La guida al colloquio medico di Calgary-Cambridge – Raccogliere informazioni sulla storia biomedica

Introduzione(edit | edit source)

La raccolta di informazioni comporta la raccolta di fatti e anamnesi clinicamente rilevanti, insieme all’esplorazione dell’esperienza del paziente, delle sue preoccupazioni e delle sue idee riguardo alla sua condizione(1). È quindi importante seguire un approccio biopsicosociale durante l’intero colloquio medico: pazienti diversi potrebbero avere informazioni biomediche simili, ma ogni singola presentazione clinica sarà fortemente influenzata dal background psicosociale del paziente(2)(3)(4). L’obiettivo della raccolta di informazioni è quello di ottenere dati clinici sufficienti per poter formulare un’ipotesi sulla potenziale causa dei sintomi e di testare l’ipotesi per giungere a una diagnosi(5). In questo documento si analizzerà la raccolta di informazioni biomediche, sostenuta da una considerazione funzionale e psicosociale. In primo luogo verranno discussi il ragionamento clinico e la generazione di ipotesi come prodotto delle informazioni raccolte durante il colloquio medico.

“Raccogliere la storia di un paziente è come giocare a fare il detective, cercando indizi, raccogliendo informazioni senza pregiudizi, ma rimanendo comunque sulla strada giusta per risolvere il puzzle”(1).

Ragionamento clinico e generazione di ipotesi( modifica | modifica fonte )

Il ragionamento clinico è definito come un processo di analisi dei dati clinici acquisiti in combinazione con le preferenze del paziente, il giudizio professionale e le conoscenze scientifiche, con l’obiettivo di strutturare il significato, sviluppare obiettivi e implementare strategie di gestione della salute nella gestione di un paziente(5)(6). Secondo i risultati della ricerca(5), il ragionamento clinico in fisioterapia è concepito come un’integrazione di abilità cognitive, psicomotorie e affettive. È di natura contestuale e coinvolge sia il punto di vista del terapista che quello del cliente. Si tratta di un metodo adattivo, iterativo e collaborativo il cui outcome è un approccio biopsicosociale alla gestione del paziente/cliente.

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Un’ipotesi valida dipende da un ragionamento clinico di buona qualità, utilizzando il più possibile le informazioni clinicamente rilevanti acquisite durante il colloquio con il paziente(7). I fisioterapisti spesso applicano il ragionamento clinico per arrivare a un’ipotesi di lavoro utilizzando un modello ipotetico-deduttivo, o il riconoscimento di schemi, o una combinazione dei due(8).

In un modello ipotetico-deduttivo, le ipotesi vengono generate da tutte le osservazioni, dopodiché i dati clinici acquisiti vengono testati per arrivare all’ipotesi più probabile. Il riconoscimento degli schemi è generalmente utilizzato dai fisioterapisti più esperti. Si riferisce alla formazione di un’ipotesi a partire dalla presentazione tipica dei sintomi e della malattia e alla successiva esplorazione dei dati per confermare o confutare le ipotesi(6).

L’uso del modello di Classificazione Internazionale della Funzione, della Disabilità e della Salute (ICF) può aiutare il fisioterapista a comprendere meglio il contesto del paziente che si presenta durante il processo di ragionamento clinico e di generazione di ipotesi. Aiuta a organizzare le informazioni in modo pratico e logico, integrando anche i fattori ambientali, sociali e psicologici nella comprensione della persona e della sua condizione(6). Inoltre, l’uso dell’ICF come misura di outcome consente di standardizzare la compromissione del paziente e fornisce un punto di riferimento concreto e comparabile con cui misurare l’effetto della gestione.

La Classificazione Internazionale della Funzione, della Disabilità e della Salute (ICF)( modifica | fonte edit )

L’ICF è un sistema di classificazione che descrive le diverse componenti del funzionamento di una persona con qualsiasi condizione di salute. È stato approvato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2001, come modello concettuale e tassonomia universalmente accettata del funzionamento umano(7).

L’ICF descrive il funzionamento umano come un’interazione tra funzioni e strutture del corpo, attività e partecipazione, insieme all’effetto delle influenze psicologiche e ambientali (Figura 1). Il modello si basa su principi biopsicosociali che considerano il paziente come un essere olistico e psicologico all’interno di un ambiente specifico. La disabilità viene descritta in base alla compromissione delle funzioni/struttura del corpo, alle limitazioni nelle attività e alle restrizioni nella partecipazione(9). Una revisione sistematica(10) mostra che gli interventi biopsicosociali con una chiara attenzione ai fattori psicosociali (comprensione del dolore, pensieri non utili, stili di coping e definizione degli obiettivi) sembrano più efficaci dell’educazione/consulenza e sono risultati altrettanto efficaci degli interventi di attività fisica nei pazienti con dolore lombare cronico. I fisioterapisti hanno bisogno di formazione e risorse sufficienti (manuali, supervisione e risorse informative) per fornire un intervento cognitivo-comportamentale efficace.(10)

Figura 1: Schema dell’ICF

Con funzionamento e strutture del corpo ci si riferisce ai processi fisiologici e alle strutture anatomiche, e qualsiasi anormalità di questi viene definita una compromissione.

L’attività si riferisce all’esecuzione di compiti o azioni e rappresenta la percezione del funzionamento dell’individuo. L’incapacità di svolgere le normali attività viene definita “limitazione.

La partecipazione si riferisce alle situazioni di vita in cui un individuo è attivamente coinvolto. L’impossibilità di partecipare normalmente è chiamata restrizione della partecipazione.

I fattori ambientali e personali sono conosciuti collettivamente come fattori contestuali e si riferiscono all’influenza dell’ambiente circostante, della psicologia e dell’esperienza di malattia sulla salute del paziente(11).

Da un punto di vista biopsicosociale, l’ICF è un modello di standardizzazione della funzione e della salute che permette di fare confronti tra i vari tipi di disabilità. L’inclusione di fattori contestuali fornisce una rappresentazione della funzione specifica per il paziente che illustra perché individui diversi potrebbero essere interessati in modo diverso da una patologia apparentemente simile. Ad esempio, un paziente potrebbe camminare su un metatarso fratturato per giorni prima che gli venga diagnosticata la frattura, mentre un altro paziente, con fattori biomedici simili e una lesione simile, potrebbe essere molto più in difficoltà dopo l’infortunio. Anche le differenze tra i fattori contestuali potrebbero influenzare il recupero e il comportamento dell’individuo(11).

Sebbene i fisioterapisti spesso trattino con successo pazienti che raggiungono la completa guarigione, dobbiamo ricordare che molte patologie sono di natura cronica e progressiva e che alcuni pazienti non saranno mai completamente asintomatici, ad esempio i soggetti affetti da Parkinson o da fibrosi cistica. Pertanto, l’attenzione dovrebbe essere rivolta alla riabilitazione come processo per aiutare i pazienti a raggiungere il proprio potenziale fisico, psicologico, sociale, lavorativo ed educativo ottimale nell’ambito delle capacità anatomiche e fisiologiche disponibili(12). L’ICF aiuta i professionisti della riabilitazione a valutare la capacità funzionale di un paziente, ad analizzare la fonte delle restrizioni e delle limitazioni e a compilare di conseguenza un piano di gestione realistico(7).

La considerazione dell’ICF nel colloquio medico aiuta i professionisti della riabilitazione a comprendere l’impatto di una condizione di salute sulla funzionalità e sul benessere del paziente. L’enfasi è posta sulla limitazione funzionale dovuta ai sintomi attuali, invece di concentrarsi solo sulla presentazione specifica e sul comportamento dei sintomi. Una comprensione adeguata del contesto più ampio della malattia aiuterà il terapista a stabilire obiettivi realistici e a comprendere meglio il paziente come persona, nonché la sua esperienza della condizione e il ruolo potenziale che questa esperienza può avere nella presentazione dei sintomi e/o nella guarigione. La conoscenza della compromissione funzionale del paziente aiuterà inoltre il fisioterapista a selezionare le tecniche di valutazione basate sui movimenti funzionali che provocano i sintomi. Per questo motivo, si raccomanda vivamente che il processo di raccolta delle informazioni si basi sull’attuale capacità funzionale del paziente e sul potenziale effetto della condizione/sintomo con cui si presenta(13).

Raccogliere le informazioni biomediche( modifica | modifica fonte )

Il processo di indagine della storia biomedica dipende in larga misura dalla sottospecialità di medicina/salute coinvolta(14), tuttavia i principi di base rimangono gli stessi in tutti gli ambiti. Alcuni di questi fattori saranno discussi in modo più dettagliato e includono il comportamento dei sintomi, le bandiere rosse, la storia medica e una revisione di altri sistemi rilevanti(1).

Bandiere rosse( modifica | modifica sorgente )

Le bandiere rosse sono tutti i segni o i sintomi che potrebbero indicare una possibile condizione grave sottostante che richiede un’ulteriore valutazione e/o intervento medico(15) prima di continuare con la gestione terapeutica (16). Sebbene il concetto di bandiere rosse riguardi tutte le aree della medicina, alcune sottospecialità devono valutare le bandiere rosse specifiche del proprio campo. Ad esempio, i fisioterapisti muscolo-scheletrici che trattano una patologia lombare dovrebbero escludere qualsiasi segno di sindrome della cauda equina e di stenosi spinale, mentre per il dolore cervicale superiore / mal di testa e vertigini andrebbero escluse l’insufficienza vertebrobasilare e l’instabilità della colonna vertebrale cervicale.

Durante lo screening delle bandiere rosse, è consigliabile che il terapista informi il paziente che le domande pertinenti vengono poste solo per garantire che non vengano tralasciate potenziali patologie sottostanti. Inoltre, bisogna confermare che la prevalenza delle bandiere rosse è per lo più bassa nella popolazione generale. In questo modo i pazienti potenzialmente catastrofisti si sentiranno più tranquilli e si eviteranno inutili ansie dovute a domande che potrebbero sembrare irrilevanti per la patologia. Quando vengono identificate delle bandiere rosse, bisogna condividere i propri risultati con il paziente in modo logico, utilizzando un linguaggio facilmente comprensibile, e occorre spiegare che è necessario un rinvio a uno specialista per escludere la patologia sottostante prima di continuare con la terapia(7).

Comportamento dei sintomi( modifica | modifica fonte )

Un buon punto di partenza nella raccolta dell’anamnesi è l’esplorazione del problema più preoccupante per il paziente. Un approccio incentrato sul paziente analizza le idee e le preoccupazioni dei pazienti riguardo ai propri sintomi e alle proprie aspettative(17). La maggior parte dei pazienti non mostra l’ansia che prova per la propria condizione, quindi è importante chiedere cosa pensano dei propri sintomi per capire le loro preoccupazioni e includerle nella discussione.

Molto spesso, le informazioni di base sul comportamento dei sintomi sono già state fornite all’inizio della sessione e ora dovrebbero essere elaborate e approfondite, se necessario. Il mnemonico PQRST(18) è una struttura sviluppata per essere utilizzata nella raccolta di informazioni. Può essere utilizzato per ricordare cinque aspetti del comportamento dei sintomi da indagare: palliazione/provocazione, qualità, regione/irradiazione, gravità e tempistica(1)

  • Palliazione/provocazione si riferisce a qualsiasi fattore che potrebbe esacerbare/aggravare o migliorare i sintomi. Come già detto, un’indagine sulle limitazioni funzionali del paziente dovute ai sintomi con cui si presenta, in particolare per quanto riguarda le restrizioni alla partecipazione o le limitazioni all’attività, solitamente fornisce informazioni preziose. Chiedete informazioni su movimenti o posizioni specifiche che potrebbero aggravare o alleviare i sintomi. I pazienti potrebbero anche mettere in relazione il proprio stato emotivo con i propri sintomi fisici: il sovraccarico allostatico (effetto cumulativo di frequenti situazioni stressanti nella vita quotidiana) può avere un effetto negativo significativo sulla salute fisica (19)(13).
  • La qualità dei sintomi, detta anche natura dei sintomi, riguarda la percezione che il paziente ha dei sintomi che potrebbero fornire indizi sull’eziologia della condizione che presenta(1). Esempio di domande: “Che tipo di dolore è?” o “È un dolore acuto o un bruciore? O un dolore sordo?” o “Diresti che la tua tosse è secca o grassa? Magari sibilante o stridente?”(7).
  • Regione/irradiazione si riferisce all’area fisica in cui si manifestano i sintomi(1). Si raccomanda l’uso di una tabella corporea (body chart) per indicare la regione di presentazione dei sintomi. Una tabella corporea aiuta a concettualizzare i sintomi e aiuta il terapista a riconoscere i potenziali schemi che potrebbero essere specifici di determinate condizioni. Si suggerisce di chiedere al paziente di indicare l’area del corpo in cui avverte i sintomi, mostrandola con la mano, dopodiché il fisioterapista traccia l’area sul grafico del corpo e conferma con il paziente se l’area indicata è quella corretta. Tutte le aree in cui si manifestano i sintomi dovrebbero essere registrate e il paziente dovrebbe confermare se esiste una relazione tra le diverse aree in termini di comportamento dei sintomi.
  • La gravità riflette l’intensità dei sintomi(1). La gravità dovrebbe essere il più concreta possibile, utilizzando un valore numerico o un punteggio standardizzato. Un esempio ben noto è quello della scala numerica del dolore, in cui il paziente indica la gravità del dolore su una scala da 0 a 10 (dove 0 è nessun dolore e 10 è lancinante e decapacitante) o la Scala analogica visiva (VAS) in cui il paziente indica il suo livello di dolore su una linea. A seconda della condizione con cui si presenta, possono essere utilizzate diverse misure soggettive di outcome per misurare la gravità: la gravità della disfunzione dell’arto superiore può essere determinata, ad esempio, dalla Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH) o il Dizziness Handicap Inventory (DHI) può essere utilizzato per esprimere la gravità delle vertigini avvertite. I pazienti dovrebbero essere informati del fatto che la gravità è specifica e standardizzata per ogni paziente e spesso viene utilizzata come segno comparativo per indicare il potenziale miglioramento o la regressione della condizione. In questo modo si tiene conto di variabili individuali come la soglia del dolore.
  • La tempistica comprende tre concetti: in primo luogo, è necessario stabilire una linea temporale dall’insorgenza della presentazione attuale, includendo un’ulteriore esplorazione dei meccanismi e qualsiasi regressione/progressione della condizione dall’insorgenza. In secondo luogo, bisogna chiedere informazioni sull’eventuale andamento nelle 24 ore (ad esempio, peggiore di notte o rigidità e dolore di prima mattina). In terzo luogo, occorre indagare sulla frequenza dei sintomi (cioè consapevolezza intermittente o costante) e se questa è cambiata dall’insorgenza dei sintomi(1). Le informazioni sulle tempistiche aiutano il terapista a valutare l’eziologia, la cronicità e/o la fase di recupero.

Storia medica attuale( modifica | modifica fonte )

La prevalenza delle condizioni croniche e dell’uso cronico di farmaci dovrebbe essere valutata prendendo in considerazione anche la durata dell’uso di farmaci cronici e tenendo conto di eventuali coincidenze tra le tempistiche dei sintomi e l’uso di farmaci, il che potrebbe indicare che i sintomi possono essere collegati ai farmaci(1). Rimanete sempre obiettivi, sensibili e rispettosi – i pazienti spesso si vergognano o vengono stigmatizzati per determinate condizioni o usi medicinali. È inoltre necessario informarsi sul consumo abituale di sostanze, come l’uso di tabacco, alcol, marijuana o altri stupefacenti. Create uno spazio sicuro e non giudicante durante la valutazione, poiché i pazienti sono spesso riluttanti a condividere questo tipo di informazioni con i professionisti sanitari(7). Se il paziente sembra riluttante, spiegategli che l’uso prolungato di sostanze può influenzare il processo di guarigione, per cui è necessario tenerne conto. Anche se è compito dei professionisti sanitari educare i pazienti sull’uso di sostanze avverse, questo dovrebbe essere incorporato nel piano di gestione piuttosto che affrontare la questione durante il colloquio. Inoltre, chiedete informazioni sull’esercizio regolare e prendete nota dell’attività e della frequenza. Inoltre, chiedete informazioni sulla dieta, sulle abitudini del sonno e su qualsiasi altra medicina preventiva utilizzata(1).

Storia medica precedente( modifica | modifica fonte )

Chiedete informazioni su eventuali traumi fisici, ricoveri o lesioni avvenuti nel corso della vita del paziente, anche se quest’ultimo potrebbe non ritenere tale storia rilevante per la condizione attuale. Chiedete di eventuali precedenti trattamenti da parte di altri medici o professionisti della riabilitazione e per quali motivi il paziente è stato trattato(7).

Storia familiare( modifica | modifica fonte )

Come per le bandiere rosse, spiegate al paziente che un’indagine sulla storia familiare viene fatta di routine e per escludere la possibilità di un legame con malattie genetiche o ereditarie. Tra le condizioni da ricercare ci sono le malattie cardiovascolari, il diabete, le condizioni respiratorie croniche, il cancro e le malattie delle ossa. La letteratura suggerisce che i clinici dovrebbero considerare la storia familiare delle due generazioni precedenti (1). Quando si identificano delle malattie ereditarie, è opportuno fornire una consulenza in termini di screening preventivo che deve essere effettuato da un professionista sanitario competente.

Revisione dei sistemi( modifica | modifica fonte )

In un mondo ideale, un check-up completo dalla testa ai piedi fornisce un quadro completo delle condizioni del paziente, ma questo processo non è adatto alla maggior parte dei contesti clinici con tempo limitato. Il clinico dovrebbe applicare il buon senso e il ragionamento clinico per decidere quale revisione del sistema includere nella valutazione. Ad esempio, per un paziente con dolore al collo, un’indagine su eventuali problemi agli occhi sarà sensata, mentre la valutazione dei disturbi della salute sessuale sarà inappropriata.

La Tabella 1 fornisce un riepilogo dei sistemi somatici aggiuntivi da considerare nella valutazione. È importante spiegare ai pazienti il motivo per cui vengono indagati altri sistemi per evitare inutili ansie(1).

Tabella 1: Revisione dei sistemi (adattata da Kaufman(1))

SISTEMA FATTORI DA CONSIDERARE
Testa Vertigini, mal di testa, svenimenti, trauma cranico recente
Occhi Qualsiasi cambiamento nella visione, esami optometrici regolari
Respiratorio Problemi di respirazione, tosse, respiro affannoso, produzione di espettorato, rinite allergica, sinusite cronica, mal d’orecchio, perdita dell’udito
Cardiaco Anemia, ipertensione, palpitazioni
Gastrointestinale Bruciore di stomaco, sindrome dell’intestino irritabile, nausea, cambiamenti nella regolare routine di toilette
Urogenitale/ginecologico Dolore durante la minzione, sintomi legati alle mestruazioni, cambiamenti nella regolare routine di toilette
Muscolo-scheletrico Rigidità, crampi, debolezza, gonfiore
Neurologico Intorpidimento, formicolio, tremori, debolezza, coordinazione, equilibrio

Conclusione(edit | edit source)

L’acquisizione di informazioni biomediche è considerata da molti il fulcro del processo di valutazione medica. Sebbene le informazioni raccolte siano indispensabili per la formazione di un’ipotesi valida, non bisogna trascurare l’importanza clinica dei fattori psicosociali. Si raccomanda di seguire un approccio basato sulle funzioni nell’indagine delle informazioni biomediche per garantire un’assistenza incentrata sul paziente. Durante l’acquisizione di informazioni, è necessario un ragionamento clinico dinamico per sviluppare ipotesi pertinenti, selezionare le tecniche di valutazione appropriate, formulare una diagnosi valida e garantire un piano di gestione completo e applicabile.

Citazioni(edit | edit source)

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