Originale Autoren – David Greaves, Lynette Fox, und Katie White als Teil des Nottingham University Spinal Rehabilitation Project
Top-Beitragende – David Greaves, Lynette Fox, Becky Mead, Katie White, Kim Jackson, Maram Salem, Lucinda hampton, Uchechukwu Chukwuemeka, Angeliki Chorti, Vanessa Rhule, Jess Bell, Stacy Schiurring, Rachael Lowe, Lauren Lopez, Vidya Acharya, Tolulope Adeniji, Rishika Babburu und Evan Thomas
Die Schmerzedukation (engl.: Pain Neuroscience Education, PNE) stellt einen grundlegenden Wandel in der Art und Weise dar, wie Rehabilitationsfachleute mit chronischen Schmerzen umgehen. Anstatt sich ausschließlich auf biomechanische Erklärungsansätze zu stützen, die Gewebeschäden und strukturelle Pathologien in den Vordergrund stellen, klärt die Schmerzedukation Patienten über die neurobiologischen Mechanismen auf, die ihrem Schmerzerlebnis zugrunde liegen. Dieser Ansatz zielt darauf ab, Schmerz neu zu konzeptualisieren, und zwar von einem „Schadenssignal“ hin zu einem „Gefahrensignal“, um Patienten dabei zu helfen, ein genaueres und weniger bedrohlich empfundenes Verständnis ihrer Erkrankung zu entwickeln.
Im Jahr 2020 überarbeitete die International Association for the Study of Pain (IASP) erstmals seit 1979 ihre Definition von Schmerz und definierte Schmerz als „eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder drohenden Gewebeschädigung verbunden ist oder dieser ähnelt.“(1)
Die ursprüngliche Definition von 1979 besagte, dass Schmerz „mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebeschädigung verbunden ist oder im Sinne einer solchen Schädigung beschrieben wird“. Die Revision von 2020 führt zwei entscheidende Änderungen ein.
Erstens dient die Streichung von „oder im Sinne einer solchen Schädigung beschrieben wird“ der Inklusivität, da die ursprüngliche Formulierung so interpretiert worden war, dass eine verbale Äußerung für die Anerkennung des Schmerzes erforderlich sei. Dies hätte potenziell Bevölkerungsgruppen ausgeschlossen, die nicht in der Lage sind, verbal zu kommunizieren: Neugeborene, Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen, Personen in akuter Notlage sowie Patienten mit unterschiedlichem kulturellem Hintergrund.(1) Die Überarbeitung von 2020 verlangt von Klinikern, nonverbale Ausdrucksformen von Schmerz zu erkennen, darunter Mimik, Schonhaltungen und Veränderungen im Aktivitätsverhalten.
Zweitens wird durch die Ergänzung „oder dieser ähnelt“ grundlegend anerkannt, dass Schmerzen ohne Gewebeschädigung auftreten können und dass der Zusammenhang zwischen Schmerz und Gewebe komplex und unvorhersehbar ist, insbesondere bei chronischen Schmerzen. Dies bestätigt die Erfahrungen der Patienten und die klinischen Beobachtungen, wenn Schmerzen trotz normaler Bildgebungsbefunde oder verheiltem Gewebe anhalten. Dies ist besonders relevant, wenn die Schmerzintensität im Verhältnis zur beobachtbaren Pathologie unverhältnismäßig erscheint.(1)
Die IASP-Arbeitsgruppe hat sechs ergänzende Anmerkungen zur Definition vorgelegt:(1):(1)
Diese kontextbezogenen Anmerkungen verorten Schmerz in einem biopsychosozialen Rahmen und erfordern Rehabilitationsstrategien, die sowohl die körperlichen als auch die psychischen Dimensionen berücksichtigen und gleichzeitig das einzigartige Schmerzerlebnis jedes Einzelnen anerkennen.
| Aspekt | Biomedizinisches Modell | Biopsychosoziales Modell |
|---|---|---|
| Konzeptualisierung von Schmerz | Symptom, das auf einen Gewebeschaden hinweist | Komplexes Erlebnis, das von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird |
| Zusammenhang zwischen Schmerz und Gewebe | Linear: Eine Schädigung verursacht proportionalen Schmerz | Nichtlinear: Schmerz ohne Schädigung möglich; Schädigung ohne Schmerz möglich |
| Schwerpunkt der Beurteilung | Identifizierung struktureller Pathologien | Umfassendes Assessment unter Einbeziehung physischer, psychologischer und sozialer Faktoren |
| Behandlungsziele | Korrektur der Gewebepathologie | Mehrere Domänen: Gewebegesundheit, Empfindlichkeit des Nervensystems, Überzeugungen, Emotionen, soziales Umfeld, Funktionsfähigkeit |
| Erklärung für anhaltende Schmerzen | Anhaltende Schädigung oder Therapieversagen | Zentrale Sensibilisierung, psychosoziale Faktoren, veränderte Verarbeitung, Bedrohungswahrnehmung |
| Klinischer Nutzen bei chronischen Schmerzen | Begrenzte Wirksamkeit | Evidenzbasiert für den Umgang mit der Komplexität von Schmerzen |
Die traditionelle biomedizinische Patientenedukation und -aufklärung konzentriert sich auf anatomische Strukturen und bildgebende Befunde. Dieser Ansatz mag zwar bei akuten Verletzungen angemessen sein, kann jedoch bei chronischen Schmerzen unbeabsichtigt das Gefühl der Bedrohung verstärken. Begriffe wie „Degeneration“, „Verschleiß“ oder „Knochen-auf-Knochen“ können die Tendenz zur Schmerzkatastrophisierung und zur Angst-Vermeidung verstärken und dadurch möglicherweise den Krankheitsverlauf verschlechtern(2)
Schmerzedukation ist ein therapeutischer Ansatz, bei dem Patienten Kenntnisse über die Neurowissenschaften und Neurophysiologie des Schmerzes vermittelt werden, mit dem Ziel, ihr Verständnis von Schmerz neu zu konzeptualisieren. Aktuelle systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen belegen die Wirksamkeit der Schmerzedukation bei der Verringerung von Schmerzen, Funktionsbeeinträchtigungen, Bewegungsangst (Kinesiophobie) und Schmerzkatastrophisierung bei Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen.(3)(4)
Zentrale Botschaften der Schmerzedukation (edit | edit source)
- Schmerz als Signal des Gehirns. Schmerz entsteht, wenn das Gehirn zu dem Schluss gelangt, dass Gewebe geschützt werden muss, und nicht als direktes Maß für eine Gewebeschädigung.(5)(6)
- Nozizeption versus Schmerz. Die neuronale Verarbeitung potenziell schädlicher Reize (Nozizeption) und das Schmerzerleben sind unterschiedliche Phänomene.(1)(5)
- Multifaktorielle Einflüsse. Biologische, psychologische und soziale Faktoren beeinflussen den Schmerz durch die Gefahrenbewertung des Nervensystems.(1)(2)
- Zentrale Sensibilisierung. Das Nervensystem kann überempfindlich werden und als Reaktion auf normale Reize Schmerzen erzeugen; diese Veränderungen lassen sich durch geeignete Interventionen beeinflussen.(7)
- Schmerz ist nicht gleichbedeutend mit Schaden. Sofern Red Flags ausgeschlossen sind, deutet Schmerz während der Bewegung nicht zwangsläufig auf eine Gewebeschädigung hin.(5)
- Bedeutung und Kontext spielen eine Rolle. Überzeugungen über Schmerz, Kontext und Bedeutung beeinflussen, ob Schmerz empfunden wird und wie intensiv er ist.(5)
- Sicherheitsinformationen verringern die Bedrohungswahrnehmung. Das Verständnis von Schmerzmechanismen liefert fundierte Sicherheitsinformationen, die Schmerzen lindern können.(5)
Schmerzedukation erzielt ihre Wirkung durch eine Neukonzeptualisierung von Schmerzen, indem sie die Art und Weise verändert, wie Patienten über ihre Schmerzen denken und mit ihnen umgehen. Eine erfolgreiche Neukonzeptualisierung kann die Bedrohungswahrnehmung verringern, Angst-Vermeidung reduzieren, die Selbstwirksamkeit verbessern und die therapeutische Mitarbeit fördern.(5)
Zwar kann Schmerzedukation einem breiten Spektrum von Patienten mit chronischen Schmerzen zugutekommen, doch sprechen manche Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit gut darauf an. Kliniker sollten die folgenden Punkte als Indikatoren für einen wahrscheinlichen Nutzen betrachten und nicht als Ausschlusskriterien.
Maladaptive Schmerzüberzeugungen. Patienten, deren Überzeugungen auf veralteten biomedizinischen Modellen beruhen (z. B. „Mein Rücken ist kaputt/anfällig“ oder „Schmerz bedeutet mehr Schaden“), können besonders von der Schmerzedukation profitieren.(2)(5) Diese Überzeugungen lassen sich durch Fragen wie „Was glauben Sie, ist die Ursache Ihrer Schmerzen?“ identifizieren.
Schmerzkatastrophisierung. Patienten, die zu Katastrophisierung neigen, zeigen eine übertriebene negative Einstellung gegenüber Schmerzen in drei Kernbereichen: Grübeln, Verstärkung und Hilflosigkeit. Forschungsergebnisse belegen durchweg, dass Katastrophisierung zu intensiveren Schmerzen, stärkerer Behinderung und schlechteren Behandlungsergebnissen führt.(4)(8) Die Schmerzedukation hat sich bei der Reduzierung von Katastrophisierung als wirksam erwiesen.(9)
Angst-Vermeidungsverhalten. Patienten, die Aktivitäten oder Bewegungen aus Angst vor Schmerzen oder einer erneuten Verletzung meiden, können erheblich von der Schmerzedukation profitieren. Angst-Vermeidung führt zu einem Teufelskreis: Vermeidung führt zu Dekonditionierung, was die Anfälligkeit für Schmerzen während der Aktivität erhöht, was wiederum die Angst und die Vermeidung verstärkt.(4)
Diskrepanz zwischen Schmerz und Pathologie. Anhaltende Schmerzen, die über die erwarteten Zeiträume der Gewebeheilung hinausgehen oder trotz normaler bildgebender Befunde bzw. negativer Untersuchungsergebnisse bestehen bleiben, können auf noziplastische Schmerzen oder eine erhöhte Bedrohungswahrnehmung hindeuten, worauf die Schmerzedukation direkt einwirken kann.(5)(7)
Mehrere erfolglose biomedizinische Interventionen. Patienten, die sich mehreren Untersuchungen oder Behandlungen unterziehen, die sich auf die Gewebepathologie konzentrieren, ohne dass eine dauerhafte Besserung eintritt, können von dem alternativen Erklärungsansatz der Schmerzedukation profitieren.(3)(4)
Neue Evidenz spricht für den Einsatz der Schmerzedukation bei subakuten und akuten Schmerzen, wenn psychosoziale Risikofaktoren vorliegen. Die Schmerzedukation ist bei chronischen Erkrankungen, darunter Kreuzschmerzen, Nackenschmerzen, Fibromyalgie und Arthrose, gut etabliert. Die Evidenz deutet zudem darauf hin, dass eine präoperative Schmerzedukation mit verbesserten postoperativen Ergebnissen verbunden ist.(3)
Die erfolgreiche Umsetzung der Schmerzedukation erfordert mehr als nur die Vermittlung neurowissenschaftlicher Informationen. Das folgende Rahmenkonzept bietet eine Struktur für die effektive Anwendung der Schmerzedukation.(10)
Schritt 1: Umfassendes Assessment und Ausschluss von Red Flags. Die Schmerzedukation sollte auf eine gründliche klinische Befunderhebung folgen, die ernsthafte Pathologien ausschließt. Die Patienten müssen die Gewissheit haben, dass ernsthafte Erkrankungen ausgeschlossen wurden, bevor sie sich auf die Neukonzeption von Schmerz einlassen.
Schritt 2: Verständnis der Patientenperspektive. Bevor Konzepte aus den Neurowissenschaften eingeführt werden, müssen Kliniker die aktuellen Überzeugungen und Bedenken ihrer Patienten verstehen.(10)(11) Fragen wie „Was glauben Sie, ist die Ursache Ihrer Schmerzen?“ und „Was bereitet Ihnen die größten Sorgen?“ sind wesentliche Ausgangspunkte.
Schritt 3: Anerkennung des Schmerzerlebnisses. Die Schmerzen eines Patienten müssen ausdrücklich bestätigt werden, bevor potenziell hinderliche Überzeugungen hinterfragt werden.(1) Ohne diese Validierung ist es unwahrscheinlich, dass Patienten den Klinikern vertrauen oder sich sinnvoll auf edukative Maßnahmen einlassen, die bestehende Überzeugungen hinterfragen.
Schritt 4: Einführung der IASP-Definition. Die aktuelle IASP-Definition bietet einen evidenzbasierten Rahmen für den Beginn der Neukonzeptualisierung von Schmerzen.(1) Kliniker können diese Definition nutzen, um hervorzuheben, dass Schmerz sowohl sensorischer als auch emotionaler Natur ist und dass er auch ohne Gewebeschaden auftreten kann.
Schritt 5: Einführung in die moderne Schmerzneurowissenschaft. Die Vermittlung der grundlegenden Erkenntnisse der Neurowissenschaften sollte in klarer, verständlicher Sprache und mit anschaulichen Analogien erfolgen.(10) Zu den Schlüsselkonzepten gehören: Schmerz als Schutzreaktion, die entsteht, wenn das Gehirn zu dem Schluss kommt, dass Gewebe geschützt werden muss; die Unterscheidung zwischen Nozizeption und Schmerz; sowie die zentrale Sensibilisierung, bei der das Nervensystem gegenüber normalen Reizen überempfindlich wird.(7) Kliniker sollten zudem betonen, dass Gefahrensignale den Schmerz verstärken, während Sicherheitssignale ihn lindern können, und dass Schmerz nicht gleichbedeutend mit Schaden ist, sofern keine Red Flags vorliegen.(5)
Schritt 6: Periphere und zentrale Treiber identifizieren. Patienten profitieren davon, zu verstehen, dass Schmerzen sowohl durch periphere Faktoren (Entzündung, Nervenreizung, Muskelspannung) als auch durch zentrale Faktoren (Empfindlichkeit des Nervensystems, Schmerzkatastrophisierung, Angst-Vermeidung, Stimmung, Schlaf, Stress, Überzeugungen) beeinflusst werden können.(2)(7) Kliniker können gemeinsam mit den Patienten deren spezifische Treiber identifizieren und die Behandlung entsprechend anpassen.
Schritt 7: Edukation mit aktiven Interventionen verbinden. Die Evidenz legt nahe, dass die Schmerzedukation am wirksamsten ist, wenn sie mit aktiven Interventionen wie Bewegung, manueller Therapie oder abgestufter Aktivität (Graded Activity) kombiniert wird.(3)(4)
Schritt 8: Vertiefung und Wiederholung. Eine Neukonzeptualisierung von Schmerzen lässt sich selten in einzelnen Sitzungen erreichen.(10)(11) Zu einer effektiven Umsetzung gehören mehrere Sitzungen, die wiederholte Besprechung zentraler Konzepte während der gesamten Behandlung, die Verwendung schriftlicher und visueller Materialien, die Ermutigung zu Fragen sowie das Feiern von Erfolgen.
Jüngste Evidenz deutet darauf hin, dass eine längere Gesamtdauer der Schmerzedukation mit stärkeren psychosozialen Verbesserungen einhergeht, obwohl die Durchführung in mehreren kürzeren Sitzungen, die über die gesamte Behandlung verteilt sind, ebenso wirksam sein kann.(10)(11) Interaktive, dialogorientierte Formate, die Fragen zulassen und auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten eingehen, sind möglicherweise einer passiven Durchführung überlegen.(10)(12) Eine wirksame Schmerzedukation nutzt Metaphern, visuelle Hilfsmittel und konkrete Beispiele, die für die Erfahrungen des jeweiligen Patienten relevant sind.
Einige zentrale Treiber (z. B. schwerwiegende affektive Störungen, Traumata, komplexe psychosoziale Probleme) können außerhalb des Aufgabenbereichs des Klinikers in der Rehabilitation liegen. In solchen Situationen sollten Kliniker die Schmerzedukation nutzen, um ein gemeinsames Verständnis zu schaffen, während sie mit den entsprechenden Fachkräften zusammenarbeiten und Überweisungen erleichtern.(2)
Die Schmerzedukation ist ein evidenzbasierter Ansatz für das Management der Komplexität chronischer Schmerzen. Indem die Schmerzedukation den Patienten hilft, Schmerzen nicht mehr als Schadenssignale, sondern als Warnsignale zu begreifen, verringert es die Bedrohungswahrnehmung, mindert die Angst-Vermeidung und fördert die Teilnahme an einer aktiven Rehabilitation.(3)(4)(11) In Verbindung mit einer umfassenden, multimodalen Behandlung, die biologische, psychologische und soziale Faktoren berücksichtigt, kann Schmerzedukation die Therapieergebnisse bei Patienten mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen verbessern.(2)(3)