Guida di Calgary-Cambridge al colloquio clinico – Iniziare la seduta

Introduzione(edit | edit source)

L’importanza della comunicazione per ottenere buoni outcome in termini di salute è ben nota.^(1)(2)(3) La comunicazione è una parte essenziale di ogni interazione con il paziente.⁽⁴⁾ È anche un’abilità che si può insegnare⁽⁵⁾ che viene incorporata nella formazione dei professionisti medici delle istituzioni universitarie di tutto il mondo. L’insegnamento delle capacità comunicative si basa spesso su modelli di comunicazione, frutto di ricerche approfondite, che forniscono una struttura per acquisire dati clinici, creare un rapporto e decidere la gestione clinica.⁽⁶⁾ Kurtz e Silverman⁽⁷⁾ hanno introdotto le Guide all’osservazione referenziata di Calgary-Cambridge, che hanno ulteriormente perfezionato nei primi anni 2000. Queste linee guida, che presentano il colloquio clinico in cinque fasi, sono il risultato della collaborazione tra due insegnanti molto esperti di comunicazione clinica. La guida è stata originariamente pensata per essere utilizzata nella formazione clinica presso gli istituti universitari. Da allora il modello è stato adattato e utilizzato in diverse discipline sanitarie e funge da modello per molte istituzioni educative nell’insegnamento dell’educazione degli aspiranti professionisti della salute.⁽⁸⁾

Le sfide che si incontrano nell’apprendimento della comunicazione includono l’integrazione delle capacità comunicative con altre capacità cliniche e l’efficace continuità delle capacità comunicative insegnate teoricamente in scenari di vita reale. Secondo Kurtz et al.,⁽⁸⁾ queste difficoltà sono dovute al fatto che gli studenti faticano a combinare il focus sul contenuto del colloquio (cioè alle informazioni ottenute) con il processo di comunicazione durante il colloquio (ad esempio, il comportamento non verbale). Il modello di Calgary-Cambridge insegna la comunicazione concentrandosi contemporaneamente sul contenuto e sul processo del colloquio, integrando così il metodo clinico tradizionale di raccolta dell’anamnesi con le capacità di comunicazione efficace. La medicina incentrata sul paziente è stata incorporata sia nel contenuto che nel processo.⁽⁸⁾

Il modello di Calgary-Cambridge è presentato in tre diagrammi, che aiutano a migliorare la formazione delle capacità comunicative dal punto di vista visivo e concettuale. Il primo diagramma (Figura 1) riassume il colloquio clinico come un processo sequenziale a cinque fasi: iniziare la seduta; raccolta delle informazioni; esame fisico; spiegazione e pianificazione; chiusura della seduta.

Nella valutazione medica tradizionale, l’esame soggettivo e quello oggettivo erano considerati due entità diverse. Nella guida di Calgary-Cambridge sono integrati, con l’inclusione dell'”esame fisico” nel modello. In questo modo, viene illustrata l’interdipendenza tra la raccolta di informazioni dalla valutazione fisica e la comunicazione verbale nel flusso naturale di una valutazione medica di vita reale. La fornitura di una struttura e la creazione di una relazione sono due fasi che si protraggono per tutta la durata del colloquio e che si sviluppano sempre più man mano che il colloquio procede. La Figura 2 fornisce maggiori dettagli e obiettivi raggiungibili e basati sulle evidenze in ciascuna delle fasi del colloquio medico. L’ultimo diagramma (Figura 3) mostra l’interrelazione tra contenuto e processo, utilizzando l’esempio della raccolta delle informazioni.⁽⁸⁾

Il modello di Calgary-Cambridge fornisce un metodo pratico e integrato per insegnare sia il processo di comunicazione che l’acquisizione efficace di informazioni sul contenuto.⁽⁹⁾ Incorpora l’importanza della medicina incentrata sul paziente, compresa la costruzione di una relazione e il processo decisionale condiviso⁽¹⁰⁾. Il modello è stato la base di molti colloqui clinici e continua a fornire indicazioni ai clinici in tutti i campi della medicina.

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Iniziare la seduta(modifica | modifica sorgente)

Il primo incontro fisico tra paziente e clinico pone le basi per l’intera gestione medica che seguirà. La prima impressione conta – bastano 6 secondi per identificare con precisione i comportamenti non verbali indicativi dei tratti della personalità ⁽¹²⁾ – e, una volta che si è formata un’opinione su una persona, spesso è difficile da cambiare.⁽¹³⁾ I primi minuti di interazione tra paziente e professionista clinico determineranno la misura in cui il paziente condividerà le informazioni con il clinico.⁽¹³⁾ Offrire uno spazio sicuro ed empatico fin dal primo momento dell’incontro con il paziente ridurrà la potenziale ansia e metterà i pazienti a proprio agio.⁽¹⁴⁾ La guida di Calgary-Cambridge prevede tre fasi per l’inizio della sessione: prepararsi per l’incontro, stabilire un rapporto con il paziente e identificare il motivo della consultazione. Solo una volta raggiunti questi obiettivi, il colloquio può passare alla raccolta di informazioni⁽¹⁵⁾.

Preparazione per la sessione(modifica | modifica sorgente)

Il periodo di pre-consultazione dovrebbe essere usato con saggezza. Lasciare sempre passare un paio di minuti tra un paziente e l’altro per concludere la consultazione precedente e per entrare in una mentalità neutrale prima dell’inizio dell’appuntamento successivo. Se ci sono delle questioni lasciate in sospeso dall’appuntamento precedente che necessitano ancora di attenzione, fare un elenco e archiviare la documentazione pertinente in un posto in cui ci si potrà occuparsene in un momento stabilito alla fine della giornata (a meno che non si tratti di un’emergenza). Prendersi un momento per identificare qualsiasi stress o emozione negativa dentro di sé e cercare di affrontarli prima di iniziare con il prossimo paziente. Qualsiasi distrazione mentale può avere un effetto negativo sulle proprie performance e quindi causare errori clinici nella gestione del prossimo paziente. Un buon modo per “ricalibrarsi” è avere una conversazione veloce con un collega o impegnarsi in alcuni esercizi di respirazione profonda o di mindfulness prima di una consultazione.^(15)(16)

Preparare fisicamente la propria area di lavoro. Prestare attenzione al comfort e all’ordine e, soprattutto, alla sicurezza. Rimuovere tutti gli oggetti potenzialmente pericolosi (ad esempio, assicurarsi che tutti gli oggetti appuntiti siano buttati in modo sicuro). Assicurarsi sempre che tutte le superfici di lavoro siano ben pulite. Prestare attenzione anche alle maniglie delle porte, alle sedie, ai rubinetti, alle penne o a qualsiasi oggetto di potenziale uso comune.

Tenere a portata di mano i documenti necessari, come i moduli di valutazione, i moduli di consenso informato o le note del paziente. Per i pazienti in fase di follow-up o già esistenti, sfogliare le loro note prima della consultazione per familiarizzare con la loro storia clinica, i trattamenti precedenti, gli obiettivi e le finalità della gestione attuale o qualsiasi altra informazione rilevante. ^(13)(15)(16)

Creazione di un rapporto(modifica | modifica fonte)

Il rapporto è la comprensione e l’apprezzamento delle intenzioni di un’altra persona, la connessione mentale ed emotiva ⁽¹⁵⁾ed è la parte più importante di ogni relazione significativa.⁽¹³⁾ La creazione di un rapporto inizia nel momento in cui due persone si incontrano. Il professionista clinico dovrebbe presentarsi con nome, cognome e denominazione, senza aspettarsi che il paziente sappia esattamente chi è (ad esempio, “Buongiorno signora Scott, mi chiamo Marissa Fourie, la fisioterapista che si occuperà di lei oggi”). Questo è particolarmente importante in un contesto di degenza, dove il paziente interagisce con numerosi professionisti sanitari diversi.⁽¹⁷⁾ Assicurarsi di conoscere anche il nome e il cognome del paziente ⁽¹⁵⁾ e di usare spesso il nome del paziente durante la comunicazione.⁽¹⁷⁾

Un aspetto importante per stabilire un rapporto è trasmettere un messaggio di rispetto. Il linguaggio del corpo non dovrebbe in alcun modo contraddire la comunicazione verbale e il contegno e il comportamento dovrebbero rispecchiarla. Il professionista clinico dovrebbe essere seduto e posizionato all’altezza degli occhi del paziente, in modo da comunicare di non essere di fretta e di essere disposto a passare del tempo con il paziente, facilitando così l’ascolto.^(16)(17)(18) Mantenere una posizione aperta del corpo, inclinandosi leggermente in avanti e orientando il proprio corpo verso il paziente.⁽¹⁶⁾ Si dovrebbe ottenere un equilibrio non posizionandosi troppo vicino al paziente, ma nemmeno sedendosi troppo lontano (all’altro capo di una grande scrivania o di un tavolo, per esempio).⁽¹⁵⁾ L’uso di altri indicazioni non verbali, come il contatto visivo, i gesti/il saluto (ad esempio la stretta di mano) e la messa a proprio agio del paziente, trasmettono un messaggio di accoglienza e accettazione.^(13)(15)

I professionisti clinici che comunicano in modo caloroso, empatico e rassicurante migliorano la soddisfazione e l’adesione dei pazienti. I loro pazienti risultano essere più funzionali dal punto di vista fisico, più propensi a seguire le raccomandazioni mediche, meno propensi a utilizzare farmaci antidolorifici dopo l’intervento, meno propensi a cambiare medico e meno propensi a fare causa per negligenza⁽¹⁹⁾.

Identificazione della necessità della consultazione(modifica | modifica fonte)

Il passo successivo è l’inizio verbale della raccolta dell’anamnesi. Molti pazienti trovano piuttosto stressante recarsi da un professionista della salute per una serie di motivi. Questi potrebbero includere il fatto di sentirsi fisicamente male per via della malattia in corso; il timore di trasmettere il messaggio in modo errato, con conseguente diagnosi errata; l’ansia per una possibile prognosi infausta o per un regime terapeutico difficile; precedenti esperienze negative e il disagio nel rivelare informazioni personali e sensibili.^(20)(21) Per questo motivo, potrebbe essere una buona idea costruire una conversazione su informazioni neutrali e non cliniche per mettere il paziente a proprio agio.⁽²²⁾ Chiedere al paziente della sua occupazione è un modo conveniente per iniziare una conversazione che fornirà inoltre alcune informazioni sullo stato biopsicosociale e funzionale del paziente.

Iniziare il colloquio clinico con una domanda generica e aperta (“Come posso aiutarti oggi?”) piuttosto che con una richiesta di conferma chiusa (“Sembra che tu abbia mal di collo? Lascia che ti aiuti!”). L’uso di domande a risposta aperta all’inizio del colloquio è ampiamente raccomandato.^{(23)(15)(10)(19)(24)} Le domande a risposta aperta offrono al paziente la possibilità di rivelare i propri disturbi, rendendolo autorità attiva sulle proprie informazioni di salute. Al contrario, l’uso di domande/dichiarazioni a risposta chiusa potrebbe far pensare che i pazienti siano passivi e incapaci di assumersi la responsabilità della propria salute. Mentre le domande a risposta chiusa portano a risposte sì-no, le domande a risposta aperta in genere producono risposte più lunghe e complete, fornendo ai professionisti clinici più informazioni per la formazione di un’ipotesi.⁽¹⁹⁾ Inoltre, poiché le domande aperte offrono ai pazienti l’opportunità di raccontare la loro storia con parole proprie,⁽¹⁹⁾ i professionisti clinici possono ottenere una migliore comprensione della percezione che il paziente ha del proprio problema. ⁽²²⁾ Le domande a risposta aperta potrebbero essere seguite da domande a risposta chiusa solo se il clinico ha bisogno di maggiore chiarezza su alcuni dettagli comunicati durante le domande a risposta aperta. ⁽¹³⁾ Tuttavia, bisogna fare attenzione a non interrompere il filo del discorso del paziente ponendo domande di chiarimento troppo presto. Molti professionisti clinici introducono le domande a risposta chiusa prematuramente nel colloquio, soprattutto quando hanno un limite di tempo o non ritengono che il paziente stia fornendo loro le informazioni di cui hanno bisogno.^(17)(25)

Un errore comune da evitare è quello di interrompere il paziente nei primi minuti del colloquio. Alcuni studi hanno dimostrato che i professionisti clinici generalmente interrompono i pazienti dopo soli 22 secondi di conversazione durante la valutazione iniziale; tuttavia, se i pazienti fossero lasciati liberi di parlare senza interruzioni, l’80% di essi finirebbe in meno di 2 minuti, fornendo la maggior parte delle informazioni necessarie.⁽²⁵⁾ Una volta interrotti, i pazienti tendono a non rivelare nuove informazioni e in questo modo molte informazioni non vengono comunicate.⁽¹⁵⁾ Pertanto, interrompendo troppo presto la ricerca di dettagli sui sintomi, il professionista clinico potrebbe perdere l’opportunità di scoprire l’intera serie di preoccupazioni del paziente.⁽²³⁾ Piuttosto, incoraggiare il paziente a continuare a parlare dell’argomento con l’uso di comportamenti/dichiarazioni di facilitazione, che possono includere segnali come annuire o dire “ah-ah”, oppure frasi come ” dimmi di più“.

Dopo che il paziente ha completato l’esposizione iniziale del problema, il professionista clinico può fornire un breve riassunto di ciò che ha capito. A questo punto invita a rivelare qualsiasi altro aspetto problematico (“C’è qualcos’altro?“). I pazienti non rivelano necessariamente le informazioni in ordine cronologico o di priorità in base ai livelli di importanza e rilevanza. Inoltre, i pazienti potrebbero decidere di non rivelare altri sintomi che stanno vivendo, poiché potrebbero ritenere che questi siano irrilevanti per il problema in questione. Tuttavia, dal punto di vista biomedico, i diversi sintomi potrebbero essere correlati e dovrebbero essere investigati.

Conclusione(edit | edit source)

L’uso ottimale dei minuti iniziali del colloquio clinico offre l’opportunità di investire nell’efficacia dell’intera gestione medica. Questo periodo di tempo ha il potenziale per gettare le basi di un rapporto di fiducia e di buon funzionamento tra paziente e professionista clinico, influenzando positivamente sia la soddisfazione del paziente che gli outcome medici.

Iniziare la seduta – Casi studio(modifica | modifica sorgente)

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