Valutazione toracica e respiratoria nel ragionamento clinico sulla spalla

Introduzione(edit | edit source)

La spalla non lavora in modo isolato. La colonna toracica e la gabbia toracica costituiscono la base su cui operano la scapola e l’articolazione gleno-omerale. Rigidità toracica, mobilità limitata delle costole e schemi respiratori disfunzionali possono tutti contribuire a problematiche della spalla, come la sindrome da conflitto, il sovraccarico della cuffia dei rotatori e la ridotta mobilità overhead. Questi fattori sono spesso sottovalutati nella pratica clinica, ma possono rispondere bene a un intervento mirato. Questa pagina esplora come la colonna toracica e gli schemi respiratori influenzino la mobilità della spalla. Nel testo sono presenti esercizi di autovalutazione per permettervi di sperimentare in prima persona queste meccaniche e applicarle nella pratica clinica.

Relazione tra la colonna toracica e la spalla(modifica | modifica sorgente)

Un movimento overhead richiede circa 10–13° di estensione toracica, distribuiti tra i segmenti toracici superiore, medio e inferiore.⁽¹⁾ Un’estensione toracica insufficiente provoca compensazioni a livello del complesso della spalla, aumentando il carico sull’articolazione gleno-omerale.⁽²⁾⁽³⁾ Al contrario, un’estensione toracica adeguata permette agli stabilizzatori scapolo-toracici (dentato anteriore e trapezio inferiore) di funzionare in modo efficace.⁽²⁾

La maggior parte di questa estensione avviene nella colonna toracica intermedia, mentre i segmenti superiore e inferiore contribuiscono in misura minore.⁽⁴⁾ L’estensione nella colonna toracica superiore, sebbene di entità minore, è particolarmente importante per la funzione della spalla, poiché facilita la rotazione verso l’alto e l’inclinazione posteriore della scapola.⁽⁵⁾

Il grado di cifosi a riposo determina direttamente l’estensione toracica disponibile.⁽⁶⁾ In altre parole, un paziente che, da seduto o in piedi, ha abitualmente una postura cifotica, ha una minore estensione a disposizione per il movimento overhead.⁽⁷⁾

Cifosi a livello della colonna toracica intermedia(modifica | modifica sorgente)

Un aumento della cifosi nella regione toracica intermedia limita l’estensione. Questo può comportare una perdita significativa del range di movimento overhead.⁽⁵⁾ Raggiungere il range di movimento completo con un’aumento della cifosi a livello toracico intermedio richiede una compensazione, in genere attraverso un uso eccessivo dell’articolazione gleno-omerale, il che predispone la persona a sindrome conflitto e sovraccarico della cuffia dei rotatori.

Provate voi stessi: portate entrambe le braccia completamente sopra la testa. Notate l’estensione naturale a livello della vostra colonna toracica intermedia. Ora incurvatevi in una posizione cifotica e ripetete. Sentite la restrizione?

Cifosi a livello della colonna toracica superiore e postura con anteposizione del capo(modifica | modifica sorgente)

Una postura con anteposizione del capo fa sì che la scapola tenda a sollevarsi (elevazione) piuttosto che ruotare verso l’alto.⁽⁷⁾ Il trapezio superiore e l’elevatore della scapola diventano dominanti, sollevando la scapola anziché consentirne la rotazione. Questo altera il normale ritmo scapolo-omerale e sottopone l’articolazione gleno-omerale a uno stress aggiuntivo.⁽⁸⁾

Provate voi stessi: portate la testa in avanti e sollevate entrambe le braccia sopra la testa. Vedete quanto questo movimento risulti faticoso? Notate che le vostre spalle tendono a sollevarsi quando invece le vostre braccia dovrebbero compiere un arco fluido sopra la testa?

Relazione tra la mobilità delle costole e la spalla(modifica | modifica sorgente)

La scapola si trova direttamente sulla superficie posteriore della gabbia toracica. Questo significa che la mobilità delle costole gioca un ruolo importante nella cinematica della scapola. Se le costole non riescono a espandersi e a ruotare verso l’esterno, la scapola non può muoversi in modo efficiente su di esse.⁽⁹⁾

Una mobilità limitata delle costole, soprattutto se associata a una cifosi toracica, può causare uno spostamento laterale della scapola, alterando il rapporto lunghezza-tensione della muscolatura circostante e l’orientamento della glenoide.⁽¹⁰⁾ Affinché il sollevamento overhead avvenga senza impingement, la scapola deve ruotare verso l’alto, inclinarsi all’indietro e ruotare esternamente; tutti e tre questi movimenti dipendono dalla mobilità della gabbia toracica.

Relazione tra gli schemi respiratori e la spalla(modifica | modifica sorgente)

La respirazione è uno dei fattori clinicamente più rilevanti che influenzano la mobilità delle costole e della colonna toracica.⁽⁴⁾ La respirazione comporta il movimento coordinato dello sterno, delle costole, delle vertebre toraciche, dei dischi intervertebrali, delle articolazioni, dei muscoli e dei legamenti. Le costole si collegano alle vertebre toraciche tramite le articolazioni costo-vertebrali e costo-transversarie. Anche le costole vere si uniscono allo sterno in corrispondenza delle articolazioni sterno-costali. Insieme, queste strutture permettono alla cavità toracica di espandersi durante la respirazione. Il diaframma è il motore principale di questa espansione, supportato dai muscoli intercostali esterni e, durante la respirazione più intensa, dai muscoli scaleni.⁽¹¹⁾

Respirazione diaframmatica normale(modifica | modifica sorgente)

Il diaframma si abbassa durante l’inspirazione.⁽¹²⁾ Questo determina l’espansione laterale e posteriore delle costole inferiori e genera una pressione intra-toracica negativa, che richiama l’aria nei polmoni.⁽¹¹⁾ Una persona in buona salute fa circa 20.000 respiri al giorno.⁽¹³⁾ Ad ogni respiro, le articolazioni delle costole si muovono attraverso il loro range di movimento completo. Questo movimento regolare aiuta a mantenere la mobilità delle articolazioni costo-vertebrali. Senza di esso, nel tempo può svilupparsi una rigidità.

Schemi respiratori disfunzionali(modifica | modifica sorgente)

Quando i muscoli accessori dominano la respirazione, le conseguenze si estendono alla meccanica della scapola e della spalla.

Rigidità costo-vertebrale: durante la respirazione tranquilla, le articolazioni costo-trasversarie compiono piccoli movimenti multiplanari, in genere di circa 1 mm.⁽¹⁴⁾ Se le costole smettono di muoversi attraverso il loro range di movimento completo a causa di schemi respiratori disfunzionali, le articolazioni tendono gradualmente a irrigidirsi.⁽⁴⁾

Elevazione della prima e della seconda costola: gli schemi respiratori accessori possono, nel tempo, aumentare l’attività dei muscoli scaleni, provocando un’elevazione cronica delle costole superiori. Questo modifica la posizione di riposo della scapola e ne limita la rotazione verso l’alto.⁽¹⁵⁾

Malposizione scapolare: una gabbia toracica elevata sposta la scapola dalla sua posizione di riposo ottimale. Questo altera la meccanica della spalla ancora prima che il braccio inizi a muoversi, richiedendo uno sforzo maggiore durante il movimento, limitando il range di movimento e aumentando il rischio di impingement o dolore.⁽¹⁶⁾

Contributo cervicale: è stato riportato che il dolore alla spalla si verifica nel 50% dei pazienti con disfunzione cervicale.⁽¹⁷⁾ Ciò potrebbe derivare da un’irradiazione diretta dalla zona cervicale o dagli effetti meccanici di una disfunzione cervicale cronica, che può portare a un’iperattività degli scaleni e degli sternocleidomastoidei, sollevando ulteriormente le costole e aggravando la disfunzione scapolare.^(4)(18)(19)

Questo video facoltativo mostra alcuni esercizi di respirazione per migliorare la mobilità della spalla:

⁽²⁰⁾

Valutazione osservazionale(modifica | modifica sorgente)

Un’osservazione strutturata può aiutare a guidare il vostro ragionamento clinico. La sequenza sottostante viene eseguita in posizione seduta.⁽⁴⁾

Flessione attiva della spalla: cercate l’estensione toracica nell’ultimo terzo del range di movimento in flessione della spalla. La sua assenza potrebbe indicare un problema di controllo motorio o di mobilità, ma l’osservazione da sola non basta a distinguere tra le due cose.

Test di estensione toracica isolata: chiedete al paziente di incrociare le braccia ed estendere attivamente la colonna toracica. Un movimento minimo o assente oppure una compensazione a livello della giunzione toraco-lombare fa sospettare una limitazione della mobilità.

Palpazione degli erettori spinali toracici: un aumento del tono muscolare nella regione in cui dovrebbe avvenire l’estensione, soprattutto se è unilaterale, supporta la probabilità di una compromissione della mobilità.

Osservazione della respirazione: chiedete al paziente di fare un respiro profondo e cercate l’espasione laterale delle costole o un sollevamento delle spalle. Il sollevamento delle spalle, piuttosto che l’espansione laterale delle costole, suggerisce uno schema respiratorio accessorio. Un “rib flare” anteriore associato a un’estensione a livello della giunzione toraco-lombare potrebbe indicare uno schema respiratorio disfunzionale più radicato, che potrebbe richiedere un intervento più mirato.

Sintesi(edit | edit source)

Per un normale movimento overhead è necessaria un’estensione toracica di circa 10–13°. Sia la cifosi a livello toracico intermedio che quella a livello toracico superiore alterano la meccanica scapolare, ma attraverso meccanismi diversi. La mobilità delle costole è fondamentale per un movimento scapolare ottimale ma, nel tempo, schemi respiratori disfunzionali possono causare rigidità a livello delle costole e della colonna toracica. Osservare lo schema respiratorio di un paziente è una parte importante della valutazione complessiva della spalla. Quando vengono identificate e trattate le alterazioni della colonna toracica, delle costole e della respirazione, il movimento overhead e i sintomi della spalla possono spesso migliorare.

Risorse(edit | edit source)

• Disfunzioni costotrasversarie
• Acute Effects of Diaphragmatic Breathing on Trunk and Shoulder Mobility and Pulmonary Function in Healthy Young Adults
• The Impact of Combined Scapular Stabilization and Breathing Training on Pain and Respiratory Function in Individuals with Upper Cross Syndrome

Citazioni(edit | edit source)