Реабілітаційний менеджмент дисфагії

Головний редактор– Ewa Jaraczewska на основі курсу Srishti Banerjee

Основний внесок – Ewa Jaraczewska, Jess Bell та Kim Jackson

Вступ(edit|edit source)

Багато людей стикаються з дисфагією, або утрудненим ковтанням. Лише у Сполучених Штатах щороку діагноз «дисфагія» встановлюють приблизно одному мільйону людей.(1) Однак лише близько половини людей з дисфагією звертаються за медичною допомогою. Багато людей намагаються впоратися з симптомами, змінюючи свої харчові звички. Проте оптимальний менеджмент дисфагії вимагає участі кваліфікованих фахівців у галузі охорони здоров’я. У цій статті розглядаються основні стратегії реабілітаційного менеджменту, зокрема реабілітація ковтання та перенавчання ковтання, корекція харчування та раціону, а також альтернативна харчова підтримка.(1)

Зверніть увагу, що методи, описані на цій сторінці, повинні використовуватися з обережністю та кваліфікованими фахівцями після консультації з мультидисциплінарною командою. Кожен план терапії повинен бути індивідуальним і спеціально розробленим для пацієнта з урахуванням його конкретних порушень. Терапія потребуватиме регулярного переоцінювання та коригування. Будь ласка, переконайтеся, що ви завжди працюєте в межах своєї сфери практики.

Позиціонування(edit|edit source)

Положення тіла може впливати на ковтання і, в свою чергу, на нього може впливати ковтання. Добре розуміння взаємозв’язку між ковтанням і положенням має важливе значення для менеджменту пацієнтів з дисфагією. Якщо ви хочете дізнатися більше про цей взаємозв’язок, будь ласка, дивіться: Взаємозв’язок між положенням та ковтанням.

Положення під час прийому їжі та пиття(edit | edit source)

Положення тіла:

  • положення лежачи з піднятим на 30 градусів узголівʼям:(2)
    • це положення часто обирають для осіб з тяжкою дисфагією
    • дозволяє підняти передню частину ротової порожнини і опустити задню
    • може бути корисним для осіб, які мають труднощі з транспортуванням харчового болюсу до глотки, оскільки сила тяжіння полегшує переміщення болюсу з ротової порожнини до глотки
    • піднімає дихальні шляхи і опускає стравохід, що полегшує ковзання болюсу по задній стінці глотки, таким чином мінімізуючи ризик аспірації
  • для самостійного харчування необхідний кут 60 градусів або вище(2)
  • збереження положення сидячи від 30 хвилин(3) до 2 годин(4) після прийому їжі може запобігти гастроезофагеальному рефлюксу та зменшити ризик аспірації

Опущене підборіддя або втягнуте підборіддя (Chin-down or chin-tuck):(2)

  • Існує три типи опускання підборіддя:
    • згинання голови = згинання верхнього шийного відділу хребта
      • допомагає, коли залишки їжі залишаються в ділянці надгортанника
    • згинання шиї = середнє/нижнє згинання шийного відділу хребта
      • корисно у випадку слабкої ініціації ковтального рефлексу
    • комбінація згинання голови та шиї
  • зверніть увагу, що втягування підборіддя може погіршити ковтання, залежно від порушення. Тому ефективність кожного положення слід оцінювати за допомогою відеофлюорографічного дослідження ковтання або відеоендоскопічного обстеження

Піднімання підборіддя (Chin-up):(5)

  • у положенні «піднявши підборіддя» людина витягує голову і шию та піднімає підборіддя перед початком ковтання
  • це положення використовує силу тяжіння для посилення транзиту болюсу в задньому напрямку
  • може бути корисною для осіб зі обмеженим рухом основи язика через біль у ротовій порожнині, мукозит, фіброз, спричинений променевою та хіміотерапією, а також для осіб з подовженим часом орального транзиту та зниженою силою язика
  • рекомендується лише пацієнтам з неушкодженою функцією гортані та глотки, і застосовувати його слід з обережністю:
    • дослідження Lazarus та ін.(6) показало, що навіть у здорових суб’єктів поза з піднятим підборіддям є проблемою, оскільки вона змінює типову послідовність подій ковтання, і “необхідно додатково дослідити, як поза з піднятим підборіддям впливає на послідовність процесів порушеного ковтання”(6)

Поворот (ротація) голови:

  • поворот голови в бік ураженої сторони спрямовує болюс до неураженої сторони
  • це звужує грушоподібний закуток (piriform fossa) (також відомий як грушоподібний синус) на стороні повороту, і розширює його на протилежному боці. Це допомагає харчовому болюсу легше рухатися вниз по протилежній стороні (тобто по стороні, яка не була ротована)(2)
  • ця методика може бути корисною для людей з паралічем глотки (наприклад, бульбарним паралічем) (2)

Нахил голови:

  • нахил голови в сильнішу сторону сприяє переміщенню болюсу в сильнішу сторону
  • сила тяжіння допомагає перемістити харчовий болюс вниз і пройти через неуражений бік (3)(2)

Гігієна порожнини рота(edit | edit source)

Гігієна порожнини рота має важливе значення для людей з дисфагією. Вона допомагає запобігти аспіраційній пневмонії, спричиненій потраплянням мікробів у легені під час аспірації.

Рекомендується догляд за порожниною рота після кожного прийому їжі та перед сном, який має складатися з таких етапів:(7)

  • чищення зубів/слизової оболонки порожнини рота
  • зволоження/захист ротової порожнини (губ та слизової оболонки)
  • ополіскування ротової порожнини антисептичним ополіскувачем двічі на день (для осіб з тяжкою дисфагією)

Будь ласка, перегляньте наступні ресурси для отримання додаткової інформації:

Будь ласка, також ознайомтеся з наступними ресурсами для отримання інформації про протоколи вживання води (free water protocols). Протоколи вживання води підходять не всім, і кожного пацієнта повинен оцінити терапевт мови та мовлення. Однак, протокол вживання води може бути корисним для деяких пацієнтів, які знають про аспірацію, але хотіли б пити для задоволення і комфорту.

Реабілітація з використанням вправ(редагувати | редагувати джерело)

Дисфагію можна полегшити шляхом менеджменту: (8)(9)

  • оромоторної функції, зокрема рухів рота, язика, щелепи та губ
  • орально-моторних навичок, таких як ковтання, смоктання, кусання, жування та мовлення
  • тренування сили дихальних м’язів

Вправи у випадку дисфагії спрямовані на поліпшення механіки ковтання та покращення потоку болюсу за допомогою компенсаторних стратегій та реабілітаційних вправ (наприклад, напружене ковтання (effortful swallow), надгортанне ковтання (supraglottic swallow), супернадгортанне ковтання (super-supraglottic swallow) та маневр Мендельсона (Mendelsohn manoeuvre)), або шляхом поліпшення фізіології ковтання (наприклад, вправа «Шейкер» (Shaker exercise)).(10)

Рекомендації щодо вправ у разі дисфагії(edit | edit source)

Визначаючи відповідне дозування вправ для терапії дисфагії, враховуйте наступне: (1) термін або тривалість програми, (2) інтенсивність (% від максимальної), (3) кількість повторень (кількість дій у підході) і (4) частоту (кількість підходів на день, кількість днів на тиждень).(9)

Чинники, що впливають на результати реабілітації у разі дисфагії(edit | edit source)

  • Мотивація пацієнта: у дорослих старше 65 років з дисфагією мотивація впливає на результати під час підтримуючого етапу реабілітації (11)
  • Оптимальне дозування вправ на ковтання: вправи на ковтання, що виконуються з інтенсивністю, меншою за рівень активності, «до якого звикла система, не призведуть до адаптації».(12) IРекомендується, щоб «завдання на ковтання перевищувало звичайний рівень активності і виконувалося протягом адекватної тривалості».(12)
  • Специфічність втручань: втручання, “неспецифічні для порушень фізіології ковтання, можуть призвести до відсутності відповіді на терапію”(13)
  • Особи, які отримують лікування з приводу раку ротової порожнини та орофарингеального раку:(6)
    • як правило, погано виконують вправи на ковтання
    • депресія перед терапією пов’язана зі зниженим дотриманням вправ на ковтання(6)
    • час і тип вправ мають важливе значення: Lazarus та ін.(6) виявили, що початок програми терапії ковтання через місяць після променевої терапії може бути занадто раннім для осіб, які лікуються від раку ротової порожнини та ротоглотки

Показники клінічних результатів(редагувати | відредагувати джерело)

Залежно від типу вправ, що використовуються в програмі занять з дисфагією, можна використовувати різні показники клінічного результату. У разі використання комбінованих вправ можуть бути корисними такі показники клінічних результатів:(9)

Оромоторні вправи(edit | edit source)

  1. Вправи для нижньої щелепи:(9)
    • вправи передбачають відкривання та закривання щелепи, а також втягування підборіддя з опором (chin tuck against resistance, CTAR)(9)
    • систематичний огляд Park et al.(16) показав, що вправи CTAR можуть вибірково активувати надпід’язиковий м’яз і що вони ефективні для поліпшення функції ковтання у пацієнтів з дисфагією
    • показники клінічного результату охоплюють: силу втягування підборіддя, силу відкривання щелепи, силу язика, об’єм м’язів, зміни параметрів відеофлюороскопії, приріст маси тіла, показники за шкалою проникаючої аспірації (Penetration Aspiration Scale, PAS), підняття гортані та змикання надгортанника
    • рекомендована частота: тричі на день, сім днів на тиждень(17)
  2. Тренування м’язів губ:(3)
    • Вправи передбачають:
      • випинання губ під час кусання палички морозива, щоб запобігти руху щелепи та зубів
      • округлення губ, як при свисті чи дмуханні на щось гаряче
    • тривалість терапії може становити від 4 тижнів до 6 місяців(9)
  3. Вправи для щік:(3)
    • надування щік
  4. Вправи для язика:(6)
    • Вправи передбачають:
      • збільшення амплітуди рухів язика, висування (протрузію), бокове відхилення, підняття та втягування до задньої стінки глотки
      • ізометричні вправи для язика проти опору: пацієнти натискають язиком на лопатку для язика (tongue depressor) в чотирьох напрямках: вліво, вправо, на протрузію та підняття, одночасно чинячи опір; кожне натискання слід утримувати впродовж двох секунд
    • протокол Lazarus та ін.(6) містить рекомендації щодо ізометричних вправ для язика: їх можна виконувати п’ять днів на тиждень протягом шести тижнів, п’ять разів на день з десятьма повтореннями за одне тренування

Орально-моторні навички(edit | edit source)

  1. Вокальні вправи
    • тренування голосу або вокальні вправи, спрямовані на поліпшення голосової функції, позитивно впливають на функцію ковтання(18)
    • пацієнта просять вимовляти певні звуки літер, наприклад, губні приголосні (літери П і Б), альвеолярні приголосні (літери Т і Д) та піднебінні приголосні (літери К і Г)(3)
    • Показники клінічних результатів охоплюють: Videofluoroscopic Dysphagia Scale (VDS), Speech Handicap Index-15 (SHI-15), Eating Assessment Tool-10 (EAT-10), Functional Oral Intake Scale (FOIS) та Quality of Life in Swallowing Disorders Questionnaire (SWAL-QOL)(18)
    • систематичний огляд Liu та ін.(18) виявив позитивний короткостроковий ефект вокальне тренування на ковтання у пацієнтів з неврологічною дисфагією (інсульт) та неврологічною дисфагією (рак голови та шиї), але вони зазначають, що довгострокові ефекти невідомі
    • Park та ін.(19) зазначають, що вокальне тренування може поліпшити силу язика, що призводить до ліпшого контролю над болюсом і зменшує передчасну втрату болюсу
  2. Маневр Мендельсона(3)
    • У цій вправі пацієнт ковтає повітря, піднімаючи гортань у найвище положення. Потім він утримує це положення протягом декількох секунд
    • метою цього маневру є розширення входу в стравохід через тривале підняття гортані
  3. Вправи на приведення голосових зв’язок(3)
    • мета цих вправ – поліпшити ковтання та зменшити ризик аспірації
    • пацієнта просять з’єднати долоні рук і притиснути їх одна до одної. Притискаючи долоні, він п’ять разів вимовляє «і» чистим голосом
    • далі пацієнта просять п’ять разів повторити «ах», зберігаючи тиск на долоні
    • рекомендована кількість повторень і частота: виконувати цю вправу п’ять разів на день, по п’ять-десять повторень на кожному занятті
  4. Вправа «Шейкер» (Shaker exercise)
    • метою цієї вправи є розширення входу в стравохід і зміцнення надпід’язикові м’язи(2)
    • для виконання цієї вправи пацієнт лежить на спині. Потім його просять підняти голову і потримати її в такому положенні протягом однієї хвилини. Після цього слідує хвилинний відпочинок. Ця послідовність повторюється тричі(2)
    • потім піднімають голову вгору і вниз тридцять разів(3)
    • рекомендована частота: виконувати цю вправу тричі на день протягом шести тижнів(2)
  5. Надгортанне ковтання (Supraglottic swallow)(2)
    • ця техніка тренування може допомогти пацієнтам, які аспірують під час ковтання
    • для виконання цієї вправи пацієнт робить глибокий вдих, затримує його, ковтає харчовий болюс і одразу ж відкашлюється
    • під час затримання дихання у пацієнта закривається голосова щілина, що запобігає аспірації – кашель після ковтання також виводить залишки їжі з дихальних шляхів
  6. Супернадгортанне ковтання (super-supraglottic swallow)
    • пацієнту даються наступні інструкції: “зробіть вдих і затримайте його; продовжуйте затримувати дихання під час ковтання; одразу після ковтання (до вдиху) покашляйте, а потім одразу ж знову сильно ковтніть (до вдиху)”(20)
  7. Напружене ковтання (Effortful swallow) (3)(3)
    • ця вправа спрямована на поліпшення руху язика назад
    • пацієнта просять ковтати, максимально стискаючи м’язи шиї та горла

Модальності та апарати(edit | edit source)

  1. Масаж льодом за допомогою холодної ватної палички можна використовувати для впливу на тригерні точки ковтальних рефлексів, такі як м’яке піднебіння та спинка язика(3)
  2. Температурна тактильна стимуляція за допомогою холодного ларингеального дзеркала. Дзеркало кладуть на основу передніх дуг зіва (faucial arches) і проводять п’ять разів вгору-вниз. Для виконання цієї техніки необхідна спеціальна підготовка.(3)
  3. Клапан Passy Muir® Valve поліпшує кашель, зменшує виділення та зменшує аспірацію.(21) Його можуть використовувати інші клініцисти, окрім терапевтів мови і мовлення, після проходження відповідного навчання.

Респіраторна терапія(edit | edit source)

Тренування сили дихальних м’язів:

  • мета – поліпшити ковтання шляхом збільшення сили дихальних м’язів (оскільки дихання і ковтання є тісно скоординованими процесами)(9)
  • вибір між тренуванням сили дихальних м’язів на вдиху та видиху залежить від бажаного результату:(22)
    • пацієнт з хворобою Паркінсона, який має труднощі з диханням, ковтанням та ефективним кашлем, отримає користь від збільшення сили м’язів на видиху(22)
    • пацієнт з парадоксальним рухом голосових зв’язок отримає користь від тренування сили м’язів вдиху для поліпшення сили і витривалості діафрагми, зовнішніх міжребрових м’язів і парастернальних міжребрових м’язів(23)
  • показники клінічних результатів охоплюють Шкалу пенетраційної аспірації (Penetration Aspiration Scale, PAS), Модифікований профіль порушення ковтання з барієм (Modified Barium Swallow Impairment Profile) та Опитувальник якості життя, повʼязаного із ковтанням (Swallowing Quality of Life Questionnaire, SWAL-QOL)(9)
  • рекомендована частота: виконуйте цю вправу п’ять разів на день, п’ять днів на тиждень(9)

Будь ласка, дивіться розділ Тренування дихальних м’язів для обговорення різних методів тренування дихальних м’язів.

Маневри для відкашлювання мокротиння(2)

  • зазвичай використовуються в респіраторній фізичній терапії для сприяння виведенню секрету, що накопичився в центральних дихальних шляхах
    • хафінг (huffing) (швидкий, сильний видих з відкритою голосовою щілиною)
    • маневр форсованого видиху (один або два рази після вдиху)
    • кашель

Харчування(edit|edit source)

“Модифікація харчування – зміна консистенції їжі та рідини – є фундаментальним аспектом менеджменту дисфагії”.(24)

International Dysphagia Diet Standardisation Initiative Functional Diet Scale (IDDSI) дозволяє клініцистам надійно “фіксувати обмеження текстури їжі та прогресування дисфагії у людей з дисфагією”.(24) IDDSI класифікує їжу та напої відповідно до їх текстури або характеристик плинності, забезпечуючи стандартизовану термінологію.
Кваліфіковані клініцисти повинні оцінити пацієнта, щоб визначити відповідні обмеження текстури їжі. Система IDDSI має вісім рівнів, які представлені у вигляді двох пірамід, що перетинаються (див. рис. 1). Рівні 0 і 7 – це немодифіковані продукти та напої. Рівні 0-4 відповідають напоям, а рівні 3-7 – продуктам харчування. Середні рівні містять дедалі більший ступінь модифікації текстури. Рівні 3 і 4 представляють зону перекриття, «в якій характеристики продуктів харчування і напоїв еквівалентні».(24) Важливо пам’ятати, що лід не можна додавати до загущених рідин, оскільки він змінить консистенцію рідини, коли розтане.

Рисунок 1. Структура IDDSI.

Будь ласка, відвідайте веб-сайт IDDSI, якщо ви хочете прочитати детальний опис текстури їжі та густини напоїв, а також методів їх тестування.

Це додаткове відео описує IDDSI для фахівців у галузі охорони здоров’я:

(25)

Існують й інші піраміди раціону харчування в разі дисфагії, зокрема, заснована на роботі Kanaya та ін.(26)(27) Ця 5-ступенева дієта, яка називається «Дієта для терапії дисфагії Сейрей», переважно використовується в Японії. Вона має п’ять категорій:

  • L0: желе з желатину (чай або фруктовий сік тощо)
  • L1: желе з желатину (місо-суп, молоко тощо, що містять білок)
  • L2: желе з желатину (суміш їжі з желатином)
  • L3: пюре або змішана їжа
  • L4: пом’якшена їжа

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. ↑ 1.0 1.1 Dysphagia Global Guidelines & Cascades. Available from https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/dysphagia-english-2014.pdf. Updated 2014 (last access 6.7.2024)
  2. ↑ 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 Kagaya H, Inamoto Y, Okada S, Saitoh E. Body Positions and Functional Training to Reduce Aspiration in Patients with Dysphagia. JMAJ 2011; 54(1): 35–38.
  3. ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 Banerjee S. Dysphagia Rehabilitation Management Course. Plus, 2024.
  4. ↑ Matsui T, Yamaya M, Ohrui T, Arai H, Sasaki H. Sitting position to prevent aspiration in bed-bound patients. Gerontology. 2002 May-Jun;48(3):194-5.
  5. ↑ Calvo I, Sunday KL, Macrae P, Humbert IA. Effects of chin-up posture on the sequence of swallowing events. Head & neck 2017: 39(5):947.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Lazarus CL, Husaini H, Falciglia D, DeLacure M, Branski RC, Kraus D, Lee N, Ho M, Ganz C, Smith B, Sanfilippo N. Effects of exercise on swallowing and tongue strength in patients with oral and oropharyngeal cancer treated with primary radiotherapy with or without chemotherapy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 May;43(5):523-30.
  7. ↑ Oliveira IDJ, Couto GR, Santos RV, Campolargo AM, Lima C, Ferreira PL. Best Practice Recommendations for Dysphagia Management in Stroke Patients: A Consensus from a Portuguese Expert Panel. Port. J. Public Health. 2021;39:145–162.
  8. ↑ Sampallo-Pedroza RM, Cardona-López LF, Ramírez-Gómez KE. Description of oral-motor development from birth to six years of age. Rev. Fac. Med. 2014; 62 (4): 593-604.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Krekeler BN, Rowe LM, Connor NP. Dose in Exercise-Based Dysphagia Therapies: A Scoping Review. Dysphagia 2021; 36(1): 1.
  10. ↑ Vose A, Nonnenmacher J, Singer ML, González-Fernández M. Dysphagia Management in Acute and Sub-acute Stroke. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2014 Dec 1;2(4):197-206.
  11. ↑ Igarashi K, Kikutani T, Tamura F, Yajima Y, Tohara T. Factors predicting the effects of dysphagia rehabilitation on multidimensional functional status in elder outpatients: A prospective cohort study. Gerodontology. 2020 Sep;37(3):271-278.
  12. ↑ 12.0 12.1 Langmore SE, Pisegna JM. Efficacy of exercises to rehabilitate dysphagia: A critique of the literature. Int J Speech Lang Pathol. 2015 Jun;17(3):222-9.
  13. ↑ Krekeler BN, Rogus-Pulia N. “Response to Treatment” in Dysphagia Rehabilitation: Factors for Consideration in Clinical Practice and Future Research. Perspectives of the ASHA Special Interest Groups, 2022; 7 (5):1508
  14. ↑ Pohar S, Demarcantonio M, Whiting P, Crandley E, Wadsworth J, Karakla D. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube dependence following chemoradiation in head and neck cancer patients. Laryngoscope. 2015 Jun;125(6):1366-71.
  15. ↑ Shieh WY, Wang CM, Cheng HK, Imbang TI. Noninvasive Measurement of Tongue Pressure and Its Correlation with Swallowing and Respiration. Sensors (Basel). 2021 Apr 7;21(8):2603.
  16. ↑ Park JS, Hwang NK. Chin tuck against resistance exercise for dysphagia rehabilitation: A systematic review. J Oral Rehabil. 2021 Aug;48(8):968-977.
  17. ↑ Kraaijenga SA, van der Molen L, Stuiver MM, Teertstra HJ, Hilgers FJ, van den Brekel MW. Effects of Strengthening Exercises on Swallowing Musculature and Function in Senior Healthy Subjects: a Prospective Effectiveness and Feasibility Study. Dysphagia. 2015 Aug;30(4):392-403.
  18. ↑ 18.0 18.1 18.2 Niu C, Zhou W, Wang H, Zhang Y, Cai J, Lu N, Wang Y. The effect of voice training interventions on patients with oropharyngeal dysphagia: a systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023 Mar;280(3):973-984.
  19. ↑ Park A, Jang SJ, Kim NE, Kim TH, Sohn YH, Kim H, Cho SR. Swallowing outcomes following voice therapy in multiple system atrophy with dysphagia: comparison of treatment efficacy with Parkinson’s disease. Dysphagia. 2022;37(1):198–206.
  20. ↑ Martin BJ, Logemann JA, Shaker R, Dodds WJ. Normal laryngeal valving patterns during three breath-hold manoeuvres: A pilot investigation. 1993; 8(1):11–20.
  21. ↑ Han X, Ye Q, Meng Z, Pan D, Wei X, Wen H, Dou Z. Biomechanical mechanism of reduced aspiration by the Passy-Muir valve in tracheostomized patients following acquired brain injury: Evidence from subglottic pressure. Front Neurosci. 2022 Oct 31;16:1004013.
  22. ↑ 22.0 22.1 Sapienza C, Troche M, Pitts T, Davenport P. Respiratory strength training: concept and intervention outcomes. Semin Speech Lang. 2011 Feb;32(1):21-30.
  23. ↑ Winkle MJ, Sankari A. Respiratory Muscle Strength Training. (Updated 2024 May 1). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK603753/ (last access 19.7.2024)
  24. ↑ 24.0 24.1 24.2 Steele CM, Namasivayam-MacDonald AM, Guida BT, Cichero JA, Duivestein J, Hanson B, Lam P, Riquelme LF. Creation and initial validation of the international dysphagia diet standardisation initiative functional diet scale. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2018 May 1;99(5):934-44.
  25. ↑ IDDSI. DDSI 101 for Healthcare Professionals. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=jUlH_RYci2M (last accessed 8/7/2023)
  26. ↑ Fujishima, I. Rehabilitation for Swallowing Disorders Associated with Stroke; Ishiyaku Publishers, Inc.: Tokyo, Japan, 1993; pp. 81–86.
  27. ↑ Matsuo K, Fujishima I. Textural Changes by Mastication and Proper Food Texture for Patients with Oropharyngeal Dysphagia. Nutrients. 2020; 12(6):1613.

.


Схожі статті

Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси