Il dolore alla spalla è una complicazione comune per i pazienti con emiplegia,(1)(2) e la sublussazione della testa omerale della spalla è una potenziale causa di questo dolore. Durante il processo di recupero dall’ictus, fino a tre quarti dei pazienti hanno una sublussazione della spalla.(3) La sublussazione gleno-omerale post-ictus si verifica solitamente 2-3 mesi dopo l’ictus.(4) La sublussazione della spalla emiplegica è più comune nell’emiplegia sinistra.(4)
La sublussazione gleno-omerale può complicare la riabilitazione, poiché la funzione della spalla è necessaria per il successo dei trasferimenti, l’esecuzione delle attività della vita quotidiana, l’efficace funzione della mano e il mantenimento dell’equilibrio. Inoltre, i pazienti con un ictus acuto che fanno la riabilitazione con una scarsa funzione motoria dell’arto superiore sono più vulnerabili alle lesioni dei tessuti molli, alle tendiniti e al dolore. Le sedi più comuni di lesione dei tessuti molli sono il tendine del bicipite e del sovraspinato sul lato colpito.(5)
Per una lettura più approfondita dell’anatomia, delle caratteristiche cliniche e della presentazione della sublussazione gleno-omerale, si prega di consultare questo articolo.
La stabilità della spalla dipende dagli stabilizzatori statici e dinamici. Il labbro glenoideo, il legamento gleno-omerale e i legamenti coraco-omerali costituiscono gli stabilizzatori statici. Gli stabilizzatori dinamici lavorano per mantenere la testa omerale nella fossa glenoidea durante l’elevazione del braccio e sono costituiti dai muscoli deltoidi e della cuffia dei rotatori.(5)
Sono molti i fattori che portano alla sublussazione nella popolazione emiplegica, tra cui:
Il range di movimento dell’arto superiore è limitato dopo un ictus e peggiora gradualmente dopo il primo mese.(4) Durante le prime tre settimane, i pazienti post-ictus presentano un’inclinazione laterale del tronco verso il lato emiplegico e i muscoli della spalla emiplegica diventano flaccidi.(5) (6) Questo basso tono si ripercuote sulle strutture circostanti e determina un allineamento alterato della scapola e dell’omero.(5) Poiché gli stabilizzatori dinamici (cuffia dei rotatori, in particolare il sovraspinato) sono ipotonici, non possono mantenere l’integrità dell’articolazione gleno-omerale.(6) Gli stabilizzatori statici sono iperestesi a causa del peso del braccio in posizione pendente.(5) La testa omerale, quindi, si sposta inferiormente e anteriormente a causa della trazione gravitazionale sul braccio e dell’ipotonicità muscolare.(5)
Dopo la fase flaccida post-ictus, i pazienti emiplegici entrano in una fase spastica. La spalla colpita diventa ipertonica, causando un allineamento alterato della scapola. I muscoli specifici che possono diventare ipertonici sono il muscolo grande dorsale, il grande e piccolo pettorale, l’elevatore della scapola e i romboidi.(6) La gravità della sublussazione e il dolore alla spalla peggiorano quando si sviluppa la spasticità.(5)
Due modi comuni per misurare clinicamente la sublussazione gleno-omerale sono la palpazione e le misurazioni antropometriche.
Per determinare se la sublussazione della spalla è effettivamente presente, i clinici possono utilizzare delle tecniche di palpazione. Vengono palpati due punti di riferimento ossei: l’acromion e la testa dell’omero, determinando quante dita in larghezza possono entrare nello spazio tra i due. La quantità di dita è correlata a un sistema di classificazione della sublussazione(6):
È possibile utilizzare uno schema di classificazione da 0 a 5:(7)
Le misurazioni antropometriche utilizzano un metro a nastro o un calibro per determinare la distanza tra l’acromion e un punto di riferimento osseo distale. I clinici solitamente usano l’epicondilo laterale dell’omero o la testa dell’omero come posizione distale. Il lato colpito viene poi confrontato con quello non colpito.(6)
La movimentazione e il posizionamento corretti dell’arto superiore colpito sono di fondamentale importanza. La formazione e l’educazione dovrebbero essere fornite al personale clinico, ai familiari/caregiver e al paziente.(5) Suggerimenti per la movimentazione di un braccio emiplegico per prevenire la sublussazione:
L’uso di tavolette, cuscini e supporti si è rivelato utile per i pazienti sdraiati a letto o seduti in posizione verticale su una sedia o una sedia a rotelle. È stato dimostrato che l’utilizzo di questi tipi di supporti riduce lo spostamento inferiore dell’omero, riducendo così la sublussazione gleno-omerale.(6) I suggerimenti per il posizionamento con i cuscini includono:
I tutori per la spalla hanno vari scopi, tra cui sostenere l’avambraccio in posizione flessa, riallineare la simmetria scapolare, migliorare l’allineamento anatomico e sostenere la spalla con un bracciale. I caregiver tendono a preferire i tutori perché sono più facili da usare rispetto ad altre tecniche come il taping.(6) Clinicamente, i tutori possono essere utili per evitare la sublussazione durante i trasferimenti.(5) I tutori tendono a essere controversi perché si prestano ad aumentare gli schemi sinergici e il tono dei flessori. Le esigenze di ogni paziente determineranno l’utilità di un tutore.(6)
**Le evidenze recenti mostrano che i tutori con inserzioni prossimali e distali sono più efficaci nel prevenire la sublussazione.(9)
Il taping è un’altra opzione per prevenire e/o trattare la sublussazione dell’articolazione gleno-omerale. I vantaggi del taping sono:
Sebbene le evidenze sul taping per la sublussazione siano limitate, uno studio di Deng et al. del 2020(10) ha dimostrato che il kinesio taping è utile per ridurre la sublussazione della spalla e migliorare la funzione motoria dell’arto superiore. Hanno concluso che i benefici del taping potrebbero essere dovuti alla stimolazione sensoriale, alla limitazione del movimento e alla facilitazione dell’attivazione muscolare.(10)
Uno strumento che si è dimostrato efficace nel trattamento e nella prevenzione della sublussazione gleno-omerale è la stimolazione elettrica neuromuscolare (NMES). Quanto più precocemente viene applicata la NMES dopo l’ictus, tanto migliori sono gli outcome. Si può applicare la stimolazione elettrica funzionale o la stimolazione intramuscolare, concentrando l’attenzione muscolare sul sovraspinato, sul deltoide posteriore e sul capo lungo del bicipite. Si ritiene che la NMES in questa popolazione prevenga l’atrofia muscolare e promuova il recupero motorio.(5)
Si veda il video di Saebo UK per una dimostrazione di come utilizzare la NMES dopo un ictus: