La guida al colloquio medico di Calgary-Cambridge – Ottenere informazioni sulla storia biomedica

Introduzione(edit | edit source)

La raccolta delle informazioni implica la raccolta di fatti e anamnesi clinicamente rilevanti, in combinazione con l’esplorazione dell’esperienza, delle preoccupazioni e delle idee del paziente riguardo alla propria condizione. ⁽¹⁾ È quindi importante seguire un approccio biopsicosociale durante tutto il colloquio medico: pazienti diversi potrebbero presentare insiemi simili di informazioni biomediche, ma ogni quadro clinico individuale sarà fortemente influenzato dal contesto psicosociale del paziente. ^(2)(3)(4) Lo scopo della raccolta delle informazioni è ottenere dati clinici sufficienti per poter formulare un’ipotesi sulla possibile causa dei sintomi e verificare tale ipotesi per arrivare a una diagnosi. ⁽⁵⁾ In questo articolo verrà esaminata la raccolta delle informazioni biomediche, sostenuta da una considerazione funzionale e psicosociale. Verranno innanzitutto discussi il ragionamento clinico e la generazione di ipotesi come prodotto delle informazioni raccolte durante il colloquio medico.

“Raccogliere l’anamnesi di un paziente è come fare il detective: cercare indizi, raccogliere informazioni senza pregiudizi, rimanendo però sulla giusta strada per risolvere il puzzle.”(1)

Ragionamento clinico e generazione di ipotesi( modifica | modifica fonte )

Il ragionamento clinico è definito come un processo di analisi dei dati clinici acquisiti in combinazione con le preferenze del paziente, il giudizio professionale e le conoscenze scientifiche, con l’obiettivo di dare significato alle informazioni, sviluppare obiettivi e implementare strategie di gestione della salute nella gestione di un paziente. ⁽⁵⁾⁽⁶⁾ Secondo i riscontri della ricerca⁽⁵⁾⁽⁷⁾, il ragionamento clinico in fisioterapia è concettualizzato come l’integrazione di abilità cognitive, psicomotorie e affettive. È di natura contestuale e coinvolge sia il punto di vista del terapista che quello del paziente. È adattivo, iterativo e collaborativo, con l’esito previsto di un approccio biopsicosociale alla gestione del paziente/cliente.

Una buona ipotesi dipende da un ragionamento clinico di buona qualità, utilizzando quanto più possibile le informazioni clinicamente rilevanti ottenute durante il colloquio con il paziente. ⁽⁸⁾ I fisioterapisti applicano spesso il ragionamento clinico per arrivare a un’ipotesi di lavoro utilizzando un modello ipotetico-deduttivo,⁽⁹⁾ il riconoscimento degli schemi, oppure una combinazione dei due. ⁽¹⁰⁾

Nel modello ipotetico-deduttivo, le ipotesi vengono generate a partire da tutte le osservazioni, dopodiché i dati clinici acquisiti vengono verificati per arrivare all’ipotesi più probabile.(9) Il riconoscimento degli schemi viene generalmente utilizzato dai fisioterapisti più esperti. Si riferisce alla formazione di un’ipotesi a partire dalla rilevazione di presentazioni tipiche di sintomi e patologie, seguita dall’esplorazione dei dati per confermare o negare le ipotesi. ⁽⁶⁾

L’uso del modello di Classificazione Internazionale della Funzione, della Disabilità e della Salute (ICF) può aiutare il fisioterapista a comprendere meglio il contesto del paziente che si presenta durante il processo di ragionamento clinico e di generazione di ipotesi. Aiuta a organizzare le informazioni in modo pratico e logico, integrando al contempo i fattori ambientali, sociali e psicologici nella comprensione della persona e della condizione. ⁽⁶⁾ Inoltre, l’utilizzo dell’ICF come misura di outcome consente di standardizzare le compromissioni del paziente e fornisce un punto di riferimento concreto e comparabile con cui misurare l’effetto della gestione.

La Classificazione Internazionale della Funzione, della Disabilità e della Salute (ICF)( modifica | fonte edit )

L’ICF è un sistema di classificazione che descrive le diverse componenti del funzionamento di una persona con qualsiasi condizione di salute. È stata approvata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2001 come modello concettuale e tassonomia universalmente accettati del funzionamento umano. ⁽⁸⁾

L’ICF descrive il funzionamento umano come un’interazione tra funzioni e strutture del corpo, attività e partecipazione, insieme all’effetto delle influenze psicologiche e ambientali (Figura 1). Il modello si basa su principi biopsicosociali che considerano il paziente come un essere olistico e psicologico all’interno di un ambiente specifico. La disabilità viene descritta in base alla compromissione delle funzioni/strutture del corpo, alle limitazioni nelle attività e alle restrizioni nella partecipazione. ⁽¹¹⁾ Una revisione sistematica⁽¹²⁾ mostra che gli interventi biopsicosociali con un chiaro focus sui fattori psicosociali (comprensione del dolore, pensieri non utili, stili di coping e definizione degli obiettivi) sembravano essere più efficaci dell’educazione/consiglio e risultavano efficaci quanto gli interventi di attività fisica nei pazienti con dolore lombare cronico. I fisioterapisti hanno bisogno di formazione e risorse sufficienti (manuali, supervisione e risorse informative) per fornire un intervento cognitivo-comportamentale efficace.⁽¹²⁾

Il funzionamento e le strutture corporee si riferiscono ai processi fisiologici e alle strutture anatomiche e qualsiasi anomalia di questi viene definita compromissione.

L’attività si riferisce all’esecuzione di compiti o azioni e rappresenta la percezione individuale della funzione. L’incapacità di svolgere le normali attività viene definita limitazione.

La partecipazione si riferisce alle situazioni di vita in cui un individuo è attivamente coinvolto. L’incapacità di partecipare alle normali situazioni di vita viene definita restrizione della partecipazione.

I fattori ambientali e personali sono collettivamente noti come fattori contestuali e si riferiscono all’influenza dell’ambiente circostante, della psicologia e dell’esperienza della malattia sulla salute del paziente. ⁽¹³⁾

Da un punto di vista biopsicosociale, l’ICF è un modello per la standardizzazione della funzione e della salute che consente il confronto lungo lo spettro della disabilità. L’inclusione dei fattori contestuali fornisce una rappresentazione della funzione specifica per il paziente, che illustra perché individui diversi potrebbero essere influenzati in modo diverso da una patologia apparentemente simile. Ad esempio, un paziente potrebbe camminare su un metatarso fratturato per giorni prima che gli venga diagnosticata la frattura, mentre un altro paziente, con fattori biomedici simili e una lesione simile, potrebbe essere molto più in difficoltà dopo l’infortunio. Le differenze nei fattori contestuali potrebbero anche influenzare il recupero e il comportamento dell’individuo.⁽¹³⁾

Sebbene i fisioterapisti spesso trattino con successo pazienti che raggiungono la completa guarigione, dobbiamo ricordare che molte patologie sono di natura cronica e progressiva e che alcuni pazienti non saranno mai completamente asintomatici, ad esempio i soggetti affetti da Parkinson o da fibrosi cistica. Pertanto, il focus dovrebbe essere sulla riabilitazione come processo per aiutare i pazienti a raggiungere il loro potenziale fisico, psicologico, sociale, occupazionale ed educativo ottimale, nell’ambito della capacità anatomica e fisiologica disponibile.⁽¹⁴⁾ L’ICF aiuta i professionisti della riabilitazione a valutare la capacità funzionale di un paziente, analizzare l’origine delle restrizioni e delle limitazioni e, di conseguenza, elaborare un piano di gestione realistico.⁽⁸⁾

Raccogliere le informazioni biomediche( modifica | modifica fonte )

Il processo di indagine dell’anamnesi biomedica dipende fortemente dalla sottospecialità della medicina/della professione sanitaria coinvolta⁽¹⁵⁾, tuttavia, i principi di base rimangono gli stessi lungo tutto lo spettro. Alcuni di questi fattori verranno discussi più dettagliatamente e includono il comportamento dei sintomi, le bandiere rosse, l’anamnesi medica e una revisione di altri sistemi pertinenti. ⁽¹⁾

Bandiere rosse( modifica | modifica sorgente )

Le bandiere rosse sono qualsiasi segno o sintomo che potrebbe indicare una possibile condizione sottostante grave che richieda un’ulteriore valutazione e/o intervento medico ⁽¹⁶⁾ prima di continuare con la gestione terapeutica. ⁽¹⁷⁾ Sebbene il concetto di bandiere rosse riguardi tutti gli ambiti della medicina, specifiche sottospecialità devono valutare specifiche bandiere rosse pertinenti al proprio campo. Per esempio, i fisioterapisti muscoloscheletrici che trattano una condizione lombare dovrebbero escludere eventuali segni di sindrome della cauda equina e stenosi spinale; per il dolore cervicale superiore/mal di testa e le vertigini, dovrebbero essere escluse l’insufficienza vertebro-basilare e l’instabilità della colonna cervicale.⁽¹⁸⁾

Durante lo screening delle bandiere rosse, è consigliabile che il terapista informi il paziente che le domande pertinenti vengono poste solo per garantire che non vengano tralasciate potenziali patologie sottostanti. Inoltre, bisogna confermare che la prevalenza delle bandiere rosse è per lo più bassa nella popolazione generale. Questo rassicurerà i pazienti potenzialmente catastrofizzanti e impedirà un’ansia non necessaria riguardo a domande che potrebbero sembrare irrilevanti per la condizione. Quando vengono effettivamente identificate delle bandiere rosse, bisogna condividere i riscontri con il paziente in modo logico, utilizzando un linguaggio facilmente comprensibile, e spiegare che è necessario un rinvio a uno specialista per escludere una patologia sottostante prima di continuare con la terapia. ⁽⁸⁾

Comportamento dei sintomi(modifica|modifica sorgente)

Un buon punto di partenza nella raccolta dell’anamnesi è l’esplorazione del problema più preoccupante per il paziente. Un approccio centrato sul paziente indaga le idee e le preoccupazioni del paziente riguardo ai suoi sintomi e le sue aspettative.^{(19) (20)} La maggior parte dei pazienti non mostra quanto sia ansiosa riguardo alla propria condizione; pertanto, è importante chiedere cosa pensano dei loro sintomi, per comprendere le loro preoccupazioni e includerle nella discussione.⁽²¹⁾

Molto spesso, le informazioni di base sul comportamento dei sintomi vengono già fornite all’inizio della sessione e ora dovrebbero essere approfondite e investigate più dettagliatamente, se necessario. Il mnemonico PQRST⁽²²⁾ è un modello sviluppato per essere utilizzato nella raccolta delle informazioni. Può essere utilizzato per ricordare cinque aspetti del comportamento dei sintomi da indagare: Palliation/provocation (attenuazione/provocazione), Quality (qualità), Region/radiation (regione/irradiazione), Severity (gravità) e Timing (tempistica).⁽¹⁾

• Attenuazione/provocazione si riferisce a qualsiasi fattore che potrebbe esacerbare/aggravare o migliorare i sintomi. Come già detto, un’indagine sulle limitazioni funzionali del paziente dovute ai sintomi con cui si presenta, in particolare per quanto riguarda le restrizioni alla partecipazione o le limitazioni all’attività, solitamente fornisce informazioni preziose. Chiedete informazioni su movimenti o posizioni specifici che potrebbero aggravare o alleviare i sintomi. I pazienti potrebbero anche mettere in relazione il proprio stato emotivo con i propri sintomi fisici: il sovraccarico allostatico (l’effetto cumulativo di frequenti situazioni stressanti nella vita quotidiana) può avere un significativo effetto negativo sulla salute fisica ^(23)(24).
• Qualità dei sintomi, chiamata anche natura dei sintomi, implica la percezione da parte del paziente dei sintomi presentati, che potrebbe fornire indizi sull’eziologia della condizione presentata. ⁽¹⁾ Esempi di domande: “Che tipo di dolore è?” oppure “È un dolore acuto o bruciante? O un dolore sordo?” oppure “Diresti che la tua tosse è secca o grassa? Forse con respiro sibilante o abbaiante?” ⁽⁸⁾
• Regione/Irradiazione si riferisce all’area fisica in cui vengono percepiti i sintomi. ⁽¹⁾ Si raccomanda l’uso di una mappa corporea per indicare la regione in cui si manifestano i sintomi. Una mappa corporea aiuta a concettualizzare i sintomi e assiste il terapista nel riconoscere potenziali schemi che potrebbero essere specifici di determinate condizioni. Si suggerisce di chiedere al paziente di indicare sul proprio corpo l’area in cui avverte i sintomi, mostrandola con la mano, dopodiché il fisioterapista traccia l’area sulla mappa corporea e conferma con il paziente che sia stata indicata l’area corretta. Tutte le aree in cui vengono percepiti i sintomi dovrebbero essere riportate sulla mappa e il paziente dovrebbe confermare se esiste una relazione tra le diverse aree in termini di comportamento dei sintomi.
• Gravità riflette l’intensità dei sintomi. ⁽¹⁾ La gravità dovrebbe essere quanto più concreta possibile, utilizzando un valore numerico o un punteggio standardizzato. Un esempio noto è la scala numerica del dolore, nella quale il paziente indica la gravità del dolore su una scala da 0 a 10 (dove 0 indica assenza di dolore e 10 indica un dolore lancinante e invalidante), oppure la Scala Analogica Visiva (VAS), nella quale il paziente indica il proprio livello di dolore su una linea. A seconda della condizione presentata, possono essere utilizzate diverse misure di outcome soggettive per misurare la gravità: la gravità della disfunzione dell’arto superiore può, per esempio, essere determinata tramite il questionario Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH) oppure il Dizziness Handicap Inventory (DHI) può essere utilizzato per esprimere la gravità delle vertigini percepite. I pazienti dovrebbero essere informati del fatto che la gravità è specifica e standardizzata per ogni paziente e spesso viene utilizzata come segno comparativo per indicare il potenziale miglioramento o la regressione della condizione. In questo modo si tiene conto di variabili individuali come la soglia del dolore.
• La tempistica comprende tre concetti: in primo luogo, è necessario stabilire una linea temporale dall’insorgenza della presentazione attuale, includendo un’ulteriore esplorazione dei meccanismi e qualsiasi regressione/progressione della condizione dall’insorgenza. In secondo luogo, bisogna chiedere informazioni sull’eventuale andamento nelle 24 ore (ad esempio, peggiore di notte o rigidità e dolore di prima mattina). In terzo luogo, indagare la frequenza dei sintomi (cioè consapevolezza intermittente o costante) e se questa sia cambiata dall’insorgenza dei sintomi. ⁽¹⁾ Le informazioni sulla tempistica aiutano il terapista a valutare l’eziologia, la cronicità e/o la fase di recupero.

Storia medica attuale( modifica | modifica fonte )

Dovrebbero essere valutati anche la prevalenza delle condizioni croniche e l’uso di farmaci cronici, tenendo in considerazione la durata dell’uso dei farmaci cronici e valutando qualsiasi coincidenza temporale tra i sintomi e l’uso dei farmaci, che potrebbe indicare che i sintomi possano essere collegati ai farmaci. ⁽¹⁾ Mantenersi sempre obiettivi, sensibili e rispettosi: i pazienti spesso provano vergogna o si sentono stigmatizzati per determinate condizioni o per l’uso di medicinali. È inoltre necessario informarsi sul consumo abituale di sostanze, come l’uso di tabacco, alcol, marijuana o altri stupefacenti. Occorre creare uno spazio sicuro e non giudicante quando si valutano questi aspetti, poiché i pazienti sono spesso riluttanti a condividere questo tipo di informazioni con i professionisti sanitari. ⁽⁸⁾ Quando il paziente sembra riluttante, spiegare che l’uso prolungato di sostanze può influenzare il processo di guarigione, motivo per cui deve essere preso in considerazione. Anche se è compito dei professionisti sanitari educare i pazienti sull’uso di sostanze avverse, questo dovrebbe essere incorporato nel piano di gestione piuttosto che affrontare la questione durante il colloquio. Inoltre, chiedete informazioni sull’esercizio regolare e prendete nota dell’attività e della frequenza. Inoltre, bisogna chiedere informazioni sulla dieta, sulle abitudini del sonno e su qualsiasi altra forma di medicina preventiva utilizzata. ⁽¹⁾

Storia medica precedente( modifica | modifica fonte )

Chiedere informazioni su eventuali traumi fisici, ospedalizzazioni o lesioni nel corso della vita del paziente, anche se il paziente potrebbe non considerare tale anamnesi rilevante per la condizione attuale. Chiedere informazioni su eventuali trattamenti precedenti effettuati da un altro professionista medico o della riabilitazione e per quale motivo il paziente sia stato trattato. ⁽⁸⁾

Storia familiare( modifica | modifica fonte )

Come per le bandiere rosse, spiegate al paziente che un’indagine sulla storia familiare viene fatta di routine e per escludere la possibilità di un legame con malattie genetiche o ereditarie. Tra le condizioni da ricercare ci sono le malattie cardiovascolari, il diabete, le condizioni respiratorie croniche, il cancro e le malattie delle ossa. La letteratura suggerisce che i professionisti clinici dovrebbero considerare l’anamnesi familiare delle due generazioni precedenti. ⁽¹⁾ Quando vengono rilevate malattie ereditarie, considerare la possibilità di fornire una consulenza riguardo allo screening preventivo da effettuare presso un professionista sanitario competente.

Revisione dei sistemi( modifica | modifica fonte )

In un mondo ideale, un check-up completo dalla testa ai piedi fornisce un quadro completo delle condizioni del paziente, ma questo processo non è adatto alla maggior parte dei contesti clinici con tempo limitato. Il clinico dovrebbe applicare il buon senso e il ragionamento clinico per decidere quale revisione del sistema includere nella valutazione. Ad esempio, per un paziente con dolore al collo, un’indagine su eventuali problemi agli occhi sarà sensata, mentre la valutazione dei disturbi della salute sessuale sarà inappropriata.

La Tabella 1 fornisce un riepilogo dei sistemi somatici aggiuntivi da considerare nella valutazione. È importante spiegare ai pazienti perché vengono esaminati altri sistemi, per prevenire ansia non necessaria. ⁽¹⁾

Tabella 1: Revisione dei sistemi (adattata da Kaufman⁽¹⁾)

SISTEMA	FATTORI DA CONSIDERARE
Testa	Vertigini, mal di testa, svenimenti, trauma cranico recente
Occhi	Qualsiasi cambiamento nella visione, esami optometrici regolari
Respiratorio	Problemi di respirazione, tosse, respiro affannoso, produzione di espettorato, rinite allergica, sinusite cronica, mal d’orecchio, perdita dell’udito
Cardiaco	Anemia, ipertensione, palpitazioni
Gastrointestinale	Bruciore di stomaco, sindrome dell’intestino irritabile, nausea, cambiamenti nella regolare routine di toilette
Urogenitale/ginecologico	Dolore durante la minzione, sintomi legati alle mestruazioni, cambiamenti nella regolare routine di toilette
Muscolo-scheletrico	Rigidità, crampi, debolezza, gonfiore
Neurologico	Intorpidimento, formicolio, tremori, debolezza, coordinazione, equilibrio

Conclusione(edit | edit source)

L’acquisizione di informazioni biomediche è considerata da molti il fulcro del processo di valutazione medica. Sebbene le informazioni raccolte siano indispensabili per la formazione di un’ipotesi valida, non bisogna trascurare l’importanza clinica dei fattori psicosociali. Si raccomanda di seguire un approccio basato sulle funzioni nell’indagine delle informazioni biomediche per garantire un’assistenza incentrata sul paziente. Durante l’acquisizione di informazioni, è necessario un ragionamento clinico dinamico per sviluppare ipotesi pertinenti, selezionare le tecniche di valutazione appropriate, formulare una diagnosi valida e garantire un piano di gestione completo e applicabile.

Citazioni(edit | edit source)