Принципи моторного навчання у корекції відхилень ходи

Вступ(edit|edit source)

Розвиток відхилень ходи може бути нормальною частиною процесу старіння. Дослідження показали, що приблизно 85% осіб у віці 60 років пересуваються “нормальною ходою”. Однак до 85 років ця цифра зменшується до 20%.⁽¹⁾ У систематичному огляді 2018 року Herssens та ін.⁽²⁾ розглядали розвиток відхилень ходи протягом усього життя. Вони виявили, що з віком у людей з’являється тенденція до розвитку “обережного патерну ходи”, який характеризується (1) зменшенням швидкості ходи, (2) зменшенням частоти, (3) зменшенням довжини кроку і (4) збільшенням часу кроку.⁽²⁾ Відхилення ходи також можуть мати вікову, м’язово-скелетну або неврологічну етіологію.⁽¹⁾

З точки зору реабілітації, до причин корекції відхилення ходи особи відносяться наступні:⁽³⁾

1. Поліпшення больового синдрому
2. Підвищення витривалості
3. Підвищення продуктивності
4. Підвищення ефективності функціонування
5. Поліпшення якості пересування
6. Запобігання травматизму
7. Підвищення рівня безпеки
8. Зменшення потреби в допоміжних засобах

Моторне навчання( редагувати | відредагувати джерело )

Моторне навчання відрізняється від симптоматичної терапії. Процедура симптоматичної терапії може швидко, але тимчасово змінити працездатність людини, часто протягом одного сеансу терапії.⁽³⁾

Моторне навчання можна визначити як: “зміна здатності особи до реалізації навички, яка повинна випливати з відносно постійного поліпшення результатів діяльності в результаті практики або досвіду”.⁽⁴⁾ Ефективність роботи, як правило, покращується в міру того, як людина практикує нову навичку. Хоча ці покращення можуть відбуватися швидко, вони, як правило, мають тимчасовий характер. Справжнє навчання відбувається тоді, коли практика продовжується багаторазово. Це дозволяє підтримувати нову навичку протягом тривалого часу. Щоб дізнатися більше про моторне навчання та теорії моторного навчання, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Найефективнішим способом переходу від виконання до набутої навички є використання наукових принципів і теорій моторного навчання. Однак, втілення теорії в клінічну практику дає можливість для творчості з боку фахівця з реабілітації. Використання мовних засобів, підказок, зворотного зв’язку та/або вказівок є особливо потужними інструментами.⁽³⁾

Наступне додаткове відео містить підсумок та порівняння показників ефективності та результатів навчання. Це відео орієнтоване на аудиторію спортивної медицини.

⁽⁵⁾

Від теорії до практики( редагувати | відредагувати джерело )

При адаптації теорії моторного навчання до клінічної практики може бути корисно використовувати схему для визначення того, як відбуватиметься навчання. Як і будь-який план реабілітаційної допомоги, ця схема буде індивідуалізована для найкращого задоволення потреб пацієнта, тобто того, хто навчається. Фахівець з реабілітації, тобто викладач, може отримати уявлення про потреби учня під час співбесіди з пацієнтом та оцінювання його стану, а також постійно проводити переоцінку для внесення необхідних змін або коригувань у міру просування терапії.

Думки як для вчителя, так і для учня:⁽³⁾

1. У фокусі уваги: внутрішнє проти зовнішнього
2. Сенсорні переваги
3. Аналогія
4. Експліцитне та імпліцитне навчання
5. Пошукове навчання
6. Сегментарне секвенування: частина проти цілого
7. Підхід до способу мислення
8. Автономія
9. Надання вказівок, підказок та зворотного зв’язку

У фокусі уваги: внутрішнє проти зовнішнього( редагувати | відредагувати джерело )

Два типи фокусування уваги:

1. Зовнішній фокус уваги спрямований на вплив руху на навколишнє середовище.
2. Внутрішній фокус уваги спрямований на складові руху тіла.

Наступне додаткове відео містить підсумок та порівняння внутрішнього та зовнішнього фокусу уваги. Це відео орієнтоване на аудиторію спортивної медицини.

⁽⁶⁾

15-річний огляд літератури показав, що дослідження фокусу уваги постійно показують, що зовнішній фокус покращує рухову продуктивність і навчання в порівнянні з внутрішнім фокусом.⁽⁷⁾ Однак, щодо цієї думки існують суперечливі та неоднозначні думки. Історично склалося так, що фізичні терапевти недостатньо використовували концепцію зовнішнього фокусування уваги під час вказівок, підказок та зворотного зв’язку.⁽³⁾

Kal і колеги⁽⁸⁾ опублікували серію досліджень, в яких спостерігали за взаємодією між фізичними терапевтами та пацієнтами з інсультом. Зокрема, вони оцінювали, як фізичні терапевти формулювали свої коментарі та підказки під час терапевтичних втручань. Вони виявили, що лише 33% терапевтів використовували зовнішній фокус уваги, і часто після підказки із зовнішнім фокусом, зворотній зв’язок часто переходив назад до внутрішнього фокусу.⁽⁸⁾ Для реабілітаційної діяльності індивідуалізоване використання інструкцій з фокусування уваги може бути більш ефективним, ніж виключно покладання на зовнішні інструкції з фокусування уваги, особливо якщо у пацієнта можуть бути порушені моторні, сенсорні функції та функції уваги.⁽⁹⁾ При правильному використанні як зовнішнє, так і внутрішнє фокусування уваги може покращити продуктивність та навчання.⁽³⁾

Piccoli та ін.⁽¹⁰⁾ досліджували концентрацію уваги у пацієнтів з неврологічними ураженнями центральної нервової системи (ЦНС) у порівнянні з пацієнтами з порушеннями опорно-рухового апарату. При порівнянні пацієнтів з інсультом або ідіопатичною хворобою Паркінсона (ХП) зі здоровими особами були отримані суперечливі дані щодо того, яка стратегія фокусування уваги забезпечує кращі клінічні результати. Зовнішній фокус уваги не завжди покращував моторне навчання порівняно з внутрішнім фокусом уваги через патологічні рухові порушення при інсульті та ХП. Також було виявлено, що зміни в сенсорних шляхах, включаючи зір і пропріоцепцію, впливають на використання стратегії уваги. Це дослідження показало, що вплив зовнішнього фокусу уваги на моторне навчання є більш ефективним, ніж внутрішнього фокусу уваги, у пацієнтів з порушеннями опорно-рухового апарату.⁽¹⁰⁾

Існують дослідження, які свідчать про те, що початківці в навчанні, швидше за все, краще справляються з внутрішнім фокусом уваги, в той час як експерти краще справляються із зовнішнім фокусом уваги. Існують також докази того, що молодші учні, ймовірно, краще справляються із зовнішнім фокусом, тоді як старші учні можуть добре справлятися із зовнішнім та/або внутрішнім фокусом.⁽³⁾

Gose та ін.⁽¹¹⁾ припустили, що розбіжність між зовнішнім фокусом уваги та внутрішнім фокусом уваги функціонує як діапазон. Вони припускають, що розгляд фокусу уваги як бінарної парадигми не враховує динамічну і постійно мінливу взаємодію між людиною, завданням і середовищем.⁽¹¹⁾ Незалежно від того, чи обраний фокус уваги є внутрішнім або зовнішнім, клініцисти повинні використовувати слова, які узгоджуються з переважною сенсорною системою навчання пацієнта.⁽³⁾

Сенсорні переваги( редагувати | редагувати джерело )

Три сенсорні системи, що беруть участь у русі:⁽³⁾

1. Візуальна
2. Слухова
3. Кінестетична

Ciraolo та ін.⁽¹²⁾ виявили, що більшість людей мають переважну сенсорну систему. Зорова система була найчастіше переважною сенсорною системою.⁽¹²⁾ Якщо можна визначити переважну сенсорну систему пацієнта, фахівець з реабілітації може точно налаштувати свій стиль підказок, спонукань та зворотного зв’язку.

У клінічних умовах простим способом визначення переважної сенсорної системи людини може бути питання: “Якими трьома прикметниками ви б описали день на пляжі?”.⁽³⁾

• Якщо вони описують: “Тепло, пісок між пальцями ніг, я відчуваю вітерець у вусі”, то вони, як правило, є кінестетичними учнями.
• Якщо вони описують: “Я чую, як розбиваються хвилі, діти верещать на пляжі і кричать чайки”, то вони, як правило, є аудиальними учнями.
• Якщо вони описують: “Небо блакитне, пісок коричневий, я бачу, як накочуються хвилі”, вони, як правило, є візуальними учнями.
• Деякі пацієнти можуть давати описання для декількох сенсорних систем
  • Наприклад: пацієнт може мати кінезіо-візуальні, кінезіо-аудіо або аудіо-візуально-кінезіо сенсорні переваги.

Аналогія(edit|edit source)

• Аналогія визначає цільовий образ, який пов’язує нову інформацію зі старою інформацією
• Найкраще образ буде асоціюватися з чимось, що знайоме учневі
• Мова, що використовується, повинна відповідати переважній сенсорній системі клієнта
• Бажано, щоб зображення було зовнішнім по відношенню до тіла
• Формулювання аналогії повинно бути коротким за обсягом, це дозволяє використовувати його як мантру під час тренування ходи⁽³⁾

Приклади використання аналогії у тренуванні ходи:⁽³⁾

Бажаний результат ходи	Аналогія
Утримання сонячних променів між колінами	“Ходи так, ніби на тобі повний підгузник”
Стійкий таз	“Уявіть, що ваш таз – це відро, наповнене водою, не дайте їй вилитися через край”
Направлення колінної чашечки/ноги вперед	“Тримайте колінну чашечку направленою донизу, як фару. Не дозволяйте фарі відхилятися в будь-яку сторону”
Правильний крок або довжина кроку	“Уявіть, що ви йдете вздовж залізничної колії, наступаючи на кожну шпалу”
Збільшення згинання в кульшовому та/або колінному суглобах	“Йдить так, ніби крокуєте по глибокому снігу”

Експліцитне та імпліцитне навчання( редагувати | відредагувати джерело )

• Експліцитне навчання відбувається на свідомому рівні, тоді як імпліцитне – на несвідомому.
• Імпліцитне навчання, як правило, є більш стійким
• “Деякі експерти стверджують, що якщо у вас є аналогія, вона вважається більш імпліцитною, більш автоматичною, ви можете тримати її в глибині своєї свідомості”.⁽³⁾

Розбіжність між імпліцитним навчанням та експліцитним навчанням може бути діапазоном навчання. Обидва процеси можуть відбуватися одночасно, але зі збільшенням практики і закріпленням нової моделі ходи буде відбуватися більш імпліцитне навчання.⁽³⁾

Приклади імліцитного навчання у фізичній терапії:⁽³⁾

• Біг босоніж
• Ходьба задом наперед
• Ходьба на роздільній біговій доріжці
• Терапія з обмеженням
• Тренування роботизованої ходи
• Метроном або музика з сильним ритмом для зміни частоти

Наступне додаткове відео пропонує коротке обговорення експліцитного та імпліцитного навчання. Це відео орієнтоване на аудиторію спортивної медицини.

⁽¹³⁾

Пошукове навчання( редагувати | відредагувати джерело )

Пошукове навчання передбачає наступне:⁽¹⁴⁾

• Учні можуть і повинні контролювати власне навчання
• Знання багаті і багатовимірні
• Учні підходять до навчального завдання дуже по-різному
• Навчання має бути природним і без примусу

Це факультативне відео містить стисле обговорення пошукового навчання або “навчання на практиці”.

⁽¹⁵⁾

Сегментаре секвенування: частина проти цілого( редагувати | редагувати джерело )

Різні відхилення ходи потребують різних видів тренувань з секвенування:⁽³⁾

• Метод цілісного навчання передбачає виконання всього завдання разом за один раз
  • Просторово-часові відхилення, як правило, краще реагують на метод цілісного навчання
• Метод часткового навчання передбачає, що рух виконується цілим, потім розбивається на частини, після чого знову відпрацьовується як єдине ціле
  • Коли відхилення менше пов’язані з просторово-часовими компонентами, люди, як правило, краще справляються з розбиттям завдання на частини
  • Коли задіяні різні ділянки тіла, люди, як правило, досягають успіху, розбиваючи завдання на частини
  • Розбиваючи завдання на частини, використовуйте переважну сенсорну систему пацієнта для полегшення навчання

Підхід до способу мислення( редагувати | відредагувати джерело )

З’являється все більше доказів того, що використання позитивної мови та заохочення позитивного мислення дає кращі результати; позитивна мова є кращою за негативну. Хоча обидва способи спілкування можуть дати хороші результати, використання позитивного мислення і мінімізація ненормативної лексики, як правило, є більш ефективним і має більш довготривалі результати.⁽³⁾

Плацебо – Позитивний – Підтвердження	Ноцебо – Негативний
Дивіться, робіть те, робіть це	Бачите це, не робіть цього
Слухайте, робіть так	Чуєте, не робіть цього
Відчуйте це, зробіть це	Відчуйте це, не робіть цього
Новий шлях	Старий спосіб
Зменшення або відсутність болю	З болем

Wulf та ін.⁽¹⁶⁾ запропонували теорію рухового навчання OPTIMAL (Optimizing Performance through Intrinsic Motivation and Attention for Learning – Оптимізація продуктивності через внутрішню мотивацію та увагу до навчання). Ця теорія передбачає:⁽¹⁶⁾

1. Умови, що підвищують очікування щодо майбутніх результатів діяльності
2. Змінні, що впливають на автономію учнів
3. Зовнішнє зосередження уваги на передбачуваному руховому завданні

Ця теорія припускає, що мотиваційні фактори та фактори уваги сприяють покращенню продуктивності та навчанню, заохочуючи поєднання цілей та дій. Використання позитивного мислення пов’язане з вивільненням дофаміну, який тимчасово асоціюється з тренуванням навичок. Очікуваний успіх може посилити сподівання учня на те, що він матиме позитивні результати при виконанні подібного завдання в майбутньому. Це сприяє зміцненню пам’яті та засвоєнню матеріалу.⁽¹⁶⁾ Встановлення належним чином складних, але досяжних цілей та підцілей може додатково заохочувати та мотивувати пацієнта.⁽³⁾

Самостійність(edit|edit source)

Надання пацієнту можливості вибору, тобто певного контролю над умовами, може покращити його навчання та мотивацію. Це може включати вибір: (1) мови навчання, (2) сенсорних переваг та (3) умов тренування. Терапевтичні втручання повинні бути розроблені з урахуванням індивідуальних особливостей і коригуватися залежно від реакції пацієнта. Один розмір не підходить для всіх.⁽³⁾

Надання вказівок, підказок та зворотного зв’язку⁽³⁾( редагувати редагувати джерело )

• Почніть із зовнішнього фокусу уваги
• Наведіть зображення або аналогію
• Використовуйте позитивну мову плацебо
• Використовуйте переважну сенсорну систему для навчання
• Посилюйте самостійність
• Робіть вказівки, підказки та зворотній зв’язок короткими
• Використовуйте контраст
• Сприяйте пошуку
• Надавайте можливість використовувати імпліцитне інстинктивне навчання

Ресурси(edit|edit source)

Додаткова рекомендована література:

• Piccoli A, Rossettini G, Cecchetto S, Viceconti A, Ristori D, Turolla A, Maselli F, Testa M. Effect of attentional focus instructions on motor learning and performance of patients with central nervous system and musculoskeletal disorders: A systematic review. Journal of Functional Morphology and Kinesiology. 2018 Jul 25;3(3):40.
• Wulf G, Lewthwaite R. Optimizing performance through intrinsic motivation and attention for learning: The OPTIMAL theory of motor learning. Psychonomic bulletin & review. 2016 Oct;23(5):1382-414.

Клінічні ресурси:

• Instructive Motor Learning Example of Contralateral Pelvic Drop
• Blank Instructive Motor Learning Template

Optional Video:

Please enjoy this podcast interview of Gaby Wulf and Rebecca Lewthwaite as they discuss their OPTIMAL Theory of Motor Learning. This interview covers many of the topics overviewed in this article and gives great insight into the OPTIMAL Theory.

⁽¹⁷⁾

Посилання(edit|edit source)