Disfunzione della spalla associata a ictus

Redattrice principaleRobin Tacchetti sulla base del corso di Srishti Banerjee
Principali collaboratoriRobin Tacchetti, Jess Bell, Stacy Schiurring e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Il dolore alla spalla è una complicazione comune per i pazienti con emiplegia,(1)(2) e la sublussazione della testa omerale della spalla è una potenziale causa di questo dolore. Durante il processo di recupero dall’ictus, fino a tre quarti dei pazienti hanno una sublussazione della spalla.(3) La sublussazione gleno-omerale post-ictus si verifica solitamente 2-3 mesi dopo l’ictus.(4) La sublussazione della spalla emiplegica è più comune nell’emiplegia sinistra.(4)

La sublussazione gleno-omerale può complicare la riabilitazione, poiché la funzione della spalla è necessaria per il successo dei trasferimenti, l’esecuzione delle attività della vita quotidiana, l’efficace funzione della mano e il mantenimento dell’equilibrio. Inoltre, i pazienti con un ictus acuto che fanno la riabilitazione con una scarsa funzione motoria dell’arto superiore sono più vulnerabili alle lesioni dei tessuti molli, alle tendiniti e al dolore. Le sedi più comuni di lesione dei tessuti molli sono il tendine del bicipite e del sovraspinato sul lato colpito.(5)

Meccanica della spalla per la stabilità gleno-omerale( modifica | fonte edit )

Per una lettura più approfondita dell’anatomia, delle caratteristiche cliniche e della presentazione della sublussazione gleno-omerale, si prega di consultare questo articolo.

La stabilità della spalla dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. Il labbro glenoideo, il legamento gleno-omerale e i legamenti coraco-omerali costituiscono gli stabilizzatori statici. Gli stabilizzatori dinamici lavorano per mantenere la testa omerale nella fossa glenoidea durante l’elevazione del braccio e sono costituiti dai muscoli deltoidi e della cuffia dei rotatori.(5)

Fattori causali( modifica | modifica fonte )

Sono molti i fattori che portano alla sublussazione nella popolazione emiplegica, tra cui:

  • Paresi del sovraspinato e del deltoide posteriore
  • Flaccidità dei muscoli, dei legamenti e delle capsule che porta ad un allungamento eccessivo
  • Spasticità dei muscoli che causa uno squilibrio muscolare
  • Estremi del range di movimento passivo da parte del terapista o del caregiver(3)
  • Posizionamento errato
  • Mancanza di supporto in posizione verticale
  • Trazione del braccio emiplegico quando l’individuo viene spostato(6)

Flaccidità(edit | edit source)

Il range di movimento dell’arto superiore è limitato dopo un ictus e peggiora gradualmente dopo il primo mese.(4) Durante le prime tre settimane, i pazienti post-ictus presentano un’inclinazione laterale del tronco verso il lato emiplegico e i muscoli della spalla emiplegica diventano flaccidi.(5) (6) Questo basso tono si ripercuote sulle strutture circostanti e determina un allineamento alterato della scapola e dell’omero.(5) Poiché gli stabilizzatori dinamici (cuffia dei rotatori, in particolare il sovraspinato) sono ipotonici, non possono mantenere l’integrità dell’articolazione gleno-omerale.(6) Gli stabilizzatori statici sono iperestesi a causa del peso del braccio in posizione pendente.(5) La testa omerale, quindi, si sposta inferiormente e anteriormente a causa della trazione gravitazionale sul braccio e dell’ipotonicità muscolare.(5)

Spasticità(edit | edit source)

Dopo la fase flaccida post-ictus, i pazienti emiplegici entrano in una fase spastica. La spalla colpita diventa ipertonica, causando un allineamento alterato della scapola. I muscoli specifici che possono diventare ipertonici sono il muscolo grande dorsale, il grande e piccolo pettorale, l’elevatore della scapola e i romboidi.(6) La gravità della sublussazione e il dolore alla spalla peggiorano quando si sviluppa la spasticità.(5)

Valutazione(edit | edit source)

Due modi comuni per misurare clinicamente la sublussazione gleno-omerale sono la palpazione e le misurazioni antropometriche.

Metodo di palpazione “fingerbreadth”( modifica | modifica fonte )

Per determinare se la sublussazione della spalla è effettivamente presente, i clinici possono utilizzare delle tecniche di palpazione. Vengono palpati due punti di riferimento ossei: l’acromion e la testa dell’omero, determinando quante dita in larghezza possono entrare nello spazio tra i due. La quantità di dita è correlata a un sistema di classificazione della sublussazione(6):

È possibile utilizzare uno schema di classificazione da 0 a 5:(7)

  • 0=nessuna sublussazione
  • 1 = ½ fingerbreadth (larghezza del dito) di spazio
  • 2 = 1 fingerbreadth (larghezza del dito) di spazio
  • 3 = 1 ½ fingerbreadth (larghezza del dito) di spazio
  • 4 = 2 fingerbreadth (larghezza del dito) di spazio
  • 5 = 2 ½ fingerbreadth (larghezza del dito) di spazio

Misure antropometriche( modifica | modifica fonte )

Le misurazioni antropometriche utilizzano un metro a nastro o un calibro per determinare la distanza tra l’acromion e un punto di riferimento osseo distale. I clinici solitamente usano l’epicondilo laterale dell’omero o la testa dell’omero come posizione distale. Il lato colpito viene poi confrontato con quello non colpito.(6)

Prevenzione e trattamento( modifica | fonte edit )

Posizionamento ed educazione( modifica | modifica fonte )

La movimentazione e il posizionamento corretti dell’arto superiore colpito sono di fondamentale importanza. La formazione e l’educazione dovrebbero essere fornite al personale clinico, ai familiari/caregiver e al paziente.(5) Suggerimenti per la movimentazione di un braccio emiplegico per prevenire la sublussazione:

  1. Quando il paziente è sdraiato sul lato emiplegico, è importante far scivolare la scapola un po’ in avanti
  2. Ruotare esternamente la spalla durante l’abduzione della stessa(8)

L’uso di tavolette, cuscini e supporti si è rivelato utile per i pazienti sdraiati a letto o seduti in posizione verticale su una sedia o una sedia a rotelle. È stato dimostrato che l’utilizzo di questi tipi di supporti riduce lo spostamento inferiore dell’omero, riducendo così la sublussazione gleno-omerale.(6) I suggerimenti per il posizionamento con i cuscini includono:

  1. Il paziente è in posizione supina: un cuscino dovrebbe essere posto sotto la testa del paziente, mantenendo la testa e il collo in posizione neutra, un altro dovrebbe sostenere il braccio più debole e l’anca.
  2. Se sono sdraiati sul lato emiplegico: posizionare uno o due cuscini sotto il collo del paziente per evitare qualsiasi flessione o rotazione laterale del collo. In questo modo la testa e il collo sono in posizione neutra. Sarebbe opportuno posizionare un cuscino sotto la spalla.
  3. Se sono sdraiati sul lato più forte: posizionare un cuscino sotto il collo e la testa del paziente per mantenerlo in posizione neutra, con il braccio più debole appoggiato su un cuscino.
  4. Stazione seduta: incoraggiare il paziente a sedersi al centro della sedia o della sedia a rotelle con le braccia appoggiate su un cuscino e l’avambraccio sul cuscino o sulle ginocchia.(8)

Tutori(edit | edit source)

I tutori per la spalla hanno vari scopi, tra cui sostenere l’avambraccio in posizione flessa, riallineare la simmetria scapolare, migliorare l’allineamento anatomico e sostenere la spalla con un bracciale. I caregiver tendono a preferire i tutori perché sono più facili da usare rispetto ad altre tecniche come il taping.(6) Clinicamente, i tutori possono essere utili per evitare la sublussazione durante i trasferimenti.(5) I tutori tendono a essere controversi perché si prestano ad aumentare gli schemi sinergici e il tono dei flessori. Le esigenze di ogni paziente determineranno l’utilità di un tutore.(6)

**Le evidenze recenti mostrano che i tutori con inserzioni prossimali e distali sono più efficaci nel prevenire la sublussazione.(9)

Taping(edit | edit source)

Il taping è un’altra opzione per prevenire e/o trattare la sublussazione dell’articolazione gleno-omerale. I vantaggi del taping sono:

  • Gestione della spasticità
  • Stabilizzazione delle articolazioni
  • Facilitazione della funzione muscolare
  • Riduzione del dolore e dell’infiammazione

Sebbene le evidenze sul taping per la sublussazione siano limitate, uno studio di Deng et al. del 2020(10) ha dimostrato che il kinesio taping è utile per ridurre la sublussazione della spalla e migliorare la funzione motoria dell’arto superiore. Hanno concluso che i benefici del taping potrebbero essere dovuti alla stimolazione sensoriale, alla limitazione del movimento e alla facilitazione dell’attivazione muscolare.(10)

Stimolazione elettrica neuromuscolare( modifica | fonte edit )

Uno strumento che si è dimostrato efficace nel trattamento e nella prevenzione della sublussazione gleno-omerale è la stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES). Quanto più precocemente viene applicata la NMES dopo l’ictus, tanto migliori sono gli outcome. Si può applicare la stimolazione elettrica funzionale o la stimolazione intramuscolare, concentrando l’attenzione muscolare sul sovraspinato, sul deltoide posteriore e sul capo lungo del bicipite. Si ritiene che la NMES in questa popolazione prevenga l’atrofia muscolare e promuova il recupero motorio.(5)

Si veda il video di Saebo UK per una dimostrazione di come utilizzare la NMES dopo un ictus:

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. Deng P, Zhao Z, Zhang S, Xiao T, Li Y. Effect of kinesio taping on hemiplegic shoulder pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation. 2021 Mar;35(3):317-31.
  2. Kumar P, Fernando C, Mendoza D, Shah R. Risk and associated factors for hemiplegic shoulder pain in people with stroke: A systematic literature review. Physical Therapy Reviews. 2022 Aug 15;27(3):191-204.
  3. 3.0 3.1 Arya KN, Pandian S, Bhatnagar N, Sharma A. Rehabilitation of the Shoulder Subluxation Based on Ultrasonographic Findings among Post Stroke Subjects: A Case Series. Neurology India. 2021 Sep 1;69(5):1309.
  4. 4.0 4.1 4.2 Anwer S, Alghadir A. Incidence, prevalence, and risk factors of hemiplegic shoulder pain: a systematic review. International journal of environmental research and public health. 2020 Jul;17(14):4962.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 Razaq S, Azam Rathore F. An overview of pathophysiology, assessment and management strategies of post stroke shoulder subluxation. Pakistan Journal of Neurological Sciences (PJNS). 2016;11(3):42-8.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview. Journal of rehabilitation research & development. 2005 Jul 1;42(4).
  7. Kumar P, Mardon M, Bradley M, Gray S, Swinkels A. Assessment of glenohumeral subluxation in poststroke hemiplegia: comparison between ultrasound and fingerbreadth palpation methods. Phys Ther. 2014 Nov;94(11):1622-31.
  8. 8.0 8.1 Banerjee, S. Shoulder Dysfunction Associated with Neurological Disorders. Plus. 2022
  9. Kim, M.G., Lee, S.A., Park, E.J., Choi, M.K., Kim, J.M., Sohn, M.K., Jee, S.J., Kim, Y.W., Son, J.E., Lee, S.J. and Hwang, K.S., 2022. Elastic Dynamic Sling on Subluxation of Hemiplegic Shoulder in Patients with Subacute Stroke: A Multicenter Randomized Controlled Trial. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(16), p.9975.
  10. 10.0 10.1 Deng P, Zhao Z, Zhang S, Xiao T, Li Y. Effect of kinesio taping on hemiplegic shoulder pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2021 Mar;35(3):317-331.


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