Фізична терапія в разі невроми Мортона

Вступ(edit|edit source)

Синдром Чівініні-Мортона (Civinini Morton’s Syndrome, CMS) більш відомий як неврома Мортона. Weinfield і Myerson⁽¹⁾ також запропонували термін “міжпальцевий неврит”, який краще описує патологію цього стану. Для невроми Мортона характерні дегенерація нейронів і периневральний фіброз⁽²⁾; наявність запальної тканини під час гістологічного дослідження обґрунтовує опис невроми Мортона як периневрального фіброзу.⁽³⁾ Клінічні симптоми, які можуть допомогти в діагностиці, охоплюють біль і патологічне відчуття у передній частині стопи. Консервативне лікування, що передбачає корекцію способу життя, не завжди може бути доцільним. Тому для лікування цього стану пацієнти можуть обрати хірургічне втручання або різні види черезшкірних ін’єкцій під контролем ультразвуку.

Клінічно важлива анатомія (редагувати | редагувати джерело)

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) показує, що присередній підошвовий нерв (Medial plantar nerve) і бічний підошвовий нерв (Lateral plantar nerve) походять від заднього великогомілкового нерва (tibial nerve).⁽⁴⁾ Біфуркація великогомілкового нерва (tibial nerve) відбувається під тримачем м’язів-згиначів (retinaculum) або проксимальніше.⁽⁵⁾ Обидва підошвові нерви проникають у канал, утворений глибокою фасцією відвідного м’яза великого пальця стопи (abductor hallucis muscle) та волокнистою перегородкою (fibrous septum), що з’єднує фасцію з кісткою.⁽⁵⁾

Медіальний підошвовий нерв (medial plantar nerve, MPN) є більшим з двох підошвових нервів. Він бере початок під тримачем м’язів-згиначів (також відомим як laciniate ligament) і проходить між відвідним м’язом великого пальця стопи та коротким мʼязом-згиначем пальців (flexor digitorum brevis). Досягнувши основи плеснових кісток, він ділиться на три загальні підошвові пальцеві нерви.⁽⁶⁾ Медіальний підошвовий нерв іннервує відвідний м’яз великого пальця стопи (abductor hallucis), короткий м’яз-розгинач великого пальця стопи (flexor hallucis brevis), короткий м’яз-згинач пальців (flexor digitorum brevis) і перший червоподібний м’яз стопи (first lumbrical).

Бічний підошвовий нерв (lateral plantar nerve, LPN) іннервує відвідний м’яз мізинця (abductor digiti minimi), короткий м’яз-згинач мізинця (flexor digiti minimi brevis), квадратний м’яз підошви (quadratus plantae), три латеральні червоподібні м’язи (lateral lumbricals), привідний м’яз великого пальця (adductor hallucis), підошвові міжкісткові м’язи (plantar interossei) та тильні міжкісткові м’язи (dorsal interossei).

Під міжплесновими зв’язками (intermetatarsal ligaments) проходять загальні підошвові пальцеві нерви (common plantar digital, CPD). Вони проходять через підошовний апоневроз і діляться на дві гілки, які живлять підошовну шкіру пальців стопи. Менші гілки загальних підошвових пальцевих нервів іннервують сусідні плеснові кістки, плесно-фалангові суглоби та шкіру підошви під головками плеснових кісток.⁽⁷⁾

Третій спільний підошвовий пальцевий нерв (third common digital nerve) починається як присередній підошвовий нерв (medial plantar nerve) і отримує спільну гілку від бічного підошвового нерва (lateral plantar nerve). Оскільки він проходить у вузькому просторі глибокої поперечної плеснової зв’язкип (deep to the transverse metatarsal ligament), він стає менш рухливим, особливо під час активності, пов’язаної з перенесенням опорного навантаження.⁽⁷⁾

У разі невроми Мортона найчастіше уражаються гілки спільного підошвового пальцевого нерва (common digital nerve) в третьому підошовному проміжку. Припускають, що розташування цього нерва (тобто поблизу вузького простору поперечної плеснової зв’язки) може бути причиною того, що неврома Мортона часто виникає в межах третього міжплеснового проміжку.⁽⁷⁾

Неврома(edit|edit source)

Невромою також називають защемлення нерва. Неврома Мортона – це компресійна нейропатія спільного підошвового пальцевого нерва (common plantar digital nerve), спричинена защемленням нерва між міжплесновими зв’язками.

Етіологія(edit|edit source)

Існує кілька етіопатогенетичних теорій розвитку невроми Мортона. До них відносяться:

• Хронічне тракційне пошкодження ⁽⁸⁾
• Хронічна, повторювана травма⁽⁸⁾
• Ішемія vasa nervorum (Vasa nervorum = кровоносні судини, які забезпечують кровопостачання кожного периферичного нерва від сусідніх кровоносних судин)⁽⁷⁾⁽⁸⁾
• Защемлення або механічне стиснення⁽³⁾⁽⁹⁾
• Запалення через міжплесновий бурсит⁽³⁾

Анатомічні міркування:

• Третій спільний підошвовий пальцевий нерв товщий за інші через анастомоз між двома нервовими стовбурами⁽⁷⁾
• Четвертий промінь більш рухливий, ніж третій, що може призвести до запалення⁽⁷⁾
• Підошвовий нерв стискається дистальною поперечною плесновою зв’язкою (distal metatarsal transverse ligament)⁽³⁾

Епідеміологія(edit|edit source)

На неврому Мортона частіше хворіють жінки, ніж чоловіки, співвідношення жінок до чоловіків становить 5:1.⁽⁷⁾ На неї страждає близько 30% населення. Середній вік розвитку невроми Мортона – 50 років. Вона уражає обидві стопи, і в більшості випадків залучається третій міжплесновий простір, а потім другий (неврома Хаузера).⁽¹⁰⁾ Множинна локалізація зустрічається рідко.⁽⁷⁾

Механізм травми / патологічний процес(редагувати | відредагувати джерело)

За даними літератури, найчастішим механізмом травми є защемлення нерва.⁽⁹⁾ Оскільки третій спільні підошвові пальцеві нерви (common digital nerve) є товстішим через злиття присереднього підошвового нерва та бічного підошвового нерва (medial and lateral plantar nerves), він може бути защемлений навколишніми зв’язками.⁽⁹⁾ Невропатія защемлення викликає периневральний фіброз і дегенерацію нерва.⁽⁹⁾ Потовщення нерва прогресує через гіалінізацію судин, що спричиняє ще більшу травматизацію нерва і защемлення. Носіння взуття на високих підборах також може посилити патологічний процес, оскільки таке взуття спричиняє надмірне навантаження на передню частину стопи.⁽⁹⁾

Клінічні прояви (редагувати | редагувати джерело)

Неврома Мортона може мати клінічні симптоми або бути безсимптомною. У людей з клінічно вираженою невромою Мортона можуть спостерігатися наступні симптоми:⁽⁹⁾

• Біль або парестезії в міжплеснових ділянках, пальцях стопи та міжпальцевому просторі з тильного боку. Біль посилюється під час перенесення ваги або носіння взуття на високих підборах. Зазвичай біль можна полегшити, знявши взуття та обережно помасажувавши передню частину стопи.
• Біль зазвичай гострий і може стати виснажливим до такої міри, що пацієнт боїться ходити або навіть ставити ногу на землю.⁽⁷⁾
• Пацієнт може скаржитися на відчуття печіння у міжплеснових проміжках.⁽¹¹⁾
• Можна пропальпувати ущільнення.
• Симптоми можуть бути присутніми внаслідок травми.
• Пацієнти можуть описувати змінені відчуття і повідомляти, що їм здається, ніби у взутті «камінчик».⁽¹²⁾
• Біль посилюється під час ходьби або бігу.⁽¹²⁾

Наявність hallux valgus вважається сприятливим чинником для розвитку невроми Мортона.⁽¹²⁾

Діагностичні заходи(редагувати | редагувати джерело)

• Тест на стиснення міжплеснових проміжків (також відомий як тест на стиснення плеснових кісток; metatarsal squeeze test): Клініцист захоплює медіальну та латеральну частини передньої частини стопи пацієнта і стискає їх однією рукою, в той час як іншою рукою пальпує болючу ділянку. Посилення болю свідчить про позитивний тест.
• Симптом Малдера (Mulder’s sign): болісне, відчутне клацання,⁽¹³⁾ яке виникає під час натискання та розтирання невроми між головками плеснових кісток
• Тест на розтягнення пальцевого нерва стопи (Digital nerve stretch test) ⁽¹⁴⁾: Клініцист пасивно утримує обидва гомілковостопні суглоби в повному тильному згинанні, одночасно розгинаючи дозаду пальці підозрюваних міжпальцевих проміжків. Тест є позитивним, якщо пацієнт скаржиться на дискомфорт у міжпальцевому просторі ураженої стопи.

⁽¹⁵⁾

Методи діагностики (редагувати | редагувати джерело)

• Ультразвукове дослідження (УЗД): висока точність діагностики. Правильна постановка діагнозу залежить від техніки та досвіду людини, яка виконує дослідження.^(7)(10)
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є золотим стандартом для ідентифікації невроми.⁽¹²⁾ Первинними показаннями до МРТ є нечіткість клінічного обстеження та випадки, коли уражено більше одного міжплеснового проміжку.⁽⁷⁾
• Рентген: необхідний як метод першої лінії візуалізації для виключення ригідності заплесно-плеснових суглобів, гіперметрії плеснових кісток (metatarsal hypermetria), хвороби Фріберга (Frieberg’s disease), деформації пальців стопи та нестабільності плесно-фалангових суглобів (metatarsophalangeal).

Диференціальна діагностика (редагувати | редагувати джерело)

Диференціальний діагноз охоплює такі стани:⁽⁹⁾

• Міжплесновий бурсит
• Справжня неврома
• Запальний артрит
• Пігментний віллонодулярний синовіт
• Остеомієліт
• Гранульома чужорідного тіла
• Стресовий перелом
• Перелом Фрейберга
• Вивих плесно-фалангових суглобів

Менеджмент фізичної терапії / Втручання(редагувати | редагувати джерело)

Взуття(edit|edit source)

Мета – обмежити компресію нерва на ранніх стадіях невроми Мортона.

Інструменти: освіта пацієнтів, модифікація взуття.

За даними Colò та ін.,⁽⁷⁾ якщо з моменту встановлення діагнозу пройшло більше 4,5 місяців, а розмір невроми перевищує 5-6 мм, ортопедичні вироби та/або модифікація взуття вже не є ефективними для полегшення симптомів. На цьому етапі пропонують паліативне рішення для досягнення «прийнятного життя з болем».⁽⁷⁾

Освіта пацієнтів(edit | edit source)

Пацієнт повинен отримати інформацію про наступне:

• Уникати вузького взуття та взуття на високих підборах
• Дотримання рекомендацій щодо взуття
• Модифікація активності⁽¹⁶⁾

Модифікація взуття(edit | edit source)

Найбільш підходяще взуття буде мати наступні характеристики:^(7)(17)

• Достатньо довге⁽⁷⁾
• Широкий носок⁽⁷⁾
• Низький каблук⁽⁷⁾
• Товста зовнішня підошва, яка не повинна бути надмірно гнучкою⁽⁷⁾
• Метатарзальна підкладка⁽¹⁷⁾
• Підошва з супінатором може бути ефективною⁽¹⁸⁾

Ортезування(edit|edit source)

Ортези призначаються з наступною метою:

1. Змістити місця тиску
2. Забезпечити полегшення болю

• Найпоширеніший ортез, який надається на початковому етапі – це вкладка між плеснами. Вона спрямована на те, щоб:
  • Розвести головки плеснових кісток, щоб зменшити тиск
  • Полегшити симптоми

• Існує обмежена кількість доказів поліпшення результатів, про які повідомляють пацієнти, у разі використання інверсійних або еверсійних устілок (варусна/вальгусна устілка).⁽¹²⁾

• За даними de Oliveira та ін.,⁽¹⁹⁾ індивідуальна устілка з підтримкою плесна та склепіння забезпечує полегшення болю під час ходьби та поліпшує функцію.
• За наявності деформації у вигляді кігтеподібних пальців стопи можна використовувати індивідуально виготовлені вкладки для пальців ніг, змодельовані з силіконової гуми.⁽⁹⁾
• Індивідуальне ортезування за допомогою методу пінопластових відбитків. Стопа розміщується в нейтральному субтаранному положенні, з видовженим поздовжнім склепінням для підтримання першої плеснової кістки (плоска опора). Мета полягає в тому, щоб імітувати фізіологічний патерн перенесення ваги через плеснові кістки, від латерального до медіального, до того, як тиск переміститься на великий палець стопи.⁽⁷⁾

Ін’єкції стероїдів(edit | edit source)

Мета: полегшити біль.

Ін’єкції стероїдів є досить стандартним методом лікування невроми Мортона. Методика ін’єкцій може бути різною: вони можуть проводитися під контролем ультразвуку або за допомогою орієнтовної техніки.

• Рандомізоване контрольоване дослідження Mahadevan та ін.⁽²⁰⁾ не виявило статистичної різниці в результатах лікування пацієнтів після ін’єкції стероїдів під контролем УЗД порівняно з ін’єкцією без контролю УЗД.
• Choi та ін.⁽²¹⁾ продемонстрували «задовільний клінічний результат»⁽²¹⁾ з точки зору зменшення болю у пацієнтів після ін’єкцій кортикостероїдів, але 30% пацієнтів зрештою потребували хірургічного втручання для лікування болю.
• Lizano-Diez та ін.⁽²²⁾ не виявили різниці в болю та функції в учасників, які отримали ін’єкцію кортикостероїду та місцевого анестетика, порівняно з тими, хто отримав лише місцеву анестезію.

Модальності(edit|edit source)

• Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія (ESWT)⁽²³⁾ може зменшити біль у пацієнтів з невромою Мортона.⁽²³⁾
• Транскутанна електростимуляція (TENS) може допомогти в менеджменті болем.⁽¹⁶⁾

Маніпуляції/мобілізація(edit|edit source)

За даними Cashley та Cochrane,⁽²⁴⁾ маніпуляції та мобілізація іншої стопи та гомілковостопного суглоба можуть зменшити біль у стопі у пацієнтів з діагнозом підошвова пальцева невралгія (неврома Мортона). Автори рекомендують виконувати маніпуляції з суглобами один раз на тиждень протягом чотирьох тижнів, а потім ще два рази з інтервалом у 14 днів.⁽²⁴⁾

Вправи для збільшення сили( редагувати | відредагувати джерело )

За словами Helene Simpson,⁽¹⁶⁾ зміцнювальні вправи для згиначів пальців стопи та внутрішніх м’язів можуть допомогти з активацією м’язів під час середини циклу ходьби та запобігти опущенню головок плеснових кісток.

Інші варіанти терапії(edit | edit source)

До хірургічного втручання вдаються тоді, коли консервативне лікування не дає результатів або пацієнт більше не бажає змінювати свій спосіб життя для усунення симптомів невроми Мортона. Існують наступні оперативні та неоперативні варіанти терапії:

• Хірургічне видалення нерва (нейректомія) ⁽²⁵⁾
• Хірургічна декомпресія нерва⁽²⁶⁾
• Черезшкірна радіочастотна терапія під контролем ультразвуку
• Ін’єкція алкоголю
• Черезшкірна електростимуляція, що супроводжується алкоголізацією фенолом⁽⁹⁾

Ресурси(edit|edit source)

1. The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy (Morton’s neuroma): a systematic review and meta-analysis
2. The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment of Civinini-Morton syndrome: state of the art
3. Second and Third Metatarsophalangeal Plantar Plate Tears: Diagnostic Performance of Direct and Indirect MRI Features Using Surgical Findings as the Reference Standard

Посилання(edit|edit source)