Befunderhebung von Fuß und Sprunggelenk – Untersuchungen und Tests

Einleitung(edit | edit source)

Die Anamnese und die objektive Untersuchung des Patienten sind der Goldstandard für die Befunderhebung von Fuß und Sprunggelenk. Der Einsatz spezieller Untersuchungen und spezieller Tests soll die klinische Diagnose bestätigen.

„Wir können den Patienten nicht nur aufgrund von Röntgenbildern oder MRT-Befunden behandeln. Diese Dinge müssen (mit der objektiven Untersuchung) zusammenkommen.“ Helene Simpson

Untersuchungen(edit | edit source)

Röntgenaufnahmen(edit | edit source)

Lisfranc-Gelenkkomplex

Sesambein am distalen Ende des ersten Mittelfußknochens

Ein Röntgenbild kann helfen, Knochen-, Gelenk- und Weichteilverletzungen zu untersuchen:

  • Hilft bei der Diagnose der Achillessehnenruptur auf der Grundlage von fünf radiologischen Zeichen.(1) Ein seitliches Röntgenbild des Sprunggelenks kann die Diagnose einer Achillessehnenruptur zuverlässig unterstützen.(1)
  • Es ist möglicherweise nicht ausreichend, um malleoläre Frakturen zu erkennen.(2)
  • Syndesmoseverletzungen werden auf Röntgenbildern oft übersehen.(2)
  • Hilft bei der Diagnose einer Sprunggelenkfraktur. Es werden a.-p.-, seitliche und Mortise-Aufnahmen empfohlen. Die Mortise-Aufnahme bezieht sich auf die a.-p.-Ansicht in 15° Innenrotation. Wenn möglich, sollte die Röntgenaufnahme im Stehen angefertigt werden. Dem Patienten wird empfohlen, auch mit geringer Belastung zu stehen (sogar zu 99 % auf dem unverletzten Fuß). Es gibt Ausnahmen, wenn eine offensichtliche Luxation / offene Fraktur vorliegt. Wenn eine Sprunggelenkfraktur ausgeschlossen ist, der Patient aber keine Fortschritte bei der Rehabilitation macht und weiterhin über Schmerzen klagt, sollte innerhalb von 6 Wochen eine Röntgenaufnahme wiederholt werden, um eine osteochondrale Läsion oder eine Haarrissfraktur auszuschließen.
  • Eine Fehlstellung des zweiten Tarsometatarsalgelenks ist ein häufiges Merkmal bei Lisfranc-Verletzungen (Luxationsfrakturen im Lisfranc-Gelenk). Die a.-p.-Ansicht des Röntgenbildes zeigt eine laterale Dislokation der Basis des zweiten Mittelfußknochens und eine Diastase von über 2 mm zwischen den Basen des ersten und zweiten Mittelfußknochen. Es wird empfohlen, von jedem Fuß eine Röntgenaufnahme in belasteter Position anzufertigen, damit die verletzte Seite mit der kontralateralen Seite verglichen werden kann.(3)
  • Rückfußfehlstellungen führen zu Beeinträchtigungen an Fuß und Sprunggelenk. Die Beurteilung der Röntgenbefunde im Bezug auf die Ausrichtung des Rückfußes ist wichtig. Für klinische und Forschungszwecke wird empfohlen, die lange axiale Rückfußaufnahme im bilateralem Stand zu verwenden. (4)
  • Die Fraktur des Sesambeins zeigt sich auf dem Röntgenbild als grober Zwischenraum zwischen den Knochenstücken. Eine auf dem Röntgenbild sichtbare glatte Trennung zweier Knochen ist bei etwa 10 % der Bevölkerung ein normales Zeichen.
  • Bandverletzungen wurden auf einem ersten diagnostischen Röntgenbild nur bei 50 % der Patienten bestätigt. Diese Zahl stieg auf 66 % der Patienten beim zweiten Röntgenbild, als die Diagnose bestätigt wurde.(5)

Diagnostischer Ultraschall ( edit | edit source )

Ultraschall eines Morton-Neuroms zwischen 3. und 4. Mittelfußkopf

Der diagnostische Ultraschall ermöglicht eine dynamische Untersuchung der Pathologien von Fuß und Sprunggelenk. Es handelt sich um ein nicht invasives, kostengünstiges und leicht verfügbares Instrument, das als diagnostisches Mittel der ersten Wahl zum Ausschluss von Bänderrupturen, Tendinitis, Tenosynovitis, Veränderungen der Plantarfaszie, Weichteilmassen oder Morton-Neuromen empfohlen wird.(6)(7)

Der diagnostische Ultraschall hat sich als wirksames diagnostisches Instrument für die folgenden Fuß- und Sprunggelenkverletzungen erwiesen:

  • Frakturen des fünften Mittelfußknochens, des Außen- und Innenknöchels bei Patienten mit Fuß- und/oder Sprunggelenkdistorsionen. Hinweis: Die Sensitivität für Kahnbeinfrakturen ist gering.(8)
  • Zum Ausschluss einer Ruptur versus einer Zerrung des Lig. talofibulare anterius und des Lig. calcaneofibulare.(9)(10)(11)
  • Schmerzen am Sprunggelenk im Zusammenhang mit Seitenbandpathologien, Sehnenpathologien und Gelenkergüssen. Hinweis: Eingeschränkte Anwendung bei Verdacht auf eine Verletzung des Lig. talofibulare posterius.(12)
  • Achillessehnenverletzungen.(13)
  • Statistisch signifikant für die Diagnose einer Syndesmoseverletzung bei ≥6,0 mm tibiofibulärer Spaltverbreiterung.(14)
  • Sollte als primäre Methode bei Fuß- und Sprunggelenkfrakturen in Betracht gezogen werden.(15)

Magnetresonanztomografie (MRT)(edit | edit source)

Sprunggelenkdistorsion im MRT

Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist die Untersuchung der Wahl bei chronischen Fußschmerzen. Nach den vorliegenden Forschungsergebnissen wird die MRT aufgrund ihrer hohen Auflösung und ihres hohen Kontrasts bei verschiedenen Weichteilerkrankungen des Fußes und des Sprunggelenks eingesetzt, aber die Interpretation der Ergebnisse ist der Schlüssel zur richtigen Diagnose. Die MRT-Methode ist teuer und in vielen Ländern nicht immer leicht zugänglich, und es sollte der Orthopäde sein, der diese spezielle Untersuchung anfordert.

„Es ist fantastisch, (mit einer MRT) einen Blick auf Ihr Weichteilgewebe zu werfen. Wenn wir nach Knorpelverletzungen suchen, ist sie zwar sehr sensitiv, aber sie könnte das Ausmaß der Verletzung überschätzen“. Helene Simpson

MRT ist:

  • Der Goldstandard für die Diagnose einer Achillessehnenruptur.(1)
  • Empfohlen bei Patienten mit anhaltenden Ruheschmerzen nach Sprunggelenkdistorsionen, da die klinische Untersuchung bei Verdacht auf eine Syndesmoseverletzung unzureichend ist.(16)
  • Eine präoperative Entscheidungshilfe für die Rekonstruktion des Lig. talofibulare anterius bei chronischer lateraler Sprunggelenkinstabilität.(17)(18)
  • Eine routinemäßige Inspektionsmethode der Bänder am Sprunggelenk im Falle einer Bandverletzung. Eine gewichtsbelastete MRT wird empfohlen, da die transversale und die koronale Position die gesamte Bandlänge zeigen können.(5)
  • Ein wertvolles Instrument bei der Diagnose von posttraumatischen Sprunggelenkschmerzen, da es eine 96%ige Genauigkeit beim Nachweis von Sehnenverletzungen aufweist.(19)
  • Vorteilhaft für die Beurteilung von Sehnen, Bändern, Nerven und Faszien sowie für die Erkennung von okkulten Knochenverletzungen.(19)
  • Eine Untersuchung der Wahl für Metatarsalgie aufgrund ihrer hohen Auflösung zur Darstellung der Anatomie der Sesambeine, des plantaren Glenosesamoid-Apparats und der angrenzenden Flexoren-, Abduktoren- und Adduktorensehnen.(20)

Computertomografie (CT) ( edit | edit source )

Triplane Fraktur im CT

Bei Verletzungen des Fußes und des Sprunggelenks wird die CT-Untersuchung als Modalität zur Beurteilung des passiven Subsystems vorgeschlagen. Sie ist eine schnelle Methode und kann während einer Operation eingesetzt werden. Eine Computertomografie unter Belastung (Digitale Volumentomografie – DVT / Weight-Bearing CT – WBCT) ermöglicht die Messung und Analyse der Knochenposition von Fuß und Sprunggelenk und ihrer Deformitäten.(21) Die Empfehlungen für den Einsatz der CT und der DVT lauten:

  • Zur Beurteilung von Frakturen im Bereich des Sprunggelenks.(2)
  • Zur Beurteilung einer Reduktion der Syndesmose. Eine Computertomografie unter Belastung (DVT/WBCT) hat sich als zuverlässiger erwiesen.(22)
  • Zur Vorhersage von Syndesmoseverletzungen bei Sprunggelenkfraturen.(23)
  • Zur Beurteilung der Rückfußausrichtung, um das Ausmaß der Translation zu bestimmen, das für eine neutrale Ausrichtung während einer Fersenbeinosteotomie erforderlich ist.(24)
  • Zur Diagnose einer subtilen Lisfranc-Instabilität.(25)

Spezielle Tests ( edit | edit source )

Ottawa-Regeln für Fuß und Sprunggelenk ( edit | edit source )

Die Ottawa Ankle Rules (etwa: Ottawa-Regeln für das Sprunggelenk) bestimmen die Notwendigkeit von Röntgenaufnahmen bei akuten Sprunggelenkdistorsionen. Sie sind ein genaues Instrument zum Ausschluss von Frakturen des Sprunggelenks und des Mittelfußes, aber der Test hat einige Einschränkungen:

  • Die hohe Genauigkeit gilt für die ersten 10 Tage nach der Verletzung
  • Eine hohe Sensitivität wird bei Patienten unter 55 Jahren festgestellt

Ausführliche Informationen finden Sie auf der Seite der Ottawa Ankle Rule.

Knie-zur-Wand-Test ( edit | edit source )

  • Knie-zur-Wand-Test

    Der Knie-zur-Wand-Test („Knee-To-Wall Test“, auch „Belasteter Lunge-Test“ genannt) sollte bei der Beurteilung von Sprunggelenk- und Fußverletzungen immer durchgeführt werden

  • Ermöglicht die Beurteilung des Bewegungsausmaßes der Dorsalextension im Sprunggelenk
  • Empfohlen für die Beurteilung des Bewegungsausmaßes der Dorsalextension des Fußes, wenn Probleme wie Überpronation oder Plantarfasziitis untersucht werden
  • Ausgangsposition für den Test: Zehen gegen die Wand und allmählich wegbewegen. Der Abstand zwischen den Zehen und der Wand wird mit dem Lineal gemessen und für einen Vergleich und einen späteren Wiederbefund aufgezeichnet.

(26)

Ausführliche Informationen finden Sie auf der Seite des Knee To Wall Test.

Vorderer Schubladentest ( edit | edit source )

  • Wird bei der Beurteilung einer Sprunggelenk- oder Fußverletzung immer durchgeführt
  • Vergleichen Sie immer mit der „normalen“ Seite
  • Denken Sie während des Tests daran, den Kalkaneus zu „umarmen“, da er den Talus bewegt.
  • Sehen Sie mehr hier: Anterior Drawer of the Ankle

Squeeze-Test ( edit | edit source )

  • Der Squeeze- oder Syndesmosentest wird durchgeführt, um eine Syndesmosenverletzung festzustellen
  • Versucht, die Schmerzsymptome zu reproduzieren

Ausführliche Informationen finden Sie auf der Seite des Squeeze Test.

Außenrotationstest nach Kleiger ( edit | edit source )

  • Der Kleiger-Test wird durchgeführt, um eine Syndesmoseverletzung festzustellen
  • Versuch, den Mechanismus der Schädigung zu reproduzieren

(27)

Ausführliche Informationen finden Sie auf der Seite des External Rotation Test.

Cotton-Test ( edit | edit source )

  • Wird durchgeführt, um eine Instabilität der Syndesmose festzustellen.
  • Es handelt sich um einen manuellen Belastungstest
  • Er ermittelt das Ausmaß der lateralen Translation des Talus innerhalb der Malleolengabel

(28)

Coleman-Block-Test ( edit | edit source )

  • Wird durchgeführt, um die Flexibilität des Rückfußes und die Pronation des Vorfußes zu beurteilen
  • Der laterale Vorfuß wird auf einem 2,5 bis 4 cm dicken Holzklotz abgestützt
  • Bestimmt, ob eine invertierte Ferse auf ein Vorfußproblem zurückzuführen ist

(29)

Weitere Tests ( edit | edit source )

Andere spezielle Tests umfassen:

Ausführliche Informationen zu diesen Tests finden Sie auf den entsprechenden Seiten mit den angegebenen Links.

Gleichgewichtstests ( edit | edit source )

Balance Error Scoring. System (BESS) ( edit | edit source )

  • Bewertungsinstrument für die Haltungsstabilität
  • Erfordert zwei Testflächen, eine Stoppuhr und einen Bewertungsbogen

Detaillierte Informationen finden Sie auf der Seite Balance Error Scoring System.

Star-Excursion-Balance-Test (SEBT) ( edit | edit source )

  • Beurteilt die anterioren Bewegungen
  • Aufzeichnung der Bewegungen und Vergleich der Ergebnisse
  • Wird verwendet, um Fortschritte zu zeigen
  • Der Y-Balance-Test ist eine Kurzversion des SEBT
  • Sehen Sie mehr hier: Star Excursion Balance Test

(30)

Tests für die Rückkehr zum Sport ( edit | edit source )

Der Zweck eines Return-to-Sport-Tests besteht darin, die Bereitschaft einer Person zur Teilnahme an Aktivitäten auf hohem Niveau zu ermitteln.

Tests für die Rückkehr zum Sport:

  • Sie helfen, den Zeitpunkt für die Rückkehr zu uneingeschränkter Aktivität zu bestimmen.
  • Sie zielen darauf ab, das Risiko einer erneuten Verletzung zu verringern.
  • Sie testen die Fähigkeit eines Sportlers, zum Sport zurückzukehren. Sie sollten die Aktivität des Sportlers nachahmen. Beispiel: Einbeiniger Sprung- oder beidbeiniger Sprungtest für einen Weitspringer mit Zustand nach Sprunggelenksdistorsion. Andere Beispiele sind ein Jump-To-Stability-Test oder ein Pendellauf (Shuttle-Run-Test).
  • Sie sind nicht standardisiert. Es liegen keine Daten vor, die den Einsatz eines einzigen Tests gegenüber einer Reihe von Tests unterstützen.
  • Es ist wichtig, eine breite Palette von Assessments zu verwenden: Fragebögen zur Selbsteinschätzung der Patienten und die Beurteilung psychologischer Faktoren sind Beispiele dafür. (31)
  • Siehe auch Return to Play in Sports

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Fuß- und Sprunggelenkverletzungen sind relativ häufig, und der Fortschritt des Patienten und seine Zufriedenheit mit den Ergebnissen stehen im Mittelpunkt aller Physiotherapieanbieter. Ergebnismessungen, die in verschiedenen Phasen der Rehabilitation eingesetzt werden, helfen bei der Überwachung der Funktionsverbesserung und bei der Feststellung, ob weitere Einschränkungen bestehen, die den Patienten daran hindern, zum Sport oder zu Aktivitäten des täglichen Lebens zurückzukehren. Die am häufigsten verwendeten selbstberichteten Ergebnismessungen für Fuß- und Sprunggelenkverletzungen sind die folgenden:(32)

Fazit(edit | edit source)

Bitte sehen Sie sich das folgende Video an, in dem die Anwendung und Interpretation spezieller Tests für die Beurteilung von Fuß und Sprunggelenk demonstriert wird:

(33)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Bowen L, Evans R, Bodger O, Howard J, Anne-Marie H. Investigating the Validity of Soft Tissue Signs on Lateral Ankle X-Ray to Aid Diagnosis of Achilles Tendon Rupture in the Emergency Department. Int J Foot Ankle. 2019;3:033.
  2. 2.0 2.1 2.2 Szymański T, Zdanowicz U. Comparison of routine computed tomography and plain X-ray imaging for malleolar fractures—How much do we miss?. Foot and Ankle Surgery. 2021 Apr 1.
  3. Stavlas P, Roberts CS, Xypnitos FN, Giannoudis PV. The role of reduction and internal fixation of Lisfranc fracture-dislocations: a systematic review of the literature. Int Orthop. 2010 Dec;34(8):1083-91.
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  27. Kleiger’s Test or External Rotation Test. 2013 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=LnB1fta_rQA (last accessed 12/01/2022)
  28. UWECATEP. Cotton Test. 2013. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qX68KET3dls (last accessed 12/01/2022)
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