohlen.(10) Eine Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) von weniger als 3 gilt als ungeeignet für die FM, ebenso wie eine starke Agitation (hoher Grad an Unruhe), die zusätzliche sedierende Medikamente erfordert (d. h. eine RASS von > 2).(30)

Es ist auch sehr wichtig, dass Sie berücksichtigen, was Ihnen der Patient mitteilt. Eine Frühmobilisation sollte abgebrochen werden, wenn ein Patient über unerträgliche Dyspnoe bei Anstrengung klagt.(30) In solchen Fällen ist es wichtig festzustellen, ob es andere Herausforderungen oder Faktoren gibt, die diese Symptome verursachen.(10)

Diese und weitere Kriterien für den Abbruch oder die Aufschiebung einer Mobilisation sind in der nachstehenden Tabelle auf der Grundlage von Artikeln von Adler und Malone sowie Hodgson und Kollegen zusammengefasst.(30)(14)

Sicherheitsrichtlinien für die Frühmobilisation(10)(14)(30)

Kardiovaskuläres System Herzfrequenz

>70 % altersbasierte maximale Herzfrequenz

>20 % Verringerung der Ruheherzfrequenz (RHF)

<40 Schläge/Minute; >130 Schläge/Minute

Neu auftretende Herzrhythmusstörungen

Neue Medikation gegen Herzrhythmusstörungen

Neu aufgetretener Myokardinfarkt

Blutdruck

Systolischer Blutdruck >180mmHg

>20 % Verringerung des systolischen Blutdrucks / diastolischen Blutdrucks

Orthostatische Hypotension

Mittlerer arterieller Blutdruck < 65mmHg oder > 110mmHg

Einnahme von vasopressorischen Medikamenten; Neueinsatz von Vasopressoren und/oder eine Steigerung der Dosis vasopressorischer Medikamente

Atmungssystem Atemfrequenz

<5 Atemzüge/Minute; >40 Atemzüge/Minute

Pulsoximetrie (SP02 – d.h. arterielle Sauerstoffsättigung)

>4 % Verringerung

<90%

<88 bei COPD-Patienten

Parameter der mechanischen Beatmung Inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) >0,60

PEEP ≥10

Asynchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät

Patientenfaktoren Sedierungsgrad (mit Hilfe der RASS erfasst) ≤ 3

Starke Agitation, die eine zusätzliche oder verstärkte Verabreichung von Sedativa erfordert; RASS ≥ 2

Beschwerden über unerträgliche Dyspnoe bei Anstrengung

Weigerung, an der Mobilisation teilzunehmen

Zusammenfassung(edit | edit source)

Programme zur Frühmobilisation können auf der Intensivstation sicher durchgeführt werden und den Patienten viele Vorteile bringen. Allerdings muss jeder Patient sorgfältig und regelmäßig beurteilt werden, um die Sicherheit des Programms zu gewährleisten. Weitere Informationen zur Umsetzung von FM-Programmen auf der Intensivstation finden Sie hier.

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