Formulierung und Umsetzung des Behandlungsplans und Bewertung

Originale Autorin Wanda van Niekerk basierend auf dem Kurs von Benita Olivier

Top-BeitragendeWanda van Niekerk und Jess Bell

Einleitung(edit | edit source)

In Schritt 4 der evidenzbasierten Praxis (EBP) erörtert der Kliniker die Optionen mit dem Patienten. Schritt 5 beinhaltet die Formulierung eines vereinbarten Behandlungsplans, Schritt 6 die Umsetzung dieses Plans und Schritt 7 die Bewertung der Wirksamkeit des Behandlungsplans. Wenn Sie an die 5 ‚A’s der evidenzbasierten Praxis denken, decken diese Schritte die ‚A’s für Apply (Anwenden) und Assess/Audit (Evaluieren) ab.

Mehr über die fünf ‚A’s erfahren Sie hier: Definition des Entscheidungsmodells der evidenzbasierten Praxis.

Erörterung der Optionen mit dem Patienten ( edit | edit source )

Wenn Sie die Optionen mit dem Patienten erörtern (d.h. Schritt 4 des EBP-Prozesses), ist es wichtig, Folgendes zu beachten:(1)

  • das Gespräch mit dem Patienten sollte interaktiv sein(2)
  • berücksichtigen Sie die Vorlieben (Präferenzen), Überzeugungen, Werte, Umstände und Ziele des Patienten(3)
  • informieren Sie über die beste verfügbare Evidenz, die anwendbar ist (geben Sie auch zu, wenn es keine gute Evidenz gibt)
  • beziehen Sie den Patienten in die Diskussion ein
  • reflektieren Sie als Kliniker Ihre eigenen Biases und berücksichtigen Sie diese, um Objektivität zu gewährleisten
    • zu den kognitiven Biases, für die Kliniker anfällig sein können, gehören:(4)
      • Optimismus-Bias (unzutreffende Erwartungen über Nutzen und Schaden einer Behandlung)
      • Sunk-cost Fallacy (etwa: „Trugschluss der investierten Kosten“) (wenn der Kliniker Zeit, Ausbildung und Ressourcen in eine bestimmte Methode bzw. Intervention investiert hat und deshalb zögert, diese bestimmte Art der Behandlung abzulehnen, wenn sie unwirksam ist)
      • Kommissions-Bias („die Tendenz zum Handeln anstatt zum Nichthandeln“)
      • Mechanistisches Bias (Konzentration auf die Frage, wie oder warum eine Behandlung wirken sollte, anstatt sich mit der Evidenz zu befassen, die zeigt, ob eine bestimmte Behandlung tatsächlich wirkt)
  • einigen Sie sich auf die beste Vorgehensweise (d.h. Behandlung, Überweisung)

Dieser Schritt im EBP-Prozess ist eine Gelegenheit, eine therapeutische Allianz mit dem Patienten aufzubauen und die Adhärenz und die Ergebnisse zu verbessern.(5)

Mehr über die therapeutische Allianz und ihre Bestandteile können Sie hier lesen.

Wichtige Überlegungen bei der Erörterung von Optionen ( edit | edit source )

Patientenzentrierte Versorgung ( edit | edit source )

Patientenzentrierte Versorgung wird definiert als „ein besonderer Ansatz für die Beziehung zwischen Kliniker und Patient, der Kommunikation, Partnerschaft, Respekt, Wahlmöglichkeiten und Befähigung sowie die Konzentration auf den Patienten und nicht auf seinen spezifischen klinischen Zustand beinhaltet.“(2) Zu den wichtigsten Aspekten dieses Ansatzes gehören:(2)

  • Patienten mit Würde behandeln
  • Schnell und effektiv auf die Bedürfnisse und Sorgen eines Patienten reagieren
  • Den Patienten genügend Informationen zur Verfügung zu stellen, damit sie fundierte Entscheidungen über ihre Gesundheitsversorgung treffen können.

All dies ist entscheidend für eine fundierte, gemeinsame Entscheidungsfindung.

Mehr über die patientenzentrierte Versorgung erfahren Sie hier.

Gemeinsame Entscheidungsfindung ( edit | edit source )

Informierte Entscheidungsfindung wird definiert als „Entscheidungen, die von Kliniker und Patient gemeinsam getroffen werden und auf der besten Evidenz beruhen. Nicht nur über die Risiken und Vorteile, sondern auch über die patientenspezifischen Eigenschaften und Werte. Sie findet in einer Partnerschaft statt, die auf ausdrücklich anerkannten Rechten und Pflichten und einer Erwartung des Nutzens für beide beruht.“(6)

Hoffman et al.(7) definieren sie wie folgt: „Gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein Konsultationsprozess, bei dem ein Angehöriger der Gesundheitsberufe und ein Patient gemeinsam an einer Gesundheitsentscheidung teilnehmen, nachdem sie die Optionen, ihren Nutzen und ihre Nachteile diskutiert und die Werte, Präferenzen und Umstände des Patienten berücksichtigt haben.“(7)

Gemeinsame Entscheidungsfindung und Evidenzbasierte Praxis ( edit | edit source )

Der Patient steht im Mittelpunkt der evidenzbasierten Praxis, und die Einbeziehung der Werte, Präferenzen, Überzeugungen und Umstände des Patienten ist von entscheidender Bedeutung. Dies ist der Punkt, an dem die gemeinsame Entscheidungsfindung ins Spiel kommt. Die gemeinsame Entscheidungsfindung bietet dem Kliniker die Möglichkeit, die Evidenz in eine Sitzung einzubringen und diese dann mit dem Patienten zu diskutieren. Dies ist notwendig, damit ein Patient seine Präferenzen in Kenntnis der Sachlage formulieren kann. Sie verlangt von den Angehörigen der Gesundheitsberufe, dass sie die beste verfügbare Evidenz kennen oder herausfinden und den Nutzen und Schaden mit dem Patienten besprechen.(2)

Was ist KEINE gemeinsame Entscheidungsfindung? ( edit | edit source )

Was gemeinsame Entscheidungsfindung NICHT ist:(2)

  • ein zusätzlicher oder einzelner Schritt, der zu einer Sitzung hinzugefügt wird
  • die Leistung der Patientenedukation
  • einem Patienten einfach eine Entscheidungshilfe zu geben
  • die Befunde und Empfehlungen werden durch die medizinische Fachkraft vorgetragen und der Patient wird gefragt, ob er damit einverstanden ist

Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein Prozess und kann manchmal die gemeinsame Nutzung von Material und Entscheidungshilfen aus der Patientenedukation beinhalten, ist aber nicht davon abhängig.(2) Es handelt sich um eine Partnerschaft zwischen medizinischen Fachkräften und Patienten und erfordert Kommunikation in beide Richtungen.(2)

Elemente der gemeinsamen Entscheidungsfindung ( edit | edit source )

Elemente der gemeinsamen Entscheidungsfindung können sein:(2)

  • eine Erklärung des Problems, der Erkrankung und der Gründe, warum eine Entscheidung getroffen werden muss
  • Erlaubnis und Einladung an den Patienten, sich zu beteiligen
  • Erläuterung der Optionen, Vorteile und Nachteile jeder Option
  • Erkundung und Berücksichtigung der Bedürfnisse, Umstände, Werte und Vorlieben der Patienten
  • Sicherstellen, dass beide Parteien einander verstehen und dass Fragen ausreichend beantwortet werden
  • „gemeinsame Überlegungen und Konsens“(2)
  • Treffen oder Aufschieben einer Entscheidung

„Es geht nicht darum, wer das Gespräch gewinnt, wer Recht hat oder wessen Meinung am Ende als die beste Option gewählt wird. Wir müssen professionell bleiben und daran denken, die Werte, Präferenzen und Ziele des Patienten in den Mittelpunkt des Gesprächs zu stellen.“(1)

Bitte lesen Sie When Shared Decision Making and Evidence-Based Practice Clash: Infant Sleep Practices(10) wenn Sie wissen möchten, wie sich eine fundierte Entscheidungsfindung je nach Patient und Situation unterscheidet.

Die Bedeutung der gemeinsamen Entscheidungsfindung ( edit | edit source )
  • Verbesserte Kommunikation: Die gemeinsame Entscheidungsfindung verbessert die Kommunikation zwischen medizinischen Fachkräften und Patienten.(4)
  • Wissenstranslation: Die gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein nützlicher Schritt bei der Wissenstranslation, da sie dazu beiträgt, die beste verfügbare Evidenz und die Patientenpräferenzen in eine gesundheitsbezogene Entscheidung zu integrieren.(4)
  • Patientenpräferenzen: Es gibt nicht immer nur eine eindeutige Behandlungsoption oder einen Test, wenn die Evidenz berücksichtigt wird. Daher spielen die Patientenpräferenzen bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung eine wichtige Rolle, denn es sind die Präferenzen des Patienten, die „die Entscheidung über das weitere Vorgehen beeinflussen sollten.“(4)
  • Bessere Akzeptanz und Adhärenz der Patienten: Die Anerkennung und Berücksichtigung von Patientenpräferenzen führt häufig zu einer besseren Akzeptanz und Adhärenz der Patienten und damit zu einer besseren Wirksamkeit der Behandlung.(4)
  • Umgang mit Erwartungen: Die gemeinsame Entscheidungsfindung bietet auch die Möglichkeit, auf die Erwartungen der Patienten in Bezug auf bestimmte Behandlungen und Ergebnisse einzugehen.(4)

Mehr über die gemeinsame Entscheidungsfindung und ein Beispiel für einen Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung können Sie hier lesen.

Formulierung und Umsetzung des Behandlungsplans ( edit | edit source )

Schritt 5 im Entscheidungsmodell der evidenzbasierten Praxis ist die Formulierung eines Behandlungsplans. Schritt 6 beinhaltet die Umsetzung dieses Behandlungsplans. Diese Schritte, einschließlich Schritt 4, werden oft miteinander kombiniert, und es ist möglich, bei der Behandlung eines Patienten vorwärts und rückwärts zu gehen, wie es für notwendig erachtet wird.

Faktoren, die bei der Umsetzung des Behandlungsplans zu berücksichtigen sind ( edit | edit source )

Einwilligung des Patienten(11): Die informierte Einwilligung bezieht sich auf das Recht des Patienten, über seinen Zustand und die Risiken und Vorteile der Behandlungsmöglichkeiten informiert zu werden. Es verlangt von den Angehörigen der Gesundheitsberufe, dass sie ihre Patienten in den klinischen Entscheidungsprozess einbeziehen, um eine gemeinsame Entscheidung zu treffen.(11) Die Rollen und Vorschriften sind von Land zu Land unterschiedlich. In manchen Fällen werden Sie durch die verfügbaren Ressourcen, die Kultur und die Fähigkeit Ihres Patienten, eigene Entscheidungen zu treffen, vor Herausforderungen gestellt.

Mehr über die informierte Einwilligung können Sie hier lesen.

„Die Einwilligung ist nicht etwas, das wir erlangen, sondern etwas, das wir von einem Patienten erhalten.“(1)

  • Dokumentation(12)
    • denken Sie daran, dass Patientennotizen in rechtlichen Situationen verwendet werden können
    • Notizen sollten klar, genau und lesbar sein
    • relevante klinische Befunde sollten gemeldet werden
    • die getroffenen Entscheidungen sowie wer sie getroffen hat sollte festgehalten werden
    • die Entscheidung des Patienten für eine Behandlung sollte notiert werden
    • besprochene Risiken, Vorteile und Alternativen sollten notiert werden
    • Informationen für den Patienten sollten aufgezeichnet werden
    • notieren Sie, wenn ein Patient nicht einverstanden ist, und wenn Gründe dafür angegeben wurden, halten Sie dies ebenfalls fest
    • halten Sie den EBP-Prozess fest, das Sie zur Entscheidungsfindung verwendet haben
    • die verordnete Behandlung sollte notiert werden

Bewertung(edit | edit source)

Überarbeitung, Überprüfung, Reflexion

Eine kontinuierliche Bewertung (Assess/Audit, Evaluation) ist während der gesamten Umsetzungsphase wichtig. Es ist notwendig, dass:(13)

  • die Behandlungsergebnisse und der Behandlungsprozess bewertet werden
  • geprüft wird, ob die Ziele der Behandlung und des Patienten erreicht wurden
  • der EBP-Prozess, den Sie befolgt haben, bewertet wird

Zu den Möglichkeiten, den Versorgungsprozess zu bewerten oder zu evaluieren, gehören:(14)

  • Klinisches Audit: „eine Methode zum Vergleich des Geschehens in der klinischen Praxis mit vereinbarten Standards oder Leitlinien“(14)
  • Peer Review: Bewertung der klinischen Leistung durch einen Kollegen
  • Reflektierende Praxis: Kritisches Nachdenken über die Praxis

Tabelle 1 enthält einige Beispiele für Fragen, die bei der Bewertung der Leistung einer evidenzbasierten Praxis zu stellen sind.

Tabelle 1. Beispiele für Fragen, die bei der Bewertung der Leistung einer evidenzbasierten Praxis verwendet werden können (angepasst von Herbert et al.(14))
Reflexion über die Praxis
  • Frage ich mich, warum ich die Dinge tue, die ich in meiner klinischen Praxis tue?
  • Bespreche ich die Grundlage für unsere klinischen Entscheidungen mit meinen Kollegen?
Ermittlung der Bedürfnisse des Patienten zur Formulierung einer klinischen Frage
  • Stelle ich klinische Fragen?
  • Sind meine klinischen Fragen gut formuliert?
  • Verwende ich verschiedene Arten von klinischen Fragen für Diagnose, Interventionen, Prognose usw.?
Auffinden der Wissensressourcen
  • Bin ich auf der Suche nach Evidenz?
  • Kenne ich die besten Quellen für aktuelle Evidenz für meine klinische Disziplin?
  • Habe ich Zugang zu Wissensressourcen?
  • Werden meine Suchstrategien effizienter?
Bewertung der Qualität der Wissensressourcen
  • Lese ich wissenschaftliche Publikationen?
  • Verwende ich Checklisten für die kritische Bewertung der verschiedenen Studiendesigns?
  • Integriere ich meine kritischen Bewertungen in meine klinische Praxis?
Erörterung der Optionen mit dem Patienten, Formulierung des Behandlungsplans und Umsetzung des Behandlungsplans
  • Bespreche ich alle Optionen mit meinem Patienten ohne kognitive Biases?
  • Nutze ich hochwertige Evidenz für die klinische Praxis?
Bewertung der Wirksamkeit des Behandlungsplans und des Prozesses der evidenzbasierten Praxis
  • Wie hat der Patient auf die Behandlung reagiert?
  • Konnte sich der Patient an den Behandlungsplan halten?
  • Waren meine klinischen Sitzungen effektiv oder gab es irgendwelche Änderungen auf dem Weg?
  • Überprüfe ich meine Leistung im Bereich der evidenzbasierten Praxis?
  • Wo stoße ich im EBP-Prozess auf Herausforderungen?

Hier können Sie mehr über eine Reihe von Fragen lesen, die dem evidenzbasierten Praktiker eine introspektive Selbstevaluierung erleichtern: Reflektierende Bewertung.

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Olivier, B. Formulating and Implementing the Treatment Plan and Evaluation Course. Plus. 2023.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Hoffmann T, Bennett S, Del Mar C. Evidence-based practice across the health professions. Elsevier Health Sciences; 2023.
  3. Tringale M, Stephen G, Boylan AM, Heneghan C. Integrating patient values and preferences in healthcare: a systematic review of qualitative evidence. BMJ open. 2022 Nov 1;12(11):e067268.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Hoffmann TC, Lewis J, Maher CG. Shared decision-making should be an integral part of physiotherapy practice. Physiotherapy. 2020 Jun 1;107:43-9.
  5. Unsgaard-Tøndel M, Søderstrøm S. Therapeutic Alliance: Patients’ Expectations Before and Experiences After Physical Therapy for Low Back Pain—A Qualitative Study With 6-Month Follow-Up. Physical Therapy. 2021 Nov 1;101(11):pzab187.
  6. Towle A, Greenhalgh T, Gambrill J, Godolphin W. Framework for teaching and learning informed shared decision makingCommentary: Competencies for informed shared decision makingCommentary: Proposals based on too many assumptions. Bmj. 1999 Sep 18;319(7212):766-71.
  7. 7.0 7.1 Hoffmann TC, Legare F, Simmons MB, McNamara K, McCaffery K, Trevena LJ, Hudson B, Glasziou PP, Del Mar CB. Shared decision making: what do clinicians need to know and why should they bother?. Medical Journal of Australia. 2014 Jul;201(1):35-9.
  8. Osmosis from Elsevier. Shared decision making. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=4ueDJEFytMI (last accessed 3/12/2023)
  9. ACSQHC. Shared decision making: an overview. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=kKn4TOAqQfY (last accessed 3/12/2023)
  10. Gray B, Coker TR. When shared decision‐making and evidence based practice clash: Infant sleep practices. Journal of Paediatrics and Child Health. 2019 Sep;55(9):1009-12.
  11. 11.0 11.1 Pietrzykowski T, Smilowska K. The reality of informed consent: empirical studies on patient comprehension—systematic review. Trials. 2021 Dec;22:1-8.
  12. Glen P, Earl N, Gooding F, Lucas E, Sangha N, Ramcharitar S. Simple interventions can greatly improve clinical documentation: a quality improvement project of record keeping on the surgical wards at a district general hospital. BMJ Open Quality. 2015 Jan 1;4(1):u208191-w3260.
  13. Drisko JW, Grady MD. Evidence-based practice in clinical social work. Springer; 2019.
  14. 14.0 14.1 14.2 Herbert R, Jamtvedt G, Hagen KB, Elkins MR. Practical Evidence-Based Physiotherapy. Elsevier Health Sciences; 2022 Jul 18.


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