Allgemeine Befunderhebung bei Patienten mit Verbrennungen

Einleitung(edit | edit source)

Jeder Mensch mit einer Verbrennungsverletzung ist einzigartig. Die Behandlung sollte immer auf die Person, ihre Verletzung und ihr Umfeld zugeschnitten sein. Dies erfordert eine detaillierte und genaue initiale Befunderhebung. Genügend Zeit in die initiale Befunderhebung zu investieren trägt dazu bei, die bestmögliche Sofortversorgung zu gewährleisten, das Risiko langfristiger Komplikationen zu verringern und die funktionelle Genesung des Patienten zu maximieren. Durch eine umfassende Befunderhebung kann sich das multidisziplinäre Team mit den langfristigen Zielen des Patienten vertraut machen und die Therapie auf diese Ziele abstimmen. Dies wiederum erhöht die Bereitschaft des Patienten, sich an der Behandlung zu beteiligen.

Die Weitergabe der Ergebnisse der initialen Befunderhebung an die beteiligten Mitglieder des multidisziplinären Teams trägt dazu bei, nachfolgende Assessments zu rationalisieren und die Kontinuität der Versorgung zu fördern, sowohl während der stationären Versorgung als auch beim Übergang in die ambulante Nachsorge. Dieser Ansatz hilft, die Frustration der Patienten zu minimieren und stellt sicher, dass die relevanten Informationen während des gesamten Behandlungsprozesses korrekt übermittelt werden.

Zielsetzung ( edit | edit source )

Das multidisziplinäre Team sollte mit jedem Patienten Ziele nach der SMART-Zielmethode festlegen. SMART-Ziele sind spezifisch (Specific), messbar (Measurable), erreichbar (Achievable), relevant (Relevant) und zeitbegrenzt (Time-bound).

Nahziele der Rehabilitation könnten folgende sein:(1)

  • Prävention von respiratorischen Komplikationen
  • Kontrolle der Ödeme
  • Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit
  • Erhaltung der Kraft
  • Prävention von übermäßiger Narbenbildung

Funktionelle Fernziele könnten folgende sein:

  • Erreichen der funktionellen Unabhängigkeit
  • Verbesserung der Partizipation (Teilhabe) in der Gesellschaft
  • Aufrechterhaltung / Verbesserung des psychischen Wohlbefindens
  • Erstellung / Umsetzung eines Plans zur Rückkehr an den Arbeitsplatz

Wichtige Überlegungen ( edit | edit source )

Die folgenden Abschnitte befassen sich mit den wichtigsten Überlegungen bei der Untersuchung eines Patienten mit einer Verbrennungsverletzung.(1)

Risikofaktoren ( edit | edit source )

Bei Patienten mit Verbrennungsverletzungen besteht aufgrund einer Reihe von Faktoren ein „hohes Risiko“, darunter:(1)

  • Verletzungsfaktoren:
    • Inhalationstrauma
    • verbrannte Körperoberfläche
    • Tiefe der Verbrennung
    • Narbenbildung
  • Patientenfaktoren
    • eingeschränkte Gehfähigkeit und Mobilität
    • längere Bettruhe
    • stärkere Schmerzen
    • vorbestehende Komorbiditäten
  • Behandlungsfaktoren
    • Operation zur Hautrekonstruktion
    • invasive Überwachung und Verfahren
    • Management in der Intensivpflege

Inhalationstrauma ( edit | edit source )

Bei der subjektiven Untersuchung sollten die Kliniker sorgfältig auf Anzeichen eines Inhalationstraumas achten, besonders bei Fällen, in denen der Patient Feuer und Rauch in geschlossenen Räumen ausgesetzt war und zusätzlich eine verminderte Bewusstseinslage aufwies.(2)(3) Zu den körperlichen Anzeichen gehören Verkohlungen im Bereich von Mund und Nasenlöchern, versengte Nasenhaare, Ruß im Sputum und in den oberen Atemwegen, Veränderungen der Stimmqualität und Stridor.(4) Wenn Anzeichen eines Inhalationstraumas festgestellt werden, muss ein qualifiziertes Mitglied des Teams die spezielle Diagnostik des Inhalationstraumas übernehmen. So wird sichergestellt, dass geeignete Behandlungsmaßnahmen umgehend eingeleitet werden. Weitere Informationen finden Sie im Abschnitt „Beurteilung nach Inhalationstrauma“ weiter unten.

Körperoberfläche (KOF) ( edit | edit source )

Für die Erfassung der geschädigten Körperoberfläche (KOF) werden verschiedene Methoden verwendet, darunter die Neuner-Regel und die Lund-Browder-Methode.

  • Die Lund-Browder-Methode gilt als genauer als die Neuner-Regel.(1) Die Durchführung der Lund-Browder-Methode dauert länger, ist aber sehr genau und kann für Verbrennungspatienten jeden Alters angewendet werden.
  • Die Neuner-Regel wird häufig bei der Aufnahme von erwachsenen Patienten verwendet, da sie eine schnelle und einfache Methode zur Abschätzung der benötigten Flüssigkeitszufuhr darstellt. Die Neuner-Regel kann NICHT bei Kindern angewendet werden, da die Proportionen des Kopfes anders sind als bei einem Erwachsenen und die Methode daher ungenau wird.
  • Die Handflächenregel wird ebenfalls häufig verwendet. Diese Methode schätzt die Ausdehnung der Verbrennung auf der Grundlage der eigenen Handfläche des Patienten (wobei eine Handfläche etwa 1 % der Körperoberfläche entspricht).

Bitte beachten Sie, dass bei der Berechnung der verbrannten Körperoberfläche keine Ödeme berücksichtigt werden.(1)

Wichtige KOF-Überlegungen:

Die Berechnung der KOF ist wichtig für die Flüssigkeitsreanimation. Die Baxter-Parkland-Formel wird immer noch häufig verwendet, um die angemessene Flüssigkeitszufuhr in den ersten 24 Stunden zu bestimmen.(5)

Baxter-Parkland-Formel = 4 ml/kg/%KOF (3 ml/kg/%KOF bei Kindern) = Gesamtmenge an kristalloider Flüssigkeit während der ersten 24 Stunden

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass „keine Formel umfassend genug ist, um die wahre Komplexität von Verbrennungen zu erfassen, da es viele nicht berücksichtigte klinische Variablen gibt (…aber) die Baxter-Parkland-Formel ist trotz ihrer Einschränkungen ein vernünftiger Ausgangspunkt für eine angemessene Flüssigkeitsreanimation.“(6)

Wenn die Verbrennungsverletzung eines Patienten 20-25% der KOF überschreitet, kann es zu einer systemischen Entzündungsreaktion kommen. Dies hat Auswirkungen auf mehrere Organsysteme, einschließlich des Atmungssystems.

Weitere Informationen zur KOF-Berechnung finden Sie unter Beurteilung von Verbrennungswunden. Weitere Informationen über die Verbrennungskrankheit finden Sie unter Systemische Reaktion auf Verbrennungen.

Verbrennungsart und Tiefenausdehnung ( edit | edit source )

Es ist wichtig, das Ausmaß der Gewebezerstörung regelmäßig zu überprüfen, da es sich noch mindestens 48 Stunden nach der Verbrennung verändern kann. Verbrennungsverletzungen zeigen sich selten mit einer gleichmäßigen Tiefe im gesamten betroffenen Bereich.(7) Sowohl die Akutversorgung als auch Patientenfaktoren (z.B. Alter und Gesundheit) können die Art und Tiefe einer Verbrennung beeinflussen.(2)

Lokalisation der Verbrennung und Auswirkungen ( edit | edit source )

Die Lokalisation einer Verbrennungsverletzung kann die funktionellen Ergebnisse und das Ausmaß des Traumas, das ein Patient erleidet, erheblich beeinflussen. Verbrennungen an bestimmten Körperteilen erfordern aufgrund ihrer funktionellen Bedeutung und des Risikos möglicher Komplikationen eine spezielle Behandlung. Zu diesen kritischen Bereichen gehören:(1)

  • Hände
  • Gesicht
  • Perineum (Damm)
  • Gelenke

Subjektive Untersuchung eines Patienten mit einer Verbrennungsverletzung ( edit | edit source )

Während der subjektiven Untersuchung ist es wichtig, das emotionale Trauma zu berücksichtigen, das mit einer Verbrennungsverletzung einhergehen kann. Überlegen Sie, ob es angebracht ist, Familienmitglieder oder Zeugen hinzuzuziehen, um Lücken in der Geschichte zu füllen oder zusätzlichen Kontext zu liefern.(1)

Geschichte der jetzigen Beschwerden ( edit | edit source )

  • Verletzungsanamnese(1)
    • achten Sie genau auf die Ereignisse, die zu der Verletzung geführt haben, und auf den Verletzungsmechanismus
  • Erste Hilfe(1)
    • dokumentieren Sie die geleistete erste Hilfe: Wenn die erste Hilfe unzureichend erscheint, sollten die Kliniker die Möglichkeit einer tieferen Verbrennung in Betracht ziehen
    • machen Sie detaillierte Angaben zu den an Ort und Stelle verabreichten Medikamenten, unter Angabe der Menge und des Zeitpunkts der Verabreichung: Diese Informationen tragen dazu bei, unerwünschte Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu vermeiden
  • Stürze(1)
    • gibt es einen Hinweis darauf, dass der Patient gestürzt ist?
    • wenn ja, aus welcher Höhe?
    • wenn es in der Vergangenheit bereits zu Stürzen gekommen ist, sollten Sie das Risiko von Kopfverletzungen, Knochenbrüchen, Verstauchungen usw. berücksichtigen
  • Stromverbrennungen(1)
    • bei Verletzungen durch elektrischen Strom: Um welche Spannung handelt es sich und welche Körperteile sind mit der Erde in Berührung gekommen?
    • bei Hochspannungsunfällen: Verdacht auf Nervenverletzung oder tiefe Muskelschädigung
  • Explosionen(1)
    • oft in Verbindung mit einem Sturz oder einem Rasanztrauma (hohe Geschwindigkeit)
    • können auch mit Verletzungen des Trommelfells einhergehen, die zum Hörverlust führen und die Kommunikation beeinträchtigen können
  • Einlieferung ins Krankenhaus(1)
    • dokumentieren Sie die Art des Transports und die Zeit bis zur Aufnahme

Aktuelle medizinische und chirurgische Anamnese ( edit | edit source )

Informieren Sie sich über eine medizinische oder chirurgische Behandlung:

  • Welche Schmerzmittel wurden verabreicht?
  • Welche Verfahren wurden bisher angewendet? Débridement, Escharotomie, Lappen/Transplantate, etc.
  • Welche Anweisungen und Vorgaben gibt es von dem multidisziplinären Team?(8)

Medizinische Vorgeschichte ( edit | edit source )

Informieren Sie sich über:

  • allgemeine medizinische Anamnese
  • frühere chirurgische Eingriffe
  • Medikation: einschließlich Menge, Dauer und ob die Beschwerden durch die Medikation kontrolliert wurden oder nicht

Soziale Anamnese ( edit | edit source )

Erkundigen Sie sich in der Sozialanamnese nach dem Funktionsniveau des Patienten vor der Verletzung, einschließlich:(1)

  • Aktivitäten des täglichen Lebens:
    • grundlegende Aktivitäten des täglichen Lebens: Diese sind von Person zu Person unterschiedlich, können aber Anziehen, Baden, Essen, Einkaufen, Autofahren, Wohnungspflege umfassen
    • körperliche Funktion vor der Verletzung: Mobilität, einschließlich Treppen, Fähigkeit zum Heben und Tragen
    • körperliche Fitness vor der Verletzung: Kraft, Flexibilität, Ausdauer, Gleichgewicht
  • Soziale Unterstützung und häusliche Situation
  • Beschäftigung: Dies ist besonders wichtig für Patienten mit Verbrennungen an den Händen

Psychosoziale Faktoren / Yellow Flags ( edit | edit source )

Bei Brandverletzten sind folgende Faktoren besonders wichtig:(1)

  • Selbstbild
  • Bewältigungsstil
  • psychische Gesundheit
  • emotionales Verhalten

Wesentliche Aspekte der objektiven Untersuchung eines Patienten mit einer Verbrennungsverletzung ( edit | edit source )

In den folgenden Abschnitten werden die wichtigsten Komponenten der objektiven Untersuchung eines Patienten mit einer Verbrennungsverletzung erörtert.

Erfassung der Schmerzintensität ( edit | edit source )

Bei der Beurteilung der Schmerzintensität von Menschen mit Verbrennungsverletzungen werden je nach Alter des Patienten verschiedene verhaltensbezogene Schmerzskalen verwendet:

  • Visuelle Analogskala (VAS)(1)
    • geeignet für die Erfassung der Schmerzintensität bei Personen ab 12 Jahren
    • die Patienten werden gebeten, ihr Schmerzempfinden auf einer horizontalen Linie zu markieren, wobei das eine Ende für „keine Schmerzen“ und das andere Ende für die „schlimmsten vorstellbaren Schmerzen“ steht
  • Wong-Baker-Gesichtsskala (Smiley-Skala)(1)
    • kann bei Kindern im Alter von 5 Jahren und älter angewendet werden
    • eine Selbsteinschätzung, mit der die Schmerzintensität bei Kindern beurteilt wird
    • besteht aus sechs Karten zur Schmerzerfassung, die Gesichter (Emojis/Smileys) mit verschiedenen Emotionen zeigen, von lächelnd bis weinend
  • FLACC-Skala (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)(9)
    • Beobachtungsinstrument zur Schmerzerfassung
    • wird in der Pädiatrie oft verwendet, um Schmerzen bei Säuglingen und Kindern zu beurteilen, die ihre Schmerzen nicht verbal ausdrücken können(10)
    • bewertet die Schmerzintensität anhand von fünf Verhaltensweisen (Mimik/Face, Beinbewegung/Legs, Aktivität/Activity, Schreien/Cry, Tröstbarkeit/Consolability) auf einer Skala von 0 bis 2:(10)
      • 0 bis 3 = keine / leichte Schmerzen
      • 4 bis 7 = mäßige Schmerzen
      • 8 bis 10 = akute Schmerzen
  • Comfort-Behaviour-Scale (CBS)
    • zur Beurteilung von Schmerzen und Stress bei intubierten und beatmeten Kindern auf pädiatrischen Intensivstationen(11)(12)
    • umfasst sechs Kriterien, die auf einer Skala von 1 bis 5 bewertet werden, mit einer maximalen Punktzahl von 30:
      • Wach­heits­grad
      • Agi­tati­on
      • Weinen
      • Bewegungen
      • Muskeltonus
      • Mimik
    • Höhere Werte = größere Schmerzen/Stress
  • Pain Observation Scale for Young Children (POCIS)(13)
    • zur Beurteilung von Schmerzen bei Kindern
    • konzentriert sich auf die Beobachtung spezifischer Verhaltensweisen, die auf Schmerzen bei Kindern, insbesondere im Alter zwischen 1 und 5 Jahren, hinweisen
    • hat typischerweise sieben Items, die beobachtbare Verhaltensweisen darstellen, die mit Schmerzen bei Kleinkindern in Verbindung gebracht werden (z.B. Mimik, Bewegung, Weinen, etc.)
    • die Schmerzintensität wird von 0 bis 7 bewertet
    • höhere Werte = größere Schmerzen

Weitere Informationen über Bewertungsinstrumente zur Schmerzerfassung finden Sie unter:

Ergebnismessungen bei Verbrennungen ( edit | edit source )

Bei der Behandlung von Patienten mit Verbrennungsverletzungen in einem multidisziplinären Team ist es von Vorteil, Ergebnismessungen zu verwenden, die mit dem Verlauf des klinischen Zustandes erneut überprüft werden können. Einige Beispiele für Ergebnismessungen sind:(14)(15)

  • Burn Specific Health Scale-Brief (BSHS-B): bewertet die physische und psychosoziale Funktionsfähigkeit von Verbrennungspatienten und ihre Lebensqualität(16)
  • Burns Scar Index (Vancouver Scar Scale): das erste validierte Instrument zur Bewertung von Verbrennungsnarben; es konzentriert sich auf vier Indikatoren (Höhe und Dicke der Narbe, Biegsamkeit, Vaskularität und Pigmentierung)(17)
  • Burns Specific Pain Anxiety Scale: bewertet schmerzbedingte Ängste bei Patienten mit Verbrennungsverletzungen(18)

Beurteilung nach Inhalationstrauma ( edit | edit source )

„Es herrscht kein Konsens über die Diagnose, Einstufung und Prognose von Inhalationstraumata (…) Die volle Manifestation tritt bis zu 48 Stunden nach der Verletzung auf, wenn die Entzündung ihren Höhepunkt erreicht. Außerdem entspricht das klinische Bild (Grad der Ateminsuffizienz) möglicherweise nicht der Intensität der Exposition.“(19)

Die meisten Patienten mit Inhalationstraumata, die frühzeitig in die Notaufnahme kommen, sind bei Bewusstsein und haben freie Atemwege. Ihre anfängliche Röntgenaufnahme des Brustkorbs und die arteriellen Blutgase können „höchstens leicht anormal erscheinen“.(19) Aufgrund der verzögerten oder unspezifischen Präsentationen wird eine Reihe von diagnostischen Tools verwendet, um Verbrennungen durch Inhalation zu diagnostizieren.(19)

Körperliche Befunde: Bitte beachten Sie, dass körperliche Befunde zwar wertvoll, aber manchmal irreführend sein können und zusammen mit anderen diagnostischen Instrumenten betrachtet werden müssen. Die wichtigsten körperlichen Befunde sind:(19)

  • rußiger Auswurf
  • Stridor (Atemnebengeräusch aufgrund der Obstruktion der Atemwege)
  • Keuchen
  • Verbrennungen im Gesicht
  • angesengte Nasen-/Gesichtshaare
  • Ängste;
  • Husten
  • Stupor
  • Dyspnoe
  • Heiserkeit
  • Ödeme
  • Erythem (oberflächliche Rötung der Haut, meist fleckenartig)
  • Inspiratorische und endexspiratorische Knistergeräusche bei der Auskultation
  • Veränderungen im Thorax-Röntgen
  • Anzeichen von Hypoxie
    • Kopfschmerzen
    • Kurzatmigkeit
    • Tachykardie
    • Husten
    • Keuchen
    • Verwirrung
    • Bläuliche Farbe der Haut, Fingernägel und Lippen

Diagnostische Bronchoskopie:(19)

  • Die fiberoptische (flexible) Bronchoskopie (FOB) ist der Goldstandard für die Diagnose eines Inhalationstraumas
  • sie bietet einen unmittelbaren Blick auf die Atemwege
  • sie ist zwar nicht überall verfügbar, wird aber häufig verwendet(20)
  • Anzeichen eines Inhalationstraumas bei der Bronchoskopie können folgende sein:(19)
    • Erythem
    • Ödeme (Carina trachea erscheint „stumpf“)
    • Schleimhautblasen
    • Erosionen
    • Einblutungen
    • Bronchialsekret
    • Rußablagerungen
  • Die indirekte Laryngoskopie kann als Alternative dienen, wenn eine Bronchoskopie nicht möglich ist, da sie eine Visualisierung bis zu den Stimmbändern bietet.

Zu den wichtigsten Determinanten der Schwere eines Inhalationstraumas gehören:(19)

  • Dauer der Exposition gegenüber Rauch
  • Temperatur des eingeatmeten Rauchs
  • Rauchzusammensetzung

Weitere Informationen zu Inhalationstraumata finden Sie unter:

Beurteilung von Ödemen ( edit | edit source )

Eine umfassende Beurteilung der Ödeme hat subjektive und objektive Komponenten. Denken Sie bei der subjektiven Untersuchung daran, zu notieren, wann die Schwellung begann und ob sich das Ödem bei Lagewechsel verändert. Die objektive Untersuchung sollte mit Vorsicht durchgeführt werden, um das Infektionsrisiko zu minimieren und eine Zunahme der Schmerzen zu vermeiden. Idealerweise sollte der Kliniker über das Wissen verfügen, wie man Ödeme nach Stadium und Größe beurteilt.

Tabelle 1. Klinische Stadien der Ödembildung(1)
Stadium des Ödems Merkmale des Ödems
Stadium 1 Weich, bei Druck eindrückbar („pitting“)
Stadium 2 Fest, gummiartig, nicht eindrückbar („non-pitting“)
Stadium 3 Hart, fibrosiert

Bei der Messung von Ödemen wird üblicherweise Folgendes eingesetzt:

  • Volumenmessung (z.B. mit Verdrängungsmethode durch Eintauchen in Wasser)
  • Umfangsmessung (z.B. mit einem Maßband).
  • Bewertung der Eindrückbarkeit (basierend auf der Tiefe und Dauer der entstandenen Delle)

Weitere Informationen zu diesen Messungen finden Sie unter Beurteilung von Ödemen.

Körperliche Untersuchung ( edit | edit source )

Bei der Durchführung einer körperlichen Untersuchung kann es hilfreich sein, diese in zwei Abschnitte zu unterteilen: 1) Beurteilung der oberen und unteren Extremitäten sowie des Rumpfes und 2) Allgemeine Beurteilung der funktionellen Mobilität. Kliniker sollten Faktoren berücksichtigen, die sich auf die Heilung / Genesung auswirken können, wie z.B. längere Bettruhe, starke Schmerzen und vorbestehende Komorbiditäten.(1)(8)(2)

Untersuchung der Extremitäten und des Rumpfes ( edit | edit source )

Allgemeine Beurteilung der funktionellen Mobilität ( edit | edit source )

  • Die Beurteilung der Mobilität sollte erst durchgeführt werden, wenn der Patient medizinisch stabil ist. Diese Beurteilung geschieht mit Hinblick auf die folgenden Ziele:
    • Prävention von Komplikationen im Zusammenhang mit längerer Bettruhe
    • Wiederherstellung der funktionellen Unabhängigkeit

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 Hale A, O’Donovan R, Diskin S, McEvoy S, Keohane C, Gormley G. Impairment and Disability Short Course. Physiotherapy in Burns, Plastics and Reconstructive Surgery, 2013.
  2. 2.0 2.1 2.2 Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M, editors. Plastic and reconstructive surgery. Springer Science & Business Media; 2010 Jan 13.
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  5. Daniels M, Fuchs PC, Lefering R, Grigutsch D, Seyhan H, Limper U, et al. Is the Parkland formula still the best method for determining the fluid resuscitation volume in adults for the first 24 hours after injury? – A retrospective analysis of burn patients in Germany. Burns. 2021 Jun;47(4):914-21.
  6. Mehta M, Tudor GJ. Parkland Formula. (Updated 2023 Jun 19). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537190/
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  12. Suprawoto DN, Nurhaeni N, Waluyanti FT. COMFORT Behavior Scale instrument: validity and reliability test for critically ill pediatric patients in Indonesia. Pediatr Rep. 2020 Jun 25;12(Suppl 1):8690.
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  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 Foncerrada G, Culnan DM, Capek KD, González-Trejo S, Cambiaso-Daniel J, Woodson LC, Herndon DN, Finnerty CC, Lee JO. Inhalation injury in the burned patient. Annals of plastic surgery. 2018 Mar;80(3 Suppl 2):S98.
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  21. Lang TC, Zhao R, Kim A, Wijewardena A, Vandervord J, Xue M, Jackson CJ. A critical update of the assessment and acute management of patients with severe burns. Advances in wound care. 2019 Dec 1;8(12):607-33.


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