Frakturen des Sprunggelenks

Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Helene Simpson
Top-Beitragende Ewa Jaraczewska, Jess Bell und Kim Jackson

Einleitung(edit | edit source)

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Der Komplex des Sprunggelenks kann in drei Teile gegliedert werden: den talokruralen, den talokalkaneonavikularen und den subtalaren Teil. Das talokrurale Gelenk (oberes Sprunggelenk – OSG) wird von drei Knochen und einem komplexen Bandapparat gebildet. Tibia (Schienbein), Fibula (Wadenbein) und Talus (Sprungbein) sind durch die Seitenbänder und den syndesmotischen Bandkomplex miteinander verbunden.(1)

Sprunggelenk ( edit | edit source )

Ankle image.jpeg

Knochen(edit | edit source)

Das Sprunggelenk wird von drei Knochen gebildet: Talus, Tibia und Fibula. Die anatomische Struktur des Fußes besteht aus dem Rückfuß, dem Mittelfuß und dem Vorfuß. Jeder Teil des Fußes setzt sich aus mehreren Knochen zusammen. Der Unterschenkel und der Fuß bilden das Sprunggelenk. Die folgenden knöchernen Elemente des Sprunggelenks gehören zu dieser Struktur:(2)

Das talokrurale Gelenk (Art. talocruralis, tibiotalares Gelenk) wird als oberes Sprunggelenk bezeichnet (OSG). Die Gelenkflächen sind die Malleoli lateralis et medialis, das distale Ende der Tibia und der Talus.(3) Die primären Bewegungen des OSG sind Dorsalextension und Plantarflexion in der Sagittalebene.

Im Rückfuß bilden Talus und Calcaneus (Fersenbein) das subtalare Gelenk (Art. talocalcanea, hinteres unteres Sprunggelenk). Das subtalare Gelenk hat drei Gelenke, und Talus und Calcaneus haben jeweils drei Gelenkfacetten. Die Hauptbewegungen an diesem Gelenk sind die Inversion und Eversion des Sprunggelenks und des Rückfußes.(3)

Das talokalkaneonavikulare Gelenk (Art. talocalcaneonavicularis, vorderes unteres Sprunggelenk) bildet zusammen mit dem Kuboid das Chopart-Gelenk, die „Verbindung“ zwischen Rückfuß und Mittelfuß.(3) Das Chopart-Gelenk (Art. tarsi transversa) umfasst die Art. talocalcaneonavicularis und die Art. calcaneocuboidea und ermöglicht die Rotation des Vorfußes. Das Os naviculare (Kahnbein) bildet distal mit allen drei Ossa cuneiformia (Keilbeinknochen) jeweils ein Gelenk. Neben dem Os naviculare und den Ossa cuneiformia hat das Os cuboideum (Würfelbein) eine distale Verbindung mit der Basis des vierten und fünften Os metatarsale (Mittelfußknochen).(3)

Nachfolgend finden Sie eine Übersicht über den Sprunggelenkkomplex, wobei TC = talokrurales Gelenk, ST = subtalares Gelenk und MT = Chopart-Gelenk:

Ankle joint.png

Figure 3-Ankle ligaments.PNG

Bänder(edit | edit source)

Die Bänder des Sprunggelenks bestehen aus:(4)

  • den medialen Bändern (bilden das Lig. deltoideum)
    • Das mediale Seitenband (Lig. collaterale mediale, Lig. deltoideum, Innenband) ist in zwei Schichten unterteilt: oberflächlich und tief.(5)
  • den lateralen Bändern
    • Der laterale Seitenbandkomplex (Lig. collaterale laterale, Außenband) besteht aus drei Bändern: dem Lig. talofibulare anterius, Lig. talofibulare posterius und Lig. calcaneofibulare.(6)
  • der tibiofibularen Syndesmose – d. h. die Bänder, die die distalen Epiphysen von Tibia und Fibula verbinden
    • Die tibiofibulare Syndesmose umfasst das Lig. tibiofibulare anterius, das Lig. tibiofibulare posterius und das Lig. tibiofibulare transversum.(7)

Mehr über Bänder im Sprunggelenk können Sie hier lesen.

Muskeln(edit | edit source)

Die Unterschenkelmuskeln sind in vier Logen (oder Kompartimente) unterteilt: die oberflächliche Flexorenloge (oberflächliches hinteres Kompartiment), die tiefe Flexorenloge (tiefes hinteres Kompartiment), die Peronaeusloge (Fibularisloge oder laterales Kompartiment) und die Extensorenloge (vorderes Kompartiment). Die primären Plantarflexoren des Sprunggelenks befinden sich in den Flexorenlogen. Die Muskeln der Peronaeusloge sorgen für die Plantarflexion des Sprunggelenks und Eversion des Fußes. Alle Muskeln der Extensorenloge führen die Dorsalextension des Sprunggelenks aus.

Weitere Informationen über die Muskeln und Faszien des Sprunggelenks finden Sie hier.

Dermatomes

Anatomy ankle and foot 5.jpg

Nerven und Gefäße ( edit | edit source )

Nerven(edit | edit source)

Der N. tibialis und der N. peroneus communis (auch als N. fibularis communis bezeichnet) entspringen an L5, S1 und S2. Der N. tibialis versorgt mit motorischen Fasern den M. gastrocnemius, den M. soleus, den M. tibialis posterior, den M. flexor digitorum longus und den M. flexor hallucis longus. Seine sensorischen Fasern versorgen gelegentlich den Bereich, der normalerweise vom N. peroneus profundus innerviert wird.(8)

Der oberflächliche Ast (N. peroneus superficialis) des N. peroneus communis sendet motorische Fasern zu den M. peronaeus (fibularis) longus et brevis. Der tiefe Ast (N. peroneus profundus) sendet motorische Fasern zum M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus, M. extensor hallucis longus, M. extensor digitorum brevis (selten vom N. tibialis innerviert). Die sensorischen Fasern des oberflächlichen Astes versorgen den anterolateralen Teil des Unterschenkels und einen Großteil des Fußrückens und der Zehen. Der tiefe Ast versorgt die Haut zwischen der ersten und zweiten Zehe.(8)(9)

Der N. suralis entspringt aus dem N. tibialis und den kutanen Ästen des N. peroneus communis. Er unterteilt sich in den Ramus communicans suralis und den Nervus cutaneus lateralis surae. Seine sensorischen Fasern innervieren den posterioren Teil des distalen Unterschenkels und den lateralen Teil des Fußes.(8)

Gefäße(edit | edit source)

Die folgenden Arterien versorgen den distalen Teil des Unterschenkels:

  • A. poplitea: oberflächliche Flexorenloge mit M. gastrocnemius, M. soleus und M. plantaris.
  • A. tibialis
    • A. tibialis anterior: proximales Tibiofibulargelenk, Kniegelenk, Sprunggelenk, Muskeln und Haut der Extensorenloge des Unterschenkels.
    • A. tibialis posterior: M. soleus, M. popliteus, M. flexor hallucis longus, M. flexor digitorum longus und M. tibialis posterior.
  • A. fibularis: M. popliteus, M. soleus, M. tibialis posterior und M. flexor hallucis longus.
  • A. suralis: M. gastrocnemius, M. soleus und M. plantaris.

Weitere Informationen über das Nerven- und Gefäßsystem des Sprunggelenks finden Sie hier.

Ankle fracture.jpg

Frakturklassifikationen ( edit | edit source )

Zu den klinisch relevanten Klassifikationen von Frakturen des Sprunggelenks gehören die folgenden:(10)

Eine auf Stabilitätskriterien basierende Klassifikation wurde von Michelson und Kollegen vorgeschlagen.(11) Nach Michelson et al. werden die folgenden Frakturen als instabile Sprunggelenkfrakturen eingestuft:(12)

  • jede dislozierte Sprunggelenkfraktur;
  • jede bimalleoläre oder trimalleoläre Sprunggelenkfraktur;
  • jede laterale malleoläre Fraktur mit einer signifikanten Talusverschiebung auf einem beliebigen Röntgenbild zu einem beliebigen Zeitpunkt.

Eine Sprunggelenkfraktur gilt als stabil, wenn keines der oben genannten Kriterien erfüllt ist.(13)

Das AO/OTA-System klassifiziert Frakturen für den gesamten Körper. Am Sprunggelenk werden die Frakturen in Malleolar-, distale Tibia- und Fibulafrakturen unterteilt. Dieses Klassifikationssystem wird am häufigsten zur Klassifikation von Malleolarfrakturen verwendet und basiert auf der Schwere und Komplexität der Verletzung:(14)

  • Typ A: infrasyndesmale Fibulaläsion (mit drei Untergruppen) (14)
  • Typ B: transsyndesmale Fibulafraktur (mit drei Untergruppen)(14)
  • Typ C: suprasyndesmale Läsion (mit drei Untergruppen)(14)

In einer überarbeiteten Version der AO/OTA-Klassifikationen werden Frakturen in epiphysäre, metaphysäre und diaphysäre Frakturen unterteilt. Wenn mehrere Frakturen und Fraktursysteme auftreten, können mehrere Bezeichnungen verwendet werden. (10)

Mehr über die AO/OTA-Klassifikation erfahren Sie hier.

Klinisches Bild ( edit | edit source )

Patienten kommen mit Sprunggelenkfrakturen in die Notaufnahme, die durch Stürze, Inversionstraumata, Sportverletzungen oder leichte Traumata infolge von Diabetes, peripherer Neuropathie und anderen Erkrankungen verursacht wurden.(15) Zu den häufigsten Symptomen bei Verdacht auf eine Sprunggelenkfraktur gehören:

  • Schmerzen
  • Blutergüsse (Hämatome)
  • Schwellung am Sprunggelenk
  • Unfähigkeit zu belasten(15)

Diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

Hier finden Sie Informationen über Untersuchungen und Tests am Sprunggelenk.

Patient Reported Outcome Measures (PROMs) bei Sprunggelenkinstabilität. Rot: unzureichend oder nicht bewertet. Gelb: inkonsistent oder geringfügige Probleme. Grün: geeignet.. Abgeleitet aus: Hansen CF, Obionu KC, Comins JD, Krogsgaard MR. The patient-reported outcome measures for ankle instability. An analysis of 17 existing questionnaires. Foot Ankle Surg. 2022 Apr;28(3):288-293

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Für Erwachsene mit Sprunggelenkfrakturen steht eine Vielzahl von Ergebnismessungen zur Verfügung:(16)

Management / Interventionen ( edit | edit source )

Allgemeine Überlegungen ( edit | edit source )

Bei der Auswahl der am besten geeigneten Intervention nach einer Sprunggelenkfraktur muss der Physiotherapeut Folgendes berücksichtigen:

  • das Vorliegen einer „Vielfalt“ von Protokollen mit einem Mangel an eindeutigen Empfehlungen;(22)(23)(24)(25)
  • zwei Trends in der Literatur:
    • das traditionelle Protokoll (26) sieht eine schrittweise Belastungssteigerung nach 6 Wochen und eine Vollbelastung nach 12 Wochen vor, je nach Verletzungsmechanismus und der Beteiligung anderer Weichteile.
    • das frühfunktionelle Protokoll umfasst eine frühzeitige Belastung (vor 6 Wochen), frühzeitiger Übungsbeginn, allgemeine Konditionierung, Orthesen und manuelle Therapie.(27)
  • Zu den ERGEBNISSEN des traditionellen Protokolls gehören:(22)
    • Steifheit des talokruralen und subtalaren Gelenks;(28)
    • verminderte Kraft;(28)
    • Atrophie des Oberschenkels nach 28 Tagen;(28)
    • pathologisches Gangbild;(29)
    • verminderte funktionelle Aktivität und Lebensqualität nach 6 Monaten;(30)
    • selbstberichtete Ergebnismessungen (PROMs) korrelieren nicht mit den klinischen Befunden.(31)
  • Zu den ERGEBNISSEN des frühfunktionellen Protokolls gehören:(32)(33)
    • nicht mehr Komplikationen als beim traditionellen Protokoll;(34)
    • frühere Rückkehr an den Arbeitsplatz als beim traditionellen Protokoll;(34)
    • geringeres Risiko für Thromboembolien und Osteoporose;(22)
    • geringeres Risiko für ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS);(22)
    • verbessertes allgemeines Wohlbefinden und soziale Wiedereingliederung des Patienten;(22)
    • geringere sozioökonomische Kosten.(22)

Frühfunktionelles Protokoll ( edit | edit source )

Frühphase (3 – 6 Wochen nach der Operation)(22) ( edit | edit source )

  • Desensibilisierung bei CRPS: Bürsten, Spiegeltherapie
  • Allgemeine Konditionierung bei Entlastung und Teilbelastung (TB): Armergometer, Beinergometer, Pilates auf dem Reformer, Zirkeltraining im Fitnessstudio
  • Vorbereitung auf das Gehen mit Vollbelastung (VB) nach 6 Wochen

Vollbelastung: TB – VB (4 – 6 Wochen nach der Operation)(22) ( edit | edit source )

  • Funktionelle Rehabilitation:
    • kardiovaskuläre Fitness (Ergometer);
      • Radfahren (Spinning);
      • Schwimmen (keine Beinschläge);
    • Kräftigungsübungen mit weniger als 50% des Körpergewichts;
    • Propriozeptive Übungen (Balance Error Scoring System (BESS) mit Gehstützen)

Vollbelastung (Woche 6-8 nach der Operation)(22) ( edit | edit source )

  • Gangbild (Ergometer zum Aufwärmen, dann Gehen)
  • Decline Squats (Kniebeugen in abfallender Schräge)
  • Propriozeptive Übungen: Tandem-Ausfallschritt im Stehen mit Drehungen, Perturbationsübungen (Ziehen mit stabiler Basis)

Vollbelastung (Woche 8-10 nach der Operation)(22( edit | edit source )

  • Gehen mit Fitnessbändern und Gewichten
  • Step-Ups und Step-Overs
  • Gleichgewicht im Einbeinstand / Flieger
  • Star Excursion Balance Test (SEBT)

Woche 10 bis Endphase(22) ( edit | edit source )

  • Gangausdauer mit Belastung (mit einem Rucksack zur Arbeit und zurück gehen)
  • Springen und Landen (Indoor-Kletterwand)
  • Gesamtzeit seit Unfall – 14 Wochen: Wandern, posttraumatische Belastungstherapie
  • Orthesen: Wanderschuhe, Einlegesohlen, Kompressionsbandage für den Unterschenkel

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. Pflüger P, Braun KF, Mair O, Kirchhoff C, Biberthaler P, Crönlein M. Current management of trimalleolar ankle fractures. EFORT Open Reviews. 2021 Aug 10;6(8):692-703.
  2. Brockett CL, Chapman GJ. Biomechanics of the ankle. Orthopaedics and trauma. 2016 Jun 1;30(3):232-8.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Ficke J, Byerly DW. Anatomy, Bony Pelvis and Lower Limb, Foot. (Updated 2021 Aug 11). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546698/
  4. Golanó P, Vega J, de Leeuw PA, Malagelada F, Manzanares MC, Götzens V, van Dijk CN. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 May;18(5):557-69.
  5. Milner CE, Soames RW. Anatomy of the collateral ligaments of the human ankle joint. Foot Ankle Int. 1998 Nov;19(11):757-60.
  6. Szaro P, Ghali Gataa K, Polaczek M. et al. The double fascicular variations of the anterior talofibular ligament and the calcaneofibular ligament correlate with interconnections between lateral ankle structures revealed on magnetic resonance imaging. Sci Rep 2020;10: 20801.
  7. Yammine K, Jalloul M, Assi C.Distal tibiofibular syndesmosis: A meta-analysis of cadaveric studies. Morphologie, 2021.
  8. 8.0 8.1 8.2 Yamashita M, Mezaki T, Yamamoto T. „All tibial foot“ with sensory crossover innervation between the tibial and deep peroneal nerves. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998 Nov;65(5):798-9.
  9. Grujičić R. Common fibular (peroneal) nerve (Internet). KenHub. 2021 (cited 24 July 2022). Available from: https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/common-fibular-nerve
  10. 10.0 10.1 10.2 Olczak J, Emilson F, Razavian A, Antonsson T, Andreas Stark A, Gordon M. Ankle fracture classification using deep learning: automating detailed AO Foundation/Orthopedic Trauma Association (AO/OTA) 2018 malleolar fracture identification reaches a high degree of correct classification. Acta Orthopaedica, 2021; 92(1): 102-108,
  11. Michelson JD, Magid D, McHale K. Clinical utility of a stability-based ankle fracture classification system. J Orthop Trauma. 2007 May;21(5):307-15.
  12. Fonseca LLD, Nunes IG, Nogueira RR, Martins GEV, Mesencio AC, Kobata SI. Reproducibility of the Lauge-Hansen, Danis-Weber, and AO classifications for ankle fractures. Rev Bras Ortop. 2017 Dec 6;53(1):101-106
  13. Lambert LA, Falconer L, Mason L. Ankle stability in ankle fracture. J Clin Orthop Trauma. 2020 May-Jun;11(3):375-379.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 Feger J. AO/OTA classification of malleolar fractures. Reference article. Available from https://radiopaedia.org/articles/aoota-classification-of-malleolar-fractures (last access 29.06.2022)
  15. 15.0 15.1 Seewoonarain S, Prempeh M, Shakokani M, Magan A. Ankle fractures. Journal of Arthritis. 2016:1-4.
  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 McKeown R, Rabiu AR, Ellard DR, Kearney RS. Primary outcome measures used in interventional trials for ankle fractures: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2019; 20 (388).
  17. Olerud C, Molander H. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture. Archives of orthopaedic and traumatic surgery. 1984 Sep;103(3):190-4.
  18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Hansen CF, Obionu KC, Comins JD, Krogsgaard MR. Patient reported outcome measures for ankle instability. An analysis of 17 existing questionnaires. Foot Ankle Surg. 2022 Apr;28(3):288-293
  19. Dawson J, Boller I, Doll H, Lavis G, Sharp R, Cooke P, Jenkinson C. The MOXFQ patient-reported questionnaire: assessment of data quality, reliability and validity in relation to foot and ankle surgery. The Foot. 2011 Jun 1;21(2):92-102.
  20. Nguyen MQ, Dalen I, Iversen MM, Harboe K, Paulsen A. Ankle fractures: a systematic review of patient-reported outcome measures and their measurement properties. Qual Life Res. 2022 Jun 18.
  21. Hansen CF, Obionu KC, Comins JD, Krogsgaard MR. Patient reported outcome measures for ankle instability. An analysis of 17 existing questionnaires. Foot Ankle Surg. 2022 Apr;28(3):288-293.
  22. 22.00 22.01 22.02 22.03 22.04 22.05 22.06 22.07 22.08 22.09 22.10 Simpson H. Ankle Fractures Course. Physiopedia. 2022
  23. Lin CWC, Donkers NAJ, Refshauge KM, Beckenkamp PR, Khera K, Moseley AM. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD005595.
  24. Pfeifer CG, Grechenig S, Frankewycz B, Ernstberger A, Nerlich M, Krutsch W. Analysis of 213 currently used rehabilitation protocols in foot and ankle fractures. Injury. 2015 Oct;46 Suppl 4:S51-7.
  25. Swart E, Bezhani H, Greisberg J, Vosseller JT. How long should patients be kept non-weight bearing after ankle fracture fixation? A survey of OTA and AOFAS members. Injury. 2015;46(6):1127-30
  26. Goost H, Wimmer MD, Barg A, Kabir K, Valderrabano V, Burger C. Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Dtsch Arztebl Int. 2014 May 23;111(21):377-88.
  27. Albin SR, Koppenhaver SL, Marcus R, Dibble L, Cornwall M, Fritz JM. Short-term Effects of Manual Therapy in Patients After Surgical Fixation of Ankle and/or Hindfoot Fracture: A Randomized Clinical Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 May;49(5):310-319
  28. 28.0 28.1 28.2 Nilsson G, Nyberg P, Ekdahl C, Eneroth M. Performance after surgical treatment of patients with ankle fractures–14-month follow-up. Physiother Res Int. 2003;8(2):69-82.
  29. Suciu O, Onofrei RR, Totorean AD, Suciu SC, Amaricai EC. Gait analysis and functional outcomes after twelve-week rehabilitation in patients with surgically treated ankle fractures. Gait Posture. 2016 Sep;49:184-189.
  30. Beckenkamp PR, Lin CW, Engelen L, Moseley AM. Reduced Physical Activity in People Following Ankle Fractures: A Longitudinal Study. J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Apr;46(4):235-42
  31. Ng R, Broughton N, Williams C. Measuring Recovery After Ankle Fractures: A Systematic Review of the Psychometric Properties of Scoring Systems. J Foot Ankle Surg. 2018 Jan-Feb;57(1):149-154.
  32. Jansen H, Jordan M, Frey S, Hölscher-Doht S, Meffert R, Heintel T. Active controlled motion in early rehabilitation improves outcome after ankle fractures: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2018 Mar;32(3):312-318.
  33. Dehghan N, McKee MD, Jenkinson RJ, Schemitsch EH, Stas V, Nauth A, Hall JA, Stephen DJ, Kreder HJ. Early Weightbearing and Range of Motion Versus Non-Weightbearing and Immobilization After Open Reduction and Internal Fixation of Unstable Ankle Fractures: A Randomized Controlled Trial. J Orthop Trauma. 2016 Jul;30(7):345-52
  34. 34.0 34.1 Smeeing DP, Houwert RM, Briet JP, Kelder JC, Segers MJ, Verleisdonk EJ, Leenen LP, Hietbrink F. Weight-bearing and mobilization in the postoperative care of ankle fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and cohort studies. PLoS One. 2015 Feb 19;10(2):e0118320.


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