Ретельне обстеження дисфагії може допомогти у ранньому виявленні, менеджменті, профілактиці та пом’якшенні ускладнень, пов’язаних з утрудненим ковтанням. Це сприяє оптимальній нутритивній підтримці та може поліпшити загальний стан здоров’я пацієнта.
Підвищення кваліфікації медичних працівників щодо скринінгу дисфагії може бути корисним для пацієнтів з неврологічними, серцево-легеневими та шлунково-кишковими захворюваннями, а також для пацієнтів після ендотрахеальної інтубації або трахеостомії, які страждають на ротоглоткову (орофарингеальну) дисфагію.(1) Однак, за даними Freeman-Sanderson та ін.,(2) менше третини медичних працівників, які використовують протоколи дисфагії у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ), пройшли формальну підготовку з питань діагностики та терапії дисфагії.
Також немає консенсусу щодо найкращого скринінгу дисфагії, але Donovan та ін. стверджують, що “відсутність консенсусу щодо найкращого скринінгового інструменту не означає, що скринінг не повинен проводитися”.(3) Вони виступають за те, щоб скринінг дисфагії проводився різними медичними працівниками у пацієнтів з інсультом для поліпшення клінічних результатів.(3)
Ця стаття містить огляд скринінгу дисфагії. На ній висвітлено, які фахівці, як правило, можуть проводити такі обстеження. Будь ласка, переконайтеся, що ви завжди працюєте в межах визначеної сфери практики.
Існують неінструментальні та інструментальні методи обстеження дисфагії. До неінструментальних тестів належать тест сухого ковтання, тест ковтання води, тест ковтання 3 унцій води, тест кашльового рефлексу та оцінювання ковтання в ліжку. Інструментальні дослідження охоплюють відеофлюороскопічне дослідження ковтання (Videofluoroscopic Swallow Study, VFSS) та оцінювання ковтання волоконною ендоскопією (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES). Інструментальні обстеження не завжди доступні, доцільні або здійсненні.(4)
Для пацієнта з дисфагією першим і найважливішим кроком є вибір відповідного тесту/тестів.
Під час збору анамнезу (історії) пацієнта можуть бути корисними такі стандартизовані інструменти:(5)
- Інструмент оцінювання приймання їжі 10 (Eating Assessment Tool 10, EAT 10)
- використовується для скринінгу дисфагії та ризику аспірації
- може бути заповнений пацієнтом або особою, яка за ним доглядає, або під час розмови з лікарем
- кожне питання оцінюється за шкалою від 0 (відсутність проблеми) до 4 (серйозна проблема)
- Інструмент оцінювання приймання їжі 10 доступний тут
- Індекс дисфагії (Dysphagia Handicap Index, DHI)
- заповнюється пацієнтом
- опитувальник для самооцінювання
- містить 25 тверджень, які оцінюють три складові якості життя людей з дисфагією: (1) функціональну, (2) фізичну та (3) емоційну(6)
- бланк опитувальника Індексу дисфагії (DHI) доступний тут
Усі фахівці з реабілітації повинні бути компетентними у виконанні цієї частини оцінювання дисфагії. Ключові моменти спостереження в оцінюванні пацієнтів з дисфагією наступні: (1) загальний стан здоров’я, зокрема індекс маси тіла; (2) постава; (3) орально-моторні навички (ротаційні жувальні рухи, зокрема жування з боку в бік, різкі рухи щелепою (jaw jerk) або смоктання і ковтання під час жування); (4) огляд ротової порожнини на наявність виразок, екзофітних утворень, аномальних рухів піднебіння, пересихання слизової оболонки, зовнішнього вигляду і рухів язика, а також стоматологічного статусу; (5) обстеження порожнини носа з метою виключення локальних новоутворень і нежитю.(7)(8)
Цю частину обстеження можуть виконувати всі фахівці з реабілітації. Під час пальпації зверніть увагу на будь-який біль, ущільнення або набряк, які можуть перешкоджати проходженню їжі.(8)
Терапевти мови та мовлення (Speech and language therapists (pathologists)) використовують пальпацію в клінічному оцінюванні ковтання. Використовуючи 4-пальцевий метод, один палець розміщують позаду нижньої щелепи, один – на під’язиковій кістці, а два – на верхній і нижній межах щитоподібного хряща:(9)
- застосовується для оцінювання рухів підщелепної, під’язикової кісток та гортані
- надає інформацію про те, “коли і скільки разів пацієнт ковтав, а також приблизний час ковтання та його завершеність”(9)
- Визначте оптимальне положення сидіння для пацієнта на основі спостереження за його постуральними можливостями та потребами. Зверніть увагу на положення тулуба, вирівнювання плечей і контроль голови (наприклад, вертикальне положення сидячи із згинанням стегон і колін може бути не найкращим варіантом для пацієнта з екстремальною спастикою розгиначів).
- Перед проведенням проби з водою слід провести гігієну порожнини рота. Належна гігієна передбачає чищення зубів зубною щіткою та відповідною зубною пастою, а також полоскання ротової порожнини ополіскувачем.(10)
Чиста вода, яка може потрапити в дихальні шляхи під час пиття, не становить загрози! Загрозу становлять залишки їжі та бактерії, які залишаються в роті через погану гігієну порожнини рота або її відсутність.(11)
- Щоразу, коли вводять воду, “в роті не повинно бути ЖОДНОЇ іншої їжі або рідини”.(12)
Будь ласка, зверніться до наступних ресурсів для отримання додаткової інформації про протоколи використання води та поради щодо догляду за порожниною рота:
- Оцінити стан збудження пацієнта та його когнітивні здібності
- Провести обстеження чутливості:
- передніх двох третин язика
- задньої третини язика
- твердого піднебіння
- м’якого піднебіння
- задньої стінки глотки
- ділянки гортані
Наступні шкали можуть забезпечити об’єктивне визначення дисфагії:(8)
Неінструментальні тести на дисфагію(edit | edit source)
Тест сухого ковтання (dry swallowing test)(edit | edit source)
Усі фахівці з реабілітації можуть навчитися проводити тест сухого ковтання. Загальні етапи проведення цього тесту такі:
- пацієнта розміщують у зручному положенні, бажано сидячи, з хорошою підтримкою спини та ніг
- рот пацієнта можна змочити холодною водою перед проведенням тесту
- попросіть пацієнта кілька разів ковтнути
- результати: три або більше сухих ковтків протягом 30 секунд вважається нормою
- цей тест надає інформацію про підняття гортані
Тест ковтання води (Water Swallowing Test, WST)(edit | edit source)
Тест на ковтання води можуть проводити терапевти, медичні сестри, терапевти мови й мовлення або кваліфіковані клініцисти:
- пацієнт випиває 30 мл(8)(13) або 100 мл(14) води якомога швидше без перерви (зверніть увагу, що хоча цей тест стандартизований, кількість води, вказана в літературі, різниться)
- одним з обмежень цього тесту є те, що він оцінює лише ковтання води
- процедура тестування для 100 мл води: (14)
- фахівець спостерігає за кількістю ковтків
- середній розмір болюсу обчислюється шляхом ділення 100 мл на кількість ковтків
- швидкість ковтання (мл/с) розраховується шляхом ділення 100 мл на час пиття, виміряний у секундах(14)
- результати для 100 мл води: (14)
- >>20 мл (100 мл, випиті менш ніж за п’ять ковтків) вважається нормою
- пацієнт пройшов тест, якщо він не кашляє під час пиття, через 1 хвилину після пиття або під час перерваного пиття (відривання склянки від губ вважається перерваним питтям)
- вимірювання часу припиняється, якщо пацієнт кашляє під час пиття; якщо це відбувається, швидкість ковтання розраховується за кількістю води, яку пацієнт випив до кашлю
- додатково реєструються такі параметри, як (1) вологий-хриплий голос після пиття та (2) середній розмір питного болюсу
Модифікований тест ковтання води (Modified Water Swallowing Test, MWST)(edit | edit source)
Цей тест можуть проводити терапевти мовий та мовлення або кваліфіковані клініцисти, які пройшли відповідну підготовку:(15)
- цей тест передбачає наступні етапи:(15)
- пацієнта просять проковтнути 3 мл холодної води, яку зазвичай вводять через шприц
- якщо можливо, пацієнта просять зробити 2 сухих (без слини) ковтання
- результати оцінюються наступним чином:(16)
- 1 = неможливість ковтання з відчуттям задухи та/або змінами в диханні
- 2 = ковтання відбувається, але є зміни дихання
- 3 = ковтання можливе, але спостерігається задуха та/або волога хрипота
- 4 = ковтання успішне
- 5 = успішне ковтання, пацієнт може виконати 2 додаткових сухих ковтання протягом 30 секунд
- якщо пацієнт набрав 4 бали, він повинен виконати максимум 2 додаткові спроби (тобто загалом 3 спроби)
- найгірша оцінка фіксується як остаточний результат(15)
Оцінювання ковтання біля ліжка (приліжкове) (Bedside Swallowing Evaluation, BSE)(edit | edit source)
Цей тест можуть проводити терапевти мови та мовлення:
- тест оцінює функцію ковтання та безпеку дихальних шляхів під час ковтання(17)
- допомагає виявити ризик аспірації(17)
- використовується терапевтами мови та мовлення для надання рекомендацій щодо годування
- однак, згідно з Moss та ін.(17) «BSE є відносно неточним для виявлення аспірації»
Стандартизований протокол для BSE містить наступні елементи:(17)
- огляд медичної карти пацієнта
- фізичний огляд
- рух та ущільнення губ
- рухи і сила язика
- сила вольового кашлю
- зуби
- якість голосу
- обсяг допомоги, необхідної під час харчування
- пацієнт знаходиться в максимально вертикальному положенні
- терапевт мови та мовлення вводить п’ять стандартних консистенцій: (1) крижану крихту, (2) помірно густу рідину у вигляді соку-пюре (nectar thin liquids), (3) протерту тверду їжу, (4) рідку рідину (thin liquids) та (5) тверду їжу послідовними болюсами, які з кожним разом стають все більшими і більшими
- вводяться всі болюси, якщо тільки клініцист не вирішить, що це небезпечно на основі реакції пацієнта
- після кожного болюсу клініцист спостерігає п’ять клінічних ознак аспірації: кашель, прочищення горла, зміна якості голосу, вологість у диханні або стридор
Тест кашльового рефлексу (Cough Reflex Test, CRT)(edit | edit source)
Цей тест проводять терапевти мови та мовлення:
- є скринінговим інструментом для оцінювання повноцінності кашльової реакції на інвазію в дихальні шляхи(18)
- дозволяє оцінити ризик мовчазної аспірації, оскільки надає інформацію про цілісність чутливості верхніх дихальних шляхів (один з чинників ризику мовчазної аспірації у пацієнта)(18)
- пацієнт вдихає через небулайзер туман фізіологічного розчину лимонної кислоти, що викликає кашель(18)
- клініцист реєструє наявність, відсутність та кількість спровокованого кашлю, а також самозвіт пацієнта інтенсивності подразнення дихальних шляхів (тобто позивів до кашлю)(18)
- в літературі немає єдиної думки щодо методології та протоколів проведення тесту кашльового рефлексу(19)
Це додаткове відео демонструє елементи клінічного обстеження ковтання:
(20)
Інструментальні тести для діагностики дисфагії(edit | edit source)
Оцінюючи дисфагію, важливо пам’ятати, що аспірація – це симптом, а метою наступних інструментальних тестів є визначення порушення.
Відеофлюороскопічне дослідження ковтання (Videofluoroscopic Swallow Study, VFSS)(edit | edit source)
Відеофлюороскопічне дослідження ковтання (також відоме як модифікований барієвий тест ковтання (modified barium swallowing test, MBST)) вважається золотим стандартом у діагностиці ротоглоткової дисфагії.(21)
- рентгенографічне оцінювання ковтання, яке виконується досвідченим терапевтом мови та мовлення разом з рентгенологом або медичним рентгенологічним технологом(22)
- для проведення цього тесту клініцистам може знадобитися сертифікація з відеофлюороскопічного оцінювання розладів ковтання у дорослих(22)
- “техніка повинна бути індивідуально розробленою рентгенологами та терапевтами, що спеціалізуються на ковтанні на основі клінічного анамнезу та симптомів пацієнта”(23)
- як правило, клініцист повинен ініціювати запит на проведення VFSS(22)
- перед призначенням VFSS необхідно провести клінічне оцінювання ковтання(22)
Оцінювання ковтання волоконною ендоскопією (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing, FEES) (edit | edit source)
Це оцінювання проводиться терапевтами мови та мовлення, які пройшли підготовку з проведення обстеження FEES.
- дороговартісне обстеження, яке вимагає відповідним чином підготовлених фахівців, тому воно може бути недоцільним інструментом обстеження в умовах усіх громад(24)
- ендоскоп вводиться трансназально в глотку, щоб спостерігати, як пацієнт ковтає слину з їжею і без неї(24)
- зверніть увагу, що цей тест може викликати дискомфорт/болісні відчуття,(24) і кожна установа повинна розробити спеціальний протокол проведення FEES
- запис зображення та звуку для визначення балів за шкалою потрапляння та аспірації (PAS) для кожного з введених болюсів:
- PAS – це 8-бальна шкала, яка використовується для опису подій потрапляння та аспірації:(25)
- оцінка 7 балів означає, що речовина потрапила в дихальні шляхи, пройшла нижче голосових складок і не була виведена, незважаючи на зусилля(26)
- оцінка 8 балів вказує на тиху аспірацію – тобто речовина потрапила в дихальні шляхи і пройшла нижче голосових складок, але не було докладено жодних зусиль для виведення речовини(26)
- повна шкала доступна тут
Фарингеальна манометрія з високою роздільною здатністю (High-Resolution Pharyngneal Manometry, HRPM)(edit | edit source)
Цей тест виконується терапевтами мови та мовлення, які пройшли відповідну підготовку у сфері HRPM.
- використовується для “розуміння точного механізму виникнення ротоглоткової дисфагії”(21)
- може виявити осіб з ризиком розвитку дисфагії (наприклад, осіб з неврологічними захворюваннями, такими як хвороба Паркінсона)(21)(27)
- визначає оклюзійний тиск у просвіті глотки, гіпофарингеальний внутрішньоболюсний тиск та функцію верхнього стравохідного сфінктера (upper oesophagal sphincter, UES)(21)
- пацієнту не потрібно ковтати болюс барію, і це безпечна діагностика для пацієнтів з дисфагією, які мають високий ризик аспірації(21)
- HRPM може виявити зміни тиску, пов’язаного з ковтанням, в осіб з ранньою стадією хвороби Паркінсона ще до того, як у них з’являться ознаки та симптоми дисфагії(21)
Це обстеження (також відоме як езофагограма) виконується рентгенологом:
- є золотим стандартом для оцінювання анатомічних особливостей стравоходу(8)
- оцінює дисфагію стравоходу за допомогою рентгеноскопії в реальному часі та барію
- може допомогти виявити будь-які морфологічні та рухові аномалії у глотці та стравоході
- рідко використовується як самостійне дослідження
Ультразвукове дослідження можуть проводити висококваліфіковані терапевти мови та мовлення, які пройшли підготовку для отримання статусу незалежного практика:(28)
- дозволяє візуалізувати структури м’яких тканин порожнини рота (наприклад, язик і дно рота)(29)
- оцінює кінематику язика, під’язикової кістки, гортані та бічної стінки глотки під час ковтання(30)
- оцінює зміщення під’язикової кістки під час ковтання(31)
- Дозволяє проводити морфометричну оцінку (вимірювання товщини м’язів або площі поперечного перерізу) груп м’язів, пов’язаних з ковтанням, таких як м’язи язика, жувальні та під’язикові м’язи
- менш інвазивний, ніж VFSS або FEES
Магнітно-резонансна томографія в реальному часі (Real-Time Magnetic Resonance Imaging, RT-MRI)(edit | edit source)
МРТ у реальному часі виконується рентгенологом або рентгенологом-техніком:
- променеве навантаження для пацієнта відсутнє(32)
- дозволяє оцінити симетричність та амплітуду рухів черепа, складок зіва (faucial pillars), язика, надгортанника та персне-глоткового м’яза (cricopharyngeous) (32)
- може забезпечити отримання зображень у сагітальній, корональній (фронтальній) та аксіальній площинах:(32)
- на зображеннях у сагітальній площині можна побачити: задній рух язика, його притиснення до м’якого піднебіння, підняття під’язикової кістки та гортані, а також «ефект кришки» надгортанника
- на знімках у корональній площині можна побачити: симетричні рухи складок зіва та м’язів-звужувачів глотки
- в аксіальній площині можна побачити: м’яке піднебіння, надгортанник і персне-глоткового м’яз – ці ділянки є ключовими анатомічними орієнтирами для ковтання
- ↑ Hsiao MY, Wu CH, Wang TG. Emerging Role of Ultrasound in Dysphagia Assessment and Intervention: A Narrative Review. Front Rehabil Sci. 2021 Aug 11;2:708102.
- ↑ Freeman-Sanderson A, Hemsley B, Thompson K, Rogers KD, Knowles S, Hammond NE. Dysphagia in adult intensive care patients: Results of a prospective, multicentre binational point prevalence study. Australian Critical Care. 2023 Nov 1;36(6):961-6.
- ↑ 3.0 3.1 Donovan NJ, Daniels SK, Edmiaston J, Weinhardt J, Summers D, Mitchell PH; American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing and Stroke Council. Dysphagia Screening: State of the Art. Invitational conference proceeding from the State-of-the-Art Nursing Symposium, International Stroke Conference 2012. Stroke. 2013 Apr;44(4):e24-31.
- ↑ Demetriou M, Georgiou AM. Perspective on dysphagia screening, assessment methods, and protocols in intensive care units: an opinion article. Front Hum Neurosci. 2024 Apr 9;18:1375408.
- ↑ Jamróz B, Pabian M, Chmielewska, Milewska M, Niemczyk K. Screening tests for dysphagia. Polish Otorhinolaryngology Review Pol Otorhino Rev 2017; 6(4).
- ↑ Sielska-Badurek EM, Sobol M, Chmilewska-Walczak J, Jamróz B, Niemczyk K. Translation and validation of the Dysphagia Handicap Index in Polish-speaking patients. Дисфагія. 2023 Aug;38(4):1200-1211.
- ↑ Karkos PD, Papouliakos S, Karkos CD, Theochari EG. Current evaluation of the dysphagic patient. Hippokratia. 2009 Jul;13(3):141-6.
- ↑ 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Banerjee S. Assessment of Dyshagia Course. Plus, 2024.
- ↑ 9.0 9.1 Fong R. The 4-finger myth (2020). Available from https://medium.com/@fongraymond/the-4-finger-myth-a454100e3fa9 (last access 21.06.2024)
- ↑ Remijn L, Sanchez F, Heijnen BJ, Windsor C, Speyer R. Effects of Oral Health Interventions in People with Oropharyngeal Dysphagia: A Systematic Review. J Clin Med. 2022 Jun 19;11(12):3521.
- ↑ Gaidos S, Hrdlicka HC, Corbett J. Implementation of a free water protocol at a long term acute care hospital. Sci Rep 13, 2626 (2023).
- ↑ Free Water Protocol. Available from https://ahc.aurorahealthcare.org/fywb/X32794.pdf (last access 30.06.2024)
- ↑ Yagi N, Oku Y, Nagami S, Yamagata Y, Kayashita J, Ishikawa A, Domen K, Takahashi R. Inappropriate Timing of Swallow in the Respiratory Cycle Causes Breathing-Swallowing Discoordination. Front Physiol. 2017 Sep 22;8:676.
- ↑ 14.0 14.1 14.2 14.3 Kuuskoski J, Vanhatalo J, Rekola J, Aaltonen LM, Järvenpää P. The Water Swallow Test and EAT-10 as Screening Tools for Referral to Videofluoroscopy. Laryngoscope. 2024 Mar;134(3):1349-1355.
- ↑ 15.0 15.1 15.2 Oguchi N, Yamamoto S, Terashima S, Arai R, Sato M, Ikegami S, Horiuchi H. The modified water swallowing test score is the best predictor of postoperative pneumonia following extubation in cardiovascular surgery: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2021 Jan 29;100(4):e24478.
- ↑ Yagi N, Oku Y, Nagami S, Yamagata Y, Kayashita J, Ishikawa A, Domen K, Takahashi R. Inappropriate Timing of Swallow in the Respiratory Cycle Causes Breathing-Swallowing Discoordination. Front Physiol. 2017 Sep 22;8:676.
- ↑ 17.0 17.1 17.2 17.3 Moss M, White SD, Warner H, Dvorkin D, Fink D, Gomez-Taborda S, Higgins C, Krisciunas GP, Levitt JE, McKeehan J, McNally E, Rubio A, Scheel R, Siner JM, Vojnik R, Langmore SE. Development of an Accurate Bedside Swallowing Evaluation Decision Tree Algorithm for Detecting Aspiration in Acute Respiratory Failure Survivors. Chest. 2020 Nov;158(5):1923-1933.
- ↑ 18.0 18.1 18.2 18.3 Wallace ES, Huckabee M-I, Macrae P. Cough Reflex Testing in Clinical Dysphagia Practice. Advances in Communication and Swallowing 2022; 25(2):73-81.
- ↑ Trimble J, Patterson J. Cough reflex testing in acute stroke: A survey of current UK service provision and speech and language therapist perceptions. Int J Lang Commun Disord. 2020 Nov;55(6):899-916.
- ↑ Matthew Rutan. Dysphagia Project 1. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=5cWPQwDb97M (last accessed 6/23/2024)
- ↑ 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 Ghazanfar H, Shehi E, Makker J, Patel H. The Role of Imaging Modalities in Diagnosing Dysphagia: A Clinical Review. Cureus. 2021 Jul 31;13(7):e16786.
- ↑ 22.0 22.1 22.2 22.3 Manitoba Clinical Guideline. Videofluoroscopic study-Adults.(2017). Available from https://wrha.mb.ca/files/slp-guideline-vfss.pdf (last access 18.6.2024)
- ↑ Carbo AI, Brown M, Nakrour N. Fluoroscopic Swallowing Examination: Radiologic Findings and Analysis of Their Causes and Pathophysiologic Mechanisms. Radiographics. 2021 Oct;41(6):1733-1749.
- ↑ 24.0 24.1 24.2 Lim HJ, Lai DK, So BP, Yip CC, Cheung DSK, Cheung JC, Wong DW. A Comprehensive Assessment Protocol for Swallowing (CAPS): Paving the Way towards Computer-Aided Dysphagia Screening. Int J Environ Res Public Health. 2023 Feb 8;20(4):2998.
- ↑ Rosenbek JC, Robbins JA, Roecker EB, Coyle JL, Wood JL. A penetration-aspiration scale. Dysphagia. 1996 Spring;11(2):93-8.
- ↑ 26.0 26.1 Alkhuwaiter M, Davidson K, Hopkins-Rossabi T, Martin-Harris B. Scoring the Penetration-Aspiration Scale (PAS) in two conditions: a reliability study. Dysphagia. 2022 Apr;37(2):407-16.
- ↑ Omari TI, Ciucci M, Gozdzikowska K, Hernández E, Hutcheson K, Jones C, Maclean J, Nativ-Zeltzer N, Plowman E, Rogus-Pulia N, Rommel N, O’Rourke A. High-Resolution Pharyngeal Manometry and Impedance: Protocols and Metrics-Recommendations of a High-Resolution Pharyngeal Manometry International Working Group. Dysphagia. 2020 Apr;35(2):281-295.
- ↑ Martin K. Special issue on education and training in ultrasound. Ultrasound. 2015 Feb;23(1):5.
- ↑ Allen JE, Clunie GM, Winiker K. Ultrasound: an emerging modality for the dysphagia assessment toolkit? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 Jun 1;29(3):213-218.
- ↑ Hsiao MY, Wahyuni LK, Wang TG. Ultrasonography in assessing oropharyngeal dysphagia. Journal of Medical Ultrasound. 2013 Dec 1;21(4):181-8.
- ↑ Chen YC, Hsiao MY, Wang YC, Fu CP, Wang TG. Reliability of Ultrasonography in Evaluating Hyoid Bone Movement. J Med Ultrasound. 2017 Apr-Jun;25(2):90-95.
- ↑ 32.0 32.1 32.2 Vijay Kumar KV, Shankar V, Santosham R. Assessment of swallowing and its disorders-a dynamic MRI study. Eur J Radiol. 2013 Feb;82(2):215-9.
