Achillessehnenruptur

Einleitung(edit | edit source)

Die Achillessehne (Tendo calcaneus) ist die stärkste Sehne im menschlichen Körper. Sie dient als gemeinsame Ansatzsehne des M. soleus und M. gastrocnemius, die zusammen den M. triceps surae bilden, am Tuber calcanei (Fersenbeinhöcker).⁽¹⁾ Eine Achillessehnenruptur entsteht in der Regel durch ein einzelnes Ereignis mit hoher Belastung, am häufigsten durch eine plötzliche Dorsalextension oder einem Beschleunigungsmanöver mit abruptem Abbremsen beim Sport.⁽²⁾ Diese Verletzung kann die körperliche Funktion, das psychische Wohlbefinden und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.⁽³⁾

Klinisch relevante Anatomie (edit | edit source)

Die Achillessehne besteht aus starkem, faserigem Bindegewebe. Sie entsteht aus den Aponeurosen von M. gastrocnemius und M. soleus und setzt am Tuber calcanei an. Sie ist die Sehne, die in erster Linie für die Übertragung der Plantarflexionskräfte verantwortlich ist, die von den Wadenmuskeln am Sprunggelenk erzeugt werden.

Wenn Sie mehr über die Anatomie der Achillessehne erfahren möchten, lesen Sie bitte: Achillessehne

Epidemiologie und Ätiologie (edit | edit source)

In den letzten Jahrzehnten ist die Zahl der Achillessehnenrupturen gestiegen. In der Allgemeinbevölkerung macht sie 10,7 % aller Sehnen- und Bänderverletzungen aus.⁽⁴⁾ Bei Sportlern tritt die Ruptur häufig im Zusammenhang mit Sportarten auf, bei denen schnelle Stopps und Richtungswechsel erforderlich sind. Die höchste Prävalenz wird aus der Leichtathletik (36 %) berichtet, gefolgt von Basketball (20 %) und Fußball (5 %).⁽⁵⁾

Risikofaktoren für eine Achillessehnenruptur lassen sich in intrinsische und extrinsische Faktoren unterteilen.

Zu den intrinsischen Faktoren gehören:⁽⁴⁾

• Sehneneigenschaften (Zusammensetzung, Vaskularität, Steifigkeit)
• degenerative Veränderungen (Tendinopathie)
• verminderter Blutfluss (Hypovaskularität im Bereich, der „Watershed“-Zone genannt wird)
• Alter (in der Regel 30-50 Jahre)
• männliches Geschlecht
• Genetik (z. B. Polymorphismen der Kollagensynthese)
• systemische Komorbiditäten, einschließlich Diabetes, rheumatoide Arthritis, Lupus und Adipositas.

Zu den extrinsischen Faktoren gehören:⁽⁴⁾

• sportliche Aktivität und Biomechanik (z.B. Wochenendsportler, schlechte Technik oder Rückkehr zu intensiver Aktivität nach Inaktivität)
• ungewohnte Belastung der Sehne, Trainingsfehler, Training auf hartem oder unebenem Untergrund
• Medikamente, die stark mit dem Risiko einer Ruptur verbunden sind, insbesondere Antibiotika aus der Gruppe der Fluorchinolone und Kortikosteroid-Injektionen

Akute vs. chronische Achillessehnenruptur (edit | edit source)

Akute Achillessehnenruptur (edit | edit source)

Eine akute Achillessehnenruptur wird in der Regel anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung des Patienten diagnostiziert. Sie zeichnet sich durch plötzliche Schmerzen und der Unfähigkeit zu gehen nach dem Laufen oder Springen aus und wird oft von einem Knall oder knackenden Geräusch begleitet. Zu den wichtigsten Zeichen gehören Schwierigkeiten bei der Belastung des betroffenen Fußes, ein antalgischer Gang und eine geschwächte Plantarflexion. Nach den Richtlinien der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) wird eine definitive Diagnose durch das Vorhandensein von 2 oder mehr der folgenden Punkte gestellt: ein positiver Thompson-Test, eine verminderte Kraft der Plantarflexion, eine tastbare Delle bei der Palpation der Sehne und eine erhöhte passive Dorsalextension des Sprunggelenks.⁽⁶⁾

Chronische Achillessehnenruptur (edit | edit source)

Chronische Achillessehnenverletzungen, d.h. solche, die länger als vier Wochen unbehandelt bleiben, sind in der Regel die Folge von übersehenen akuten Rupturen oder fehlgeschlagenen früheren Reparaturen. Der Verlust der Kraft der Plantarflexion führt zu einem charakteristischen Hinken (fehlender oder verminderter Abdruckvorgang in der Abstoßphase).⁽¹⁾

Bei Patienten mit Vorerkrankungen, insbesondere Diabetes mellitus, besteht das Risiko einer verspäteten Diagnose. Eine diabetische Neuropathie kann die starken, akuten Schmerzen einer Ruptur abschwächen oder maskieren, was dazu führt, dass die Patienten die Schwere der Verletzung unterschätzen und den Arztbesuch hinauszögern.

Zu den Zeichen einer chronischen Ruptur gehört eine sichtbare oder tastbare Delle in der Sehne. Thompson- und Matles-Test können verwendet werden, aber falsch negative Ergebnisse sind möglich, wenn sich narbige, fibrotische Faserzüge im Rupturbereich gebildet haben. Da die sekundären Plantarflexoren des Sprunggelenks ein gewisses Maß an aktiver Plantarflexion ermöglichen, ist der Vergleich der Kraft mit der unverletzten Seite für eine genaue Diagnose unerlässlich.⁽⁷⁾

Befunderhebung(edit | edit source)

Inspektion
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Der Patient wird im Stehen, in der Bauchlage und beim Gehen beobachtet. Im Stehen sollte auf Haltungsänderungen, wie z.B. Senk- oder Plattfüße (Pes planus), geachtet werden. In Bauchlage kann die Sehne genauer auf Verdickungen, Rötungen, Schwellungen und Knötchen untersucht werden. Beim Gehen liegt der Schwerpunkt der Beobachtung auf Gangabweichungen wie eine fehlende Plantarflexion, eine Überpronation des verletzten Sprunggelenks und dem fehlenden oder verminderten Abstoß am Ende der Standphase.

Palpation(edit | edit source)

Die Palpation wird in der Regel in Bauchlage durchgeführt, wobei der Fuß in leichter Dorsalextension entspannt ist. Eine gesunde Sehne sollte sich glatt, fest und durchgängig anfühlen.⁽⁸⁾ Eine tastbare Lücke, Delle oder ein Defekt entlang des Sehnenverlaufs ist ein wichtiger klinischer Befund. Jedes auffällige Fehlen der normalen straffen, schnurartigen Struktur rechtfertigt weitere Untersuchungen. Die Größe und Lage dieses Defekts variiert je nach der Zeit, die seit der Verletzung vergangen ist.⁽⁹⁾

Aktives Bewegungsausmaß (edit | edit source)

Die Messung des aktiven Bewegungsausmaßes sollte sowohl die Plantarflexion als auch die Dorsalextension umfassen. Die Plantarflexion ist bei Patienten mit einer Achillessehnenruptur typischerweise schwach oder nicht vorhanden, und der Patient ist nicht in der Lage, auf der betroffenen Seite im Einbeinstand auf den Zehenspitzen zu stehen.⁽⁹⁾

Spezielle Tests und Ergebnismessungen (edit | edit source)

Die folgenden speziellen Tests können helfen, eine Achillessehnenruptur zu bestätigen:

• Thompson-Test: Der Patient liegt in Bauchlage mit den Füßen über der Kante des Behandlungsbank. Der Untersucher komprimiert mit der Hand kräftig die Wadenmuskulatur. Das Ausbleiben einer Plantarflexion des Sprunggelenks deutet auf ein positives Testergebnis hin.
• Matles-Test: Der Patient liegt in Bauchlage und wird gebeten, das Knie aktiv um 90 Grad zu beugen. Der Test ist positiv, wenn der Fuß in die neutrale Position oder sogar in die Dorsalextension fällt. Eine intakte Sehne bzw. ein negatives Ergebnis wird angezeigt, wenn der Fuß eine leichte Plantarflexion aufweist (natürliche Stellung).
• Thompson-Test mit Ultraschall: Bei diesem Test wird die Beurteilung des Thompson-Tests durch die zusätzliche Sonografie unterstützt, wodurch die Bewegung der Sehne in Echtzeit sichtbar gemacht werden kann.

Nützliche Ergebnismessungen für eine Achillessehnenruptur umfassen:

• Achilles Tendon Total Rupture Score (ATRS)
• Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS)^(10)(11)

Operative versus nichtoperative Behandlung der Achillessehnenruptur (edit | edit source)

Die American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) erkennt an, dass sowohl nichtoperative als auch operative Ansätze bei der Behandlung einer akuten Achillessehnenruptur wirksam sind, und empfiehlt, dass Behandlungsentscheidungen gemeinsam mit den Patienten auf der Grundlage individueller Faktoren getroffen werden. Bei gesunden und aktiven Menschen bietet die chirurgische Reparatur gute Ergebnisse mit einem akzeptablen Risikoprofil. Zu den von der AOFAS anerkannten chirurgischen Optionen gehören sowohl offene als auch minimalinvasive Verfahren.⁽¹²⁾

Konservative Behandlung der akuten Achillessehnenruptur (edit | edit source)

Allgemeine Regeln für die physiotherapeutische Behandlung:⁽⁸⁾

• Behandeln Sie jeden Achillessehnenriss so, als ob 100 % der Fasern beschädigt wären, unabhängig von der tatsächlichen Größe des Sehnendefekts oder dem Prozentsatz der betroffenen Fasern.
• Der Patient sollte einmal pro Woche in die Praxis kommen, um die Adhärenz zur frühfunktionellen Rehabilitation und zu den Übungen zu gewährleisten.
• Vermeiden Sie Dehnungen der Achillessehne in den frühen Phasen der Rehabilitation. Eine leicht verkürzte Sehne am Ende der Woche 8-10 ist einer überdehnten Sehne vorzuziehen, da diese nicht genügend Kraft aufbringen kann und das Risiko einer erneuten Ruptur für den Patienten birgt.
• Führen Sie eine erneute Befunderhebung durch, um die Funktionsfähigkeit des Patienten sowie seine Fähigkeit zur Rückkehr an den Arbeitsplatz und in den Sport zu beurteilen.
• Es gibt keinen Konsens über das optimale Nachbehandlungsschema, einschließlich der Belastungsprogression, des Zeitpunkts des Behandlungsbeginns und der Art der Übungen.⁽¹²⁾

Frühfunktionelle Rehabilitation (edit | edit source)

Unter frühfunktioneller Rehabilitation versteht man die Einführung von belasteten Übungen und Bewegungsübungen innerhalb von zwei Wochen nach der Verletzung.⁽¹³⁾ Während die Debatte über die genauen Einzelheiten der Nachbehandlung weitergeht, stützt die Evidenz die folgenden Kernkomponenten der beschleunigten Rehabilitation: Kräftigung der Fußmuskulatur, Kräftigung der Plantarflexion, Ausdauertraining, exzentrische Belastung, Gangschulung sowie schnelles Gehen und Laufen, sobald der Patient ein Fersenheben (Calf raise) im Einbeinstand problemlos ausführen kann.⁽¹⁴⁾

Tabelle 1 beschreibt den Zeitraum und die allgemeinen Empfehlungen für das Schema der frühfunktionellen Rehabilitation bei einer nichtoperativen Achillessehnenruptur.⁽⁸⁾

Tabelle 1. Zeitplan und allgemeine Empfehlungen für die frühfunktionelle Rehabilitation bei nichtoperativer Behandlung der Achillessehnenruptur.

Zeitraum	Empfehlungen für Aktivitäten und Übungen	Beispiele für Übungen
Woche 0 bis 2	Gipsverband oder Gehschiene/Stiefel in 30 Grad Plantarflexion, durchgehend Entlastung mit Unterarmgehstützen (UAGST) Keine Physiotherapie
Woche 2 bis 4	Teilbelastung mit UAGST: Woche 2 bis 3 – 25 % des Körpergewichts (KG) Woche 3 bis 4 – 50 % des KG Entfernen des Stiefels / der Schiene alle ein bis zwei Stunden für fünf Minuten Aktive Plantarflexion Sitzendes Fahrradergometer mit plantarflektiertem Sprunggelenk in der Schiene / im Stiefel Hüftübungen: Anheben des Beins in Bauchlage, im Sitzen und in Seitenlage Hüftextension in Rückenlage: Die Sprunggelenke sind plantarflektiert, die Füße liegen auf einem Gymnastikball oder BOSU-Ball	Hüftübungen: Hüftextension in Bauchlage
Woche 4 bis 6	Steigerung der Teilbelastung hin zur Belastung bis zur Schmerzgrenze: Woche 4 bis 5 – 75 % des KG Woche 5 bis 6 – 100 % des KG Pro Woche kann ein Keil aus dem Inneren der Schiene / des Stiefels entfernt werden, bis der Fuß in der Neutralstellung (Nullstellung) steht Fortsetzung der bisherigen Übungen
Woche 6 bis 10	Beidbeiniges Fersenheben auf einem Keil/Schrägbrett Viertelkniebeugen auf dem Schrägbrett oder Ausfallschritte (Lunges), wobei der Fuß an der Ferse mit einem Keil abgestützt wird, um eine übermäßige Sehnendehnung (Elongation) zu vermeiden Gehtraining mit Belastung bis zur Schmerzgrenze in der Gehschiene / im Stiefel Ausdauer-/Kardiotraining mit Belastung bis zur Schmerzgrenze (z. B. auf dem Fahrradergometer)	Beidbeiniges Fersenheben auf einem Keil/Schrägbrett: Kniebeugen mit Keil/Schrägbrett:
Woche 10 bis 12	Allmähliche Entwöhnung von Schiene oder Stiefel (normalerweise über 2-5 Tage) Sprunggelenkorthese für die Stabilität des Sprunggelenks nach dem Absetzen der Schiene / des Stiefels Gehtraining ohne Schiene, aber noch mit UAGST oder einem Gehstock für die Stabilität Progressive Bewegungs-, Kräftigungs- und propriozeptive Übungen mit dem Sprunggelenk in Richtung Neutralstellung Ausdauerübungen: Gehen auf dem Laufband Fahrradergometer Crosstrainer Gleichgewichtsübungen: Kreisel / Balance-Board (Sprunggelenk nur bis zur Neutralstellung) Wadendehnung im Stehen bis zur Neutralstellung Einbeiniges Fersenheben, wenn toleriert, und beim Rückweg nur bis Bodenhöhe.	Einbeiniges Fersenheben bis Bodenhöhe:
Woche 12 bis 16	Fortsetzung der Übungen zur Verbesserung von Bewegungsausmaß, Kraft und Propriozeption Keine Ausfallschritte (Lunges) oder Kniebeugen (Squats) in Vollbelastung! Lunges, Squats und Step-Ups sind erlaubt, aber die Neutralstellung des betroffenen Sprunggelenks muss beibehalten werden. Vorsicht bei Aktivitäten des täglichen Lebens, da die Sehne noch schwach und anfällig ist
Woche 16 und danach	Dynamische Übungen in Vollbelastung Sportartspezifisches Training: Springen, Jogging, Krafttraining
Monat 6 bis 9	Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten, ausgenommen Kontaktsportarten, Sprinten und Springen, sofern der Patient 80 % seiner Kraft wiedererlangt hat
Monat 12 und danach	Wiederaufnahme aller sportlichen Aktivitäten, sofern der Patient 100 % seiner Kraft wiedererlangt hat

Postoperative physiotherapeutische Nachbehandlung bei Achillessehnenruptur (edit | edit source)

Von Brumann et al.⁽¹⁵⁾ und Braunstein et al. wurden postoperative Nachbehandlungsschemata entwickelt, die eine frühzeitige Belastung und Mobilisation fördern.⁽¹⁶⁾ Diese Protokolle unterscheiden sich zwar hinsichtlich der Vorsichtsmaßnahmen für die Belastung und der Aktivitätsempfehlungen, Tabelle 2 beschreibt jedoch im Allgemeinen typische Zeiträume und Empfehlungen für die postoperative Nachbehandlung einer Achillessehnenruptur.

Hinweis: Kliniker sollten sich stets bei dem jeweiligen Operateur über das postoperative Nachbehandlungsschema, Besonderheiten, Vorsichtsmaßnahmen und Präferenzen für den einzelnen Fall informieren.

Tabelle 2. Zeitplan und allgemeine Empfehlungen für die postoperative Nachbehandlung einer Achillessehnenruptur.

Zeitraum	Empfehlungen für Aktivitäten und Übungen	Beispiele für Übungen
24 Stunden bis 2 Wochen	Der Fuß wird in einem Stiefel oder Gipsschiene in einer Plantarflexion von 30° ruhiggestellt Innerhalb von 24 Stunden nach der Operation kann der Patient damit beginnen, im Stiefel / in der Schiene mit etwa 5 kg Gewicht zu belasten, wobei das Sprunggelenk in 30 Grad Plantarflexion gehalten wird. Gehtraining mit dem Fuß in der Schiene / im Stiefel, mit UAGST und Teilbelastung unter Aufsicht des Physiotherapeuten Innerhalb von 24 Stunden nach der Operation Beginn mit isometrischen Übungen für den M. quadriceps femoris zur Atrophieprophylaxe Übungen für die Muskelpumpe am kontralateralen Sprunggelenk Keine Bewegungen, die eine Dorsalextension des Sprunggelenks beinhalten	Quadrizepsanspannung, isometrisch:
Nach 2 Wochen	Entfernen des Stiefels / der Schiene alle ein bis zwei Stunden für fünf Minuten, um Übungen durchzuführen Allmähliche Verbesserung der Beweglichkeit in Plantarflexion und progressiver Kraftaufbau Neutralstellung des Sprunggelenks und Dehnungen in die Dorsalextension sind NICHT erlaubt	Aktive Plantarflexion des Sprunggelenks: Plantarflexion, isometrisch:
Woche 4 bis 8	Allmähliches Entfernen der Keileinlagen bis zur Neutralstellung des Sprunggelenk in Woche 10 Fortsetzung der Übungen aus der Vorwoche Beginn mit Kräftigungsübungen in offener Kette für Hüfte und Knie
Woche 8 bis 12	Gehtraining in Vollbelastung, gefolgt von aktivitätsspezifischen Bewegungen Theraband-Übungen mit dem geringsten Widerstand zur Verbesserung der Kraft im Sprunggelenk Die Übungen beginnen NACH Erreichen der Neutralstellung in Woche 10. Beispiele für Übungen: Aktive Inversion und Eversion des Sprunggelenks Gleichgewichtsübungen im Einbeinstand Fersenheben im Stehen	Übungen im Einbeinstand: Fersenheben im Stehen:
Woche 12 bis 24	Grundlegende und fortgeschrittene Übungen: Dehnung der Wade Fersenheben (Heel raises) Gleichgewicht im Einbeinstand auf verschiedenen Unterlagen Gehen auf den Zehenspitzen, anfangs mit Unterstützung (falls erforderlich) Fersenheben im Stehen mit allmählich zunehmendem Gewicht (Belastung) auf dem betroffenen Bein Fersenheben in Rückenlage mit angestellten Knien (mit allmählich zunehmendem Gewicht auf dem betroffenen Bein) Einbeinige Beinpresse Gleichgewichtsübungen auf einem Trampolin Laufen/Joggen auf dem Trampolin Crosstrainer Lunges (nur mit dem betroffenen Bein vorne)	Gleichgewicht im Einbeinstand auf verschiedenen Unterlagen: Einbeinige Beinpresse:
Woche 14 bis zum Ende der Therapie	Laufen ist erlaubt, wenn der Patient folgende Kriterien erfüllt: (1) 5x Fersenheben im Einbeinstand bis zu 90 % der erreichten Höhe mit dem unverletzten Bein, (2) 5 Meter auf den Zehen gehen, ohne dass die Ferse absinkt, und (3) die Freigabe durch den Chirurgen. Joggen auf einer Treppe nach oben ist erlaubt, wenn der Patient 5 Meter auf den Zehenspitzen gehen kann, ohne dass die Ferse absinkt. Exzentrische Übung: Der Patient steht auf der Stufe, hat das gesamte Körpergewicht auf die Vorfüße beider Füße verlagert und die Knie gestreckt. Dann stellt sich der Patient auf die Zehenspitzen und hebt das nicht betroffene Bein an. Aus dieser Position, in der das volle Körpergewicht auf der betroffenen Seite lastet, lässt er dann die Ferse des Standbeins langsam absinken. Wenn der Patient diese Übung ohne Beschwerden durchführen kann, kann er die Belastung erhöhen, indem er Bücher oder andere Gewichte in einen Rucksack packt oder die Übung mit gebeugtem Knie durchführt.
Ende der Therapie	Neue Befunderhebung zur Beurteilung der Sehnenheilung und der Funktion Schrittweise Rückkehr zum Sport Die Rückkehr zum Sport setzt voraus, dass der Patient bei dem einbeinigen Fersenheben 90 % der erreichten Höhe der nicht betroffenen Seite erreicht, der Wadenumfang innerhalb von 2 cm oder<10% der nicht betroffenen Seite liegt und sportspezifische Bewegungstests bestanden werden. Die Teilnahme an Kontaktsportarten sollte erst 6–9 Monate nach der Verletzung erfolgen. Es gibt Evidenz dafür, dass bis zu 50 % der Patienten 10 Jahre nach einer Achillessehnenruptur über Restsymptome berichten, darunter eine verminderte Kraft der Plantarflexoren, Atrophie der Wadenmuskulatur und eine veränderte Gangmechanik. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass zwar eine ausgezeichnete funktionelle Erholung möglich ist, jedoch ein gewisses Maß an bleibenden Defiziten bestehen bleiben kann. Fortlaufende Programme zur Erhaltung der Kraft können von Vorteil sein.

Referenzen(edit | edit source)