Фантомний біль у кінцівках

Вступ(edit|edit source)

(1)

Фантомний біль у кінцівках (ФБК) визначається як «біль, що локалізується в області видаленої частини тіла» ⁽²⁾ . Це погано вивчений клінічний феномен, який залишається предметом інтенсивних досліджень через гострий і хронічний характер стану. Повідомляється, що охоплення досягає 60-80% пацієнтів після ампутації ⁽³⁾. Фактори ризику включають хронічний біль перед ампутацією, післяопераційний хірургічний біль і психологічний стрес.

• Фантомні болі часто описуються як роздавлювання, скручування пальців на ногах, гаряча праска, печіння, поколювання, судоми, шок, стріляючі відчуття, «шпильки та голки».
• Має тенденцію локалізуватися в більш дистальних фантомних структурах (наприклад, пальці рук і ніг).
• Поширеність на ранніх стадіях 60-80%.
• Незалежно від віку дорослих, статі, рівня або сторони ампутації.

Фантомне відчуття

Особи з ампутацією можуть також відчувати фантомні відчуття, які відрізняються від ФБК. Фантомне відчуття є майже універсальним і не корелює з повідомленнями про біль. Існує три види фантомних відчуттів:

• Кінетичний (рух)
• Кінестетичний (розмір, форма, положення)
• Екстероцептивний (дотик, тиск, температура, свербіж, вібрація)

Початок(edit|edit source)

Починається переважно відразу після ампутації, іноді через кілька тижнів, рідко через місяці. Третина пацієнтів відчуває максимальні симптоми відразу після операції, які зазвичай зникають через 100 днів, половина відчуває біль, який повільно досягає максимуму та зменшується протягом 100 днів, чверть пацієнтів відчуває повільніше зростання до максимального болю⁽⁴⁾ .

Історія ( редагувати | редагувати джерело )

З часом ФБК має тенденцію до зменшення тяжкості та частоти, зіі зникненням проявів протягом кількох тижнів до 2 років. Одне дослідження показало, що 72% мали ФБК через 8 днів, 65% через 6 місяців, 59% через 2 роки ⁽⁵⁾. Крім того, тривалість епізодів різна. Одне дослідження показало безперервний ФБК у 12%, дні 2%, години 37%, секунди 38% ⁽⁶⁾ ), 50% мали зниження ФБК з часом, 50% без змін або збільшення з часом ⁽⁷⁾ .

Етіологія(edit|edit source)

Існує багато теорій про причини фантомного болю в кінцівках, включаючи периферийні, центральні та спінальні теорії:

Периферійні теорії ( редагувати | редагувати джерело )

• Нерви, що залишилися в куксі, розростаються, утворюючи невроми, які генерують імпульси. Ці імпульси сприймаються як біль у видаленій кінцівці.
• Зміни у вираженості фантомного болю в кінцівках були відмічені при різних температурах, інша теорія говорить, що охолодження нервових закінчень збільшує швидкість подачі нервових імпульсів, які сприймаються пацієнтом як фантомний біль у кінцівках.

Центральні теорії ( редагувати | редагувати джерело )

• Melzack припустив, що тіло представлено в мозку матрицею нейронів. Сенсорні переживання створюють унікальну нейроматрицю, яка закарбовується в мозку. Коли кінцівку видаляють, нейроматрикс намагається реорганізуватися, але нейросигнатура залишається через хронічний біль, який відчувався до ампутації. Це викликає фантомний біль у кінцівках після ампутації.

Спинальні теорії ( редагувати | редагувати джерело )

• Коли під час ампутації перерізаються периферичні нерви, відбувається втрата сенсорного сигналу з області нижче рівня ампутації. Це зменшення нейрохімічних речовин змінює шлях болю в спинному розі

Драйвери та варіанти терапії ( редагувати | редагувати джерело )

Коли ФБК присутній, важливо встановити основний драйвер(и). Це може бути центральна адаптація, периферична сенсибілізація, психічний стан або соціальні проблеми та опорно-руховий апарат. Терапія має бути спрямоване на цих рушіїв.

Потенційні рушійні сили ФБК і варіанти терапії (зверніть увагу, що це не вичерпний список, але таблиця повинна стимулювати ідеї)

	Варіанти терапії	Драйвера
Центральна адаптація	Ментальні образи (також включені до GMI) Градуйоване рухове зображення (Graded Motor Imagery – GMI) (включаючи дзеркальну терапію) Антинейропатичні препарати/опіоїди Фізичні вправи/рухливість кінцівок Використання протезу Акупунктура/TENS апарат Менеджмент подразників Самомасаж Освіта	Схоже, що ФБК співіснує з реорганізацією кортикальної карти. Наприклад, у людей з ампутацією верхньої кінцівки, чим більше зміщення представництва рота та обличчя в зону ампутації кисті та руки деаферентовано, тим більше ФБК. Стимуляція м’язів обличчя, включаючи жування або рухи очей, викличе ФБК. При ампутаціях нижніх кінцівок це явище може проявлятися у міграції представницьких ділянок сечового міхура, кишечника та статевих органів у зону ампутації. Знову ж таки, стимуляція цих органів викличе ФБК.
Периферична сенсибілізація	Менеджмент подразників з увагою до виключення диференціальної діагностики, неякісної перев’язки рани, набряку кукси. Фармакологія: Дотримуйтеся сходів болю (Follow the pain ladder) Шкарпетки для кукси/чулки/ослаблюючі шкарпетки Освіта Протезування (якщо застосовно): Переконайтеся в правильному вирівнюванні та підлаштуванні. Менеджмент рубців Самомасаж/десенсибілізація Акупунктура/TENS Гігієна сну	Ноцицептивний вхід від кінцівки, що залишилася, здається, корелює з рівнем ФБК. Дорсальний корінцевий ганглій може підсилювати виділення із кінцівки, що залишилася, або перехресно збуджувати сусідні нейрони. Збільшення циркулюючого адреналіну в результаті симпатичного розряду також запускає або посилює нейрональну активність. Такі симпатичні виділення можуть бути результатом емоційного стресу, а також можуть бути наслідком температури або запалення. Постійна ноцицептивна стимуляція змусить периферичну нервову систему стати більш ефективною при передачі цих сигналів і, у свою чергу, сприятиме нейропатичному збудженню.
Психологічні та соціальні фактори	Освіта Гігієна сну Акупунктура Фізичні вправи Техніки релаксації КПТ (когнітивно-поведінкова терапія) Направлення на офіційну психіатричну/соціальну підтримку	Чи впливає на біль спогад про інцидент, спогад про біль після ампутації, стан настрою, соціальні проблеми чи режим сну? Циркулюючий адреналін внаслідок емоційного стресу може сприяти підвищенню чутливості периферичної нервової системи.
Мязово- скелетні фактори (МСК).	Суглобовий (обсяг рухів)/м’язовий Підтримка контролю та функції кінцівки за допомогою працюючих сегментарних стабілізаторів, а також глобальних мобілізаторів. Тригерні точки/міофасціальний реліз Нейронна мобілізація	Дисфункція суглобів і МСК можуть сприяти наявності ФБК. Крім того, використання протезів значно сприяє вирішенню ФБК, особливо верхньої кінцівки. Підготовча робота для забезпечення підтримки діапазону рухів суглобів, нормального симетричного руху та проксимальної стабілізації сприятиме встановленню протеза та успішному використанню. Це потенційно посилить корисний ефект носіння кінцівки на ФБК.

Оцінювання та прийняття рішень ( редагувати | редагувати джерело )

На зображенні нижче показано підхід до оцінювання, який може допомогти клініцистам визначити правильний курс дій, необхідний для пацієнта з ФБК. Оцінка повинна починатися з точного визначення того, що ФБК справді є проблемою. Знання різних характеристик кожного прояву болю допоможе клініцисту встановити це на основі оцінювання їх історії:

Допомога клінічному мисленню щодо фантомного болю в кінцівках ( редагувати | редагувати джерело )

Просте розрізнення залишкового болю в кінцівках (ЗБК) і ФБК складніше, ніж здається. Обидва часто співіснують, і ЗБК може спровокувати ФБК. Таким чином, усунення причин ФБК є пріоритетом, оскільки це вирішить або зменшить ФБК, яке реагує на периферичні фактори її посилення. Це також показує ступінь, до якої центральні фактори можуть мати постійний вплив.⁽⁸⁾

Негайне лікування після ампутації вимагає раннього ефективного знеболювання, а додаткові заходи включають усунення набряку за допомогою еластичних шкарпеток, напівжорстких пов’язок і жорстких гіпсових пов’язок. Лікування після гострого періоду вимагає уваги як до внутрішніх, так і до зовнішніх причин ФБК.⁽⁸⁾

Зовнішній ЗБК буде результатом ускладнень загоєння рани, тому інфекцію слід виключити. Навантаження на тканини та сили зсуву, що діють на кінцівку через погане підлаштування протеза, також викликають біль. Огляд протеза покращить прилягання та дозволить розвантажити чутливі структури. Утворення рубців також може спричинити біль, особливо там, де є защемлення нерва або спайки, що зменшують рухливість м’яких тканин. У будь-якому випадку рекомендується лікування рубців за допомогою масажу м’яких тканин і зволоження; За потреби також можна додати силіконову обробку. Окрім покращення рухливості тканин, масаж можна використовувати для десенсибілізації кінцівки, що залишилася Внутрішні причини ФБК можуть включати ішемію, дисфункцію суглобів проксимальніше кінцівки, що залишилася, переломи від стресу, остеомієліт і розрив рани. Іноді, коли кістка була неправильно обрізана або утворилася кістка в позаскелетних м’яких тканинах, тоді біль можуть спричиняти зони високого тиску. Потрібні будуть обстеження та може бути розглянуто корекційне хірургічне втручання; альтернативно можна використовувати протезне коригування для розвантаження зон тиску.⁽⁸⁾

Неврома є найпоширенішою причиною внутрішнього ФБК. Позаматкові виділення можуть викликати невропатичну реакцію, що спричиняє ФБК. Утворення невроми після ампутації є нормальним, але коли вона стає чутливою до механічних або хімічних подразників, що часто посилюється защемленням, виникають проблеми ^(9)(10). Біль періодичний і мінливий, але діагноз підтверджується специфічною хворобливістю при пальпації, яку можна підтвердити за допомогою ін’єкції місцевого анестетика в це місце. Можна розглянути можливість направлення до хірургічного втручання, але масаж, вібрація, акупунктура та черезшкірна електрична стимуляція нервів (TENS) також можуть ефективно зменшити чутливість цієї області.^(11)(12). Це також виключає м’язове напруження/спазм як причину шляхом оцінки локальних і тригерних точок у м’яких тканинах.

Поєднання фізичної терапії та ерготерапії з когнітивним розумінням стану посилить ефект лікування^(13)(14). Ми повинні прагнути підготувати пацієнта та розширити його можливості, інформуючи його про його стан і про те, як він може взяти його під контроль, намагаючись змінити деструктивні чи помилкові переконання та дії. Загальні стратегії самолікування можуть включати носіння еластичної кукси, щоб мінімізувати зміни об’єму кінцівки, що залишилася, масаж кукси, ментальне уявлення про фантомну кінцівку та виконання фізичних вправ.

Візуалізація рухів кінцівок і використання протезів може зменшити ФБК, особливо у випадку з ампутованими верхніми кінцівками ^(9)(15). Однак дисфункція суглоба проксимальніше кінцівки, що залишилася, та протезування зменшують цей ефект. Правильне використання протезів є життєво важливим. Нормалізація моделі ходи частково відбувається завдяки протезуванню та вирівнюванню. Це також залежить від хорошої пропріоцепції, правильного моделювання рухів і симетричного контролю рухів, що забезпечує дисоціацію рухів між тулубом і кінцівками. У свою чергу, кінцівка(и), що залишилися,тулуб і сегменти хребта повинні мати достатній діапазон і контроль руху для досягнення симетричної моделі ходи. Якщо носіння кінцівки неможливе, терапевт повинен задіяти свою творчість, щоб знайти способи імітації візуальних і навіть рухових подразників, щоб імітувати використання кінцівки.

Дзеркальна терапія(edit|edit source)

Дзеркальна терапія – це терапевтичне втручання, яке, як було показано, впливає на рухові та сенсорні процеси через відносне домінування зорового введення, яке воно забезпечує. Ефект створюється шляхом перегляду відображення неушкодженої кінцівки через дзеркало, розміщене там, де мала б бути ампутована кінцівка. Більшість доказів щодо цього втручання походять із досліджень клінічних випадків та ненаукових даних лише з кількох добре контрольованих досліджень⁽¹⁶⁾. Moseley стверджував, що в той час як дзеркальні рухи можуть піддати кору головного мозку сенсорним і моторним входами, терапевтичний ефект посилюється, якщо кортикальні мережі поступово активуються за допомогою розпізнавання кінцівок, рухових образів і, нарешті, дзеркального руху. Ця послідовність впливу на корку головного мозку стала відомою як градуйоване рухове зображення^(14)(16). Клініцисти, які бажають додати цю програму до своєї колекції втручань у терапії, можуть знайти ресурси на NOIGroup

(17)

(18)

Пам’ятка про ліки ( редагувати | редагувати джерело )

Військова система боротьби з болем Великобританії заохочує використання протиневротичних препаратів, таких як прегабалін і амітриптилін, якомога раніше. Лікування першої лінії — це пробний прийом до 300 мг прегабаліну двічі на день і до 150 мг амітриптиліну на ніч. Якщо прегабаліну недостатньо або є проблема з депресією, можна використовувати дулоксетин. Опіоїди надають різну допомогу. Цілком можливо, що тапентадол виявиться корисним, але однозначно говорити про це зарано. Хоча фармакологічні агенти можуть бути корисними, спосіб їх використання є ще важливішим. Фармакологічні засоби не знімуть весь біль. Що справді важливо, так це те, що агенти дозволяють пацієнту «робити більше». Таким чином їх можна порівняти зі старою рекламою кондитерських виробів, яка припускала, що вони дозволяють «працювати, відпочивати та грати»; Справа в тому, що якщо фармакологічні засоби не мають такої дії, їх немає сенсу приймати. Часто хорошою відправною точкою є забезпечення хорошого сну. Завжди можна провести хорошу ніч після поганого дня, але ніколи не гарний день після поганої ночі .

Ресурси(edit|edit source)

• Khan TW, Braun EE. Phantom Limb Pain. Encyclopedia of Trauma Care. 2015:1235-40.
• Odell R.H., Sorgnard R, Mile R.D., Cary R.M. Novel Treatment Device for Phantom-Limb Pain
  Цей випадок описує використання багатообіцяючого та відносно нового пристрою для лікування фантомного болю в кінцівках, що передає сигнали електричних клітин.
  Practical Pain Managment Vol 15 #4.
• Mayo Clinic. Phantom limb pain.
• Amputee Coalition. Phantom limb pain.
• Finn SB, Perry BN, Clasing JE, Walters LS, Jarzombek SL, Curran S, Rouhanian M, Keszler MS, Hussey-Andersen LK, Weeks SR, Pasquina PF. Рандомізоване контрольоване дослідження дзеркальної терапії фантомного болю верхніх кінцівок у чоловіків з ампутованими кінцівками. Frontiers in neurology. 2017 Jul 7;8:267.
• Preißler S, Thielemann D, Dietrich C, Hofmann GO, Miltner WH, Weiss T. Preliminary evidence for training-induced changes of morphology and phantom limb pain. Frontiers in human neuroscience. 2017 Jun 20;11:319.
• Rothgangel A, Braun S, Witte L, Beurskens A, Smeets R. Розробка клінічних основ для дзеркальної терапії у пацієнтів із фантомним болем у кінцівках: підхід заснований на доказах. Pain Practice. 2016 Apr 1;16(4):422-34.
• Pinto CB, Velez FG, Bolognini N, Crandell D, Merabet LB, Fregni F. Оптимізація реабілітації при фантомних болях у кінцівках за допомогою дзеркальної терапії та транскраніальної стимуляції постійним струмом : протокол рандомізованого подвійного сліпого клінічного дослідження. JMIR research protocols. 2016 Jul;5(3).
• Kikkert S, Mezue M, Slater DH, Johansen-Berg H, Tracey I, Makin TR. Motor correlates of phantom limb pain. cortex. 2017 Oct 1;95:29-36.

Посилання(edit|edit source)