Differenzierung von Gesäßschmerzen und Funktionsstörungen des Iliosakralgelenks

Was ist die Ursache für den Schmerz? ( edit | edit source )

Die Diagnostik von Gesäßschmerzen (glutealen Schmerzen) ist kompliziert, da sich die Symptome vieler Erkrankungen und Funktionsstörungen überschneiden, wie zum Beispiel:⁽¹⁾

• Radikuläre Beschwerden lumbalen Ursprungs
• Einklemmung des N. ischiadicus
• Gemelli-Obturator-Internus-Syndrom
• Piriformis-Syndrom
• Ischiofemorales Impingement / Quadratus-Femoris-Impingement
• Probleme der ischiokruralen Muskulatur (Hamstrings)
• Pathologien der Glutealmuskulatur

Die Differenzialdiagnose von Schmerzen und Dysfunktionen ist aufgrund der komplexen Anatomie des Iliosakralgelenks, der Lendenwirbelsäule und des Gesäßbereichs eine Herausforderung. Noch schwieriger wird die Diagnostik durch die Unstimmigkeit zwischen MRT-Befunden bzw. der Bildgebung und den klinischen Symptomen, was oft zu Fehldiagnosen führt. Die Verwendung von subjektiven Befunden und speziellen Tests kann einen Eindruck von den Symptomen vermitteln, ohne jedoch die Quelle der Schmerzen zu spezifizieren.⁽²⁾ Bis heute gibt es keine festen Leitlinien für die Diagnose von Gesäßschmerzen.⁽³⁾

Eine Chronizität der Symptome könnte auf psychosoziale Faktoren zurückzuführen sein, sollte aber eine strukturelle Pathologie nicht ausschließen. Die Entwicklung chronischer Schmerzen kann das Ergebnis von Katastrophisierung und Angst-Vermeidung als Folge eines übersehenen primären strukturellen Schmerzes gewesen sein.⁽⁴⁾ Dies kann zur Schwierigkeit beitragen, die Ursache der Funktionsstörung und der Schmerzen zu ermitteln.

Strukturelle Anatomie ( edit | edit source )

Das Iliosakralgelenk (ISG) ist die Gelenkverbindung zwischen der Wirbelsäule und dem Becken.⁽⁵⁾ Es handelt sich um eine große Diarthrose,⁽⁶⁾ die aus dem Kreuzbein (Os sacrum, Sakrum) und den Hüftbeinen (Ossa coxae) auf jeder Seite besteht. Jedes Hüftbein wird durch die Verschmelzung der drei Knochen des Beckens gebildet: Sitzbein (Os ischii), Darmbein (Os ilium) und Schambein (Os pubis).⁽⁵⁾

Das Iliosakralgelenk hat verschiedene Funktionen:

• Lastübertragung zwischen der Wirbelsäule und den unteren Extremitäten
• Stoßdämpfung
• Überträgt das Drehmoment aus den unteren Extremitäten auf den Rest des Körpers⁽⁷⁾

Diese Region ist dorsal von den Nn. sacrales posteriores, den Ligg. iliolumbalia und den Ligg. sacroiliaca posteriora umgeben und bedeckt, sowie von der Faszie des M. erector spinae, die Teil der Fascia thoracolumbalis ist und die Palpation bestimmter Strukturen erschwert.⁽⁴⁾

Subglutealer Raum: befindet sich zwischen den mittleren und tiefen glutealen aponeurotischen Schichten. Er enthält:⁽¹⁾

• N. gluteus superior et inferior
• Blutgefäße
• Sitzbein (Ischium)
• Lig. sacrotuberale / Lig. sacrospinale
• N. ischiadicus
• M. piriformis

Der M. piriformis wird von den Ästen der Spinalnerven L5, S1 und S2 innerviert.

Der N. ischiadicus hat eine komplizierte Beziehung zum M. piriformis. Er verläuft über, unter und durch den Muskel, bevor und nachdem er sich teilt.⁽¹⁾

⁽⁸⁾

Differenzialdiagnose ( edit | edit source )

Ausschluss der Lendenwirbelsäule (LWS) ( edit | edit source )

Gesäßschmerzen können durch einen übertragenen Schmerz aus der Lendenwirbelsäule im entsprechenden Dermatom verursacht werden.⁽³⁾ Eine Studie⁽⁹⁾ von Eubanks et al. berichtete über eine signifikante Verbesserung der Gesäßschmerzen nach einer Facettengelenkblockade.

Red Flags sind potenzielle Hinweise auf ernsthafte Pathologien und sollten beim ersten Kontakt erkannt werden.

Spondyloarthropathien und andere entzündliche Erkrankungen im Bereich der Lendenwirbelsäule können sich möglicherweise auf den Gesäßbereich auswirken. Bei Patienten mit Spondylitis ankylosans oder dem Reiter-Syndrom können entzündliche Darmerkrankungen wie Divertikulitis oder Morbus Crohn, anhaltende schwere Morgensteifigkeit, bilaterale Enthesiopathien wie eine Tendinopathie der Achillessehne oder Plantarfasziitis auftreten.⁽⁴⁾

Gynäkologische Probleme, potenzielle Infektionskrankheiten, mögliche bösartige Erkrankungen und Patienten, die nicht auf die physiotherapeutische Behandlung ansprechen, können möglicherweise auf das Vorhandensein schwerwiegender Pathologien hinweisen.⁽⁴⁾

Diese Tabelle ist einer Studie von Zibis et al.⁽¹⁰⁾ über die Merkmale und die körperliche Untersuchung bei Schmerzen mit Ursprung in der LWS entnommen:

Anamnese	Körperliche Untersuchung
Kreuzschmerzen Schmerzen können bis ins Bein ausstrahlen Elektrisierender Charakter des Schmerzes Sitzen, Stehen, Haltungswechsel, Husten oder Niesen können die Schmerzen verschlimmern	Lasègue-Zeichen (oder Straight Leg Raise Test)(11) Umgekehrtes Lasègue-Zeichen (oder Gekreuzter Straight Leg Raise Test) Neurodynamischer Test des N. femoralis Slump-Test Bowstring-Zeichen Trendelenburg-Test (Radikulopathie L5) Sensible Defizite Motorische Defizite; Veränderte Reflexe

Ausschluss des Iliosakralgelenks (ISG) ( edit | edit source )

Die Dysfunktion des Iliosakralgelenks (ISG) ist definiert als JEDER Schmerz, der von den Iliosakralgelenken oder den sie umgebenden myofaszialen, neuralen, bindegewebigen oder ligamentären Strukturen ausgeht. Es ist bekannt, dass sie bei Personen mit lumbalen Schmerzen mit einer Inzidenzrate von 13 bis 48 % vorkommt, wobei Frauen häufiger betroffen sind.⁽¹²⁾

Darüber hinaus können folgende Strukturen als Ursache für Schmerzen im posterioren Hüftbereich in Frage kommen:⁽⁴⁾

• Thorakolumbale Faszie
• Iliosakralgelenk (ISG, Articulatio sacroiliaca)
• M. gluteus maximus
• M. gluteus minimus
• Piriformis
• M. obturator externus et internus
• M. gemellus superior et inferior
• Bursa ischioglutealis
• Bänder wie Lig. dorsale longum, Lig. sacrotuberale, Lig. sacrospinale

ISG-Schmerzen können allmählich oder plötzlich auftreten. Allmähliche Schmerzen können durch Fehlhaltungen, seronegative Spondyloarthropathien, Arthrose und schwangerschaftsbedingte Schmerzen entstehen. Ein plötzlicher Beginn entsteht oft durch eine plötzliche Bewegung, Belastung oder ein Trauma, z. B. wenn Sie eine Stufe verfehlen oder bei einer einseitigen Belastung mit einer Drehung, die von einem Klicken begleitet sein kann.

ISG-Schmerzen sind gekennzeichnet durch Schwierigkeiten beim Stehen, Gehen, Treppensteigen, Hocken, Aussteigen aus dem Auto und Drehen im Bett, was zu Schlafstörungen führt. Psychosoziale Faktoren können das klinische Bild und die Symptome beeinflussen. Die Schmerzen können in die Schambeinfuge (Symphysis pubica), die Leiste, das Steißbein (Os coccygeus) und den hinteren Oberschenkel ausstrahlen.⁽⁴⁾

Andere begleitende Symptome: Funktionsstörungen der Beckenorgane, wie Harninkontinenz, Prolaps oder Obstipation sowie sexuelle Dysfunktion. ISG-Schmerzen können auch mit Atembeschwerden wie abweichenden Atemmustern einhergehen.⁽¹³⁾

Diese Tabelle ist einer Studie von Zibis et al.⁽¹⁰⁾ über die Merkmale und die körperliche Untersuchung bei ISG-Dysfunktion entnommen:

Anamnese	Körperliche Untersuchung
Mögliche Verstärkung der Schmerzen beim Bergabwärtsgehen Mögliche Verstärkung der Schmerzen durch das Tragen eines engen Gürtels	Distraktionstest des ISG(14) Kompressionstest; Gaenslen-Manöver FABER-Test (Gesäßschmerzen)(15) Thigh-Thrust-Test(15)

Spezielle Tests

Einzelne Tests haben eine geringe Zuverlässigkeit bei der Diagnose der ISG-Dysfunktion.⁽¹⁶⁾ Stattdessen ist es ratsam, einen Cluster bzw. eine Gruppe von Tests zu verwenden. Die Verwendung spezieller Tests ist ein nützliches klinisches Instrument, aber nicht sehr zuverlässig. Eine Studie von Dreyfuss et al. fand positive Ergebnisse bei Provokationstests des ISG bei asymptomatischen Patienten.⁽¹⁷⁾

Der Storch- oder Marsch-Test prüft die Fähigkeit des Beckengürtels, Last zu übertragen, wenn das kontralaterale Bein angehoben wird. Ein positiver Test zeigt jedoch nicht, wo die Lastübertragung versagt hat (auf welcher Ebene).⁽⁴⁾

Der aktive SLR-Test (Straight Leg Raise) und der Testcluster von Laslett sind zwar validiert, aber nicht spezifisch und können bei der Bestimmung der Schmerzursache nicht als verlässlich angesehen werden.

Der One-Leg Squat Test (einbeinige Kniebeuge), der Femoral-Glide-Test, sowie passive akzessorische Tests sind nicht validiert, aber Sie können helfen, die bilaterale Mobilität des Gelenks zu vergleichen.

Die Kompression des Beckenrings mit Hilfe eines Gurtes kann sehr hilfreich sein, um den Kraftschluss im lumbopelvinen Bereich zu kontrollieren und die Wirkung des verstärkten Kraftschlusses zu überprufen.⁽⁴⁾

Ribeiro et al.⁽¹⁸⁾ fanden heraus, dass von den 15 manuellen klinischen Tests zur Beurteilung der iliosakralen Beweglichkeit nur die Flexion im Sitzen eine gute und statistisch signifikante Intrarater-Reliabilität erzielte.

⁽¹⁹⁾

Bildgebung

Die Bildgebung kann nicht zur Diagnose der ISG-Dysfunktion verwendet werden, dafür aber zur Differenzialdiagnose von Infektionen, Stoffwechselstörungen, Frakturen und Tumoren.⁽²⁰⁾

Eine Infiltration des Iliosakralgelenks kann die Symptome zwar lindern, wenn ein Anästhetikum verwendet wird, ist jedoch auch nicht in der Lage, die pathologische Struktur zu differenzieren.⁽⁴⁾

Ausschluss der glutealen Pathologie ( edit | edit source )

Die gluteale Tendinopathie ist durch chronische, intermittierende Schmerzen im Bereich des Gesäßes und der lateralen Seite des Oberschenkels gekennzeichnet.⁽¹⁰⁾

Die Symptome treten hauptsächlich im inferioren Gesäßbereich zwischen dem Sitzbeinhöcker (Tuber ischiadicum) und den umgebenden Strukturen auf und strahlen in die Rückseite des Trochanter major (retrotrochantär) aus.⁽⁴⁾

Schmerzen, die vom Trochanter minor ausgehen, können möglicherweise auf ein ischiofemorales Impingement hinweisen.

Zusätzlich zur Tendinopathie der Sehnen des M. gluteus medius und minimus⁽²¹⁾ wurde die Definition des Trochanter-Major-Schmerzsyndroms nun auf den Ansatzbereich der Mm. gemelli und der Mm. obturatores ausgeweitet.⁽⁴⁾

Patienten mit glutealer Tendinopathie zeigen Schlafstörungen und Schwierigkeiten mit körperlicher Aktivität sowie eine verminderte Lebensqualität.⁽²²⁾ Die gluteale Tendinopathie ist bei Frauen in den Wechseljahren oder in der Perimenopause sehr häufig, so dass es wichtig ist, gynäkologische Pathologien auszuschließen.⁽²³⁾

Der Schmerz kann in die Leiste, das Steißbein, den anterioren Oberschenkel, den lateralen Oberschenkel, das Gesäß und bis hinunter zum Ansatz des Tractus iliotibialis am proximalen Schienbein ausstrahlen,⁽¹⁰⁾ was die Differenzierung zu Schmerzen mit Ursprung am ISG erschwert.

Diese Tabelle ist einer Studie von Zibis et al.⁽¹⁰⁾ über die Merkmale und die körperliche Untersuchung bei der glutealen Tendinopathie entnommen:

Anamnese	Körperliche Untersuchung
Schmerzen am proximalen Oberschenkel, die bis zum Knie ausstrahlen können Unfähigkeit, auf der betroffenen Seite zu schlafen Schmerzen am Oberschenkel beim Aufstehen aus einer sitzenden Position Schmerzen am Oberschenkel beim Treppensteigen	Schmerzen bei der Flexion der Hüfte sowie bei Abduktion gegen Widerstand Jump-Sign (der Patient „springt“ vor Schmerzen bei der Palpation des Trochanter major fast aus dem Bett bzw. von der Behandlungsbank)

Ausschluss des Piriformis-Syndroms ( edit | edit source )

Die Diagnose des Piriformis-Syndroms basiert ausschließlich auf klinischen Symptomen und wird oft unterdiagnostiziert.⁽²⁴⁾ Die Einklemmung des N. ischiadicus tritt meist im „tiefen Gesäßraum“ (engl.: deep gluteal space) und um den M. piriformis herum auf und nicht auf der Ebene der Lendenwirbelsäule.⁽⁴⁾

Diese Tabelle ist einer Studie von Zibis et al.⁽¹⁰⁾ über die Merkmale und die körperliche Untersuchung beim Piriformis-Syndrom entnommen:

Anamnese	Körperliche Untersuchung
Diffuse Schmerzen im Gesäß oder posterioren Oberschenkel Gelegentlich ausstrahlende, Ischiasähnliche Schmerzen Schmerzen beim Sitzen	Test der aktiven Kontraktion des M. piriformis(25) Dehnungstest des M. piriformis im Sitzen FAIR-Test Beatty-Manöver Piriformis-Zeichen Freiberg-Zeichen Pace-Zeichen

Ressourcen(edit | edit source)

A Case Report: Differential Diagnosis of Deep Gluteal Pain in a Female Runner with Pelvic Involvement.

Podcast: Lateral Hip Pain with Dr Alison Grimaldi

Infographic – Deep gluteal syndrome with Benoy Mathew

How to Assess and treat Posterior Hip and Gluteal Pain with Benoy Mathew

Referenzen(edit | edit source)