Panoramica sulla disfagia

Introduzione(edit | edit source)

La disfagia ha un impatto sulla capacità di un individuo di mangiare e bere in modo sicuro ed efficace. Un adulto su sei riferisce di avere difficoltà a deglutire, ma solo la metà parla dei propri sintomi con un professionista clinico.⁽¹⁾ Le conseguenze della disfagia includono malnutrizione, disidratazione, aumento del rischio di polmonite da aspirazione e morte per soffocamento. La disfagia ha anche un impatto significativo sul benessere sociale e psicologico, dato che mangiare e bere sono attività sociali importanti.

Comprendendo la disfagia, i professionisti sanitari possono contribuire a garantire una diagnosi precoce, una gestione migliore, una riduzione della durata delle degenze ospedaliere, un miglioramento degli outcome della riabilitazione e una diminuzione delle morbidità e della mortalità. Questo articolo offre una descrizione dettagliata della disfagia orofaringea ed esofagea.

Definizione generale di disfagia(modifica | fonte edit)

La disfagia viene definita come la difficoltà a deglutire liquidi, cibo o farmaci, che può verificarsi durante la fase orofaringea o esofagea della deglutizione.⁽²⁾

Epidemiologia della disfagia(modifica | fonte edit)

Il 20% della popolazione generale soffre di disfagia. Questo numero sale al 50-66% nelle persone di età superiore ai 60 anni. Le donne sono più colpite degli uomini.⁽³⁾

Disfagia orofaringea(modifica | fonte edit)

“La disfagia orofaringea è caratterizzata dall’incapacità di avviare il processo di deglutizione.”⁽⁴⁾

“La disfagia orofaringea è un sintomo clinico definito dalla difficoltà a far passare il bolo alimentare dalla bocca all’esofago.”⁽⁵⁾

La disfagia orofaringea (o disfagia di trasferimento) può portare a:⁽⁶⁾

• malnutrizione e/o disidratazione causate da una diminuzione dell’efficacia della deglutizione:
  • la disidratazione è “una carenza di acqua nel corpo dovuta a un’insufficiente assunzione di acqua o a perdite eccessive di liquidi, o a una combinazione di entrambe le cose”⁽⁷⁾
  • l’osmolalità sierica ≥300 MOsm/kg, la concentrazione sierica di sodio ≥150 mmol/L o il rapporto tra azoto ureico (BUN) e creatinina nel sangue ≥20 indicano una netta scarsità di acqua nell’organismo⁽⁸⁾

• polmonite con associata mortalità causata da una ridotta capacità di deglutire in modo sicuro e dallo sviluppo di un’ostruzione delle vie aeree con soffocamento:
  • Banda et al.⁽⁹⁾ hanno scoperto che la disfagia post-ictus aumenta il rischio di polmonite di quasi 4,5 volte

La disfagia orofaringea è associata ad alterazioni strutturali della cavità orale e della faringe.⁽⁴⁾ Può anche essere causata da disturbi funzionali della deglutizione.⁽²⁾

Le alterazioni strutturali hanno un impatto sulla progressione del bolo. Diverse anormalità strutturali possono portare alla disfagia orofaringea, tra cui:

• osteofiti nel collo
• neoplasia
• compressione estesa a causa di un gozzo o di una linfoadenopatia, etc.

Anche se gli intervalli variano nella letteratura, Steele et al.⁽¹⁰⁾ hanno riscontrato che la risposta di deglutizione normale negli individui sani varia da 0,6 a 1 secondo. I disturbi funzionali della deglutizione influenzano la risposta di deglutizione orofaringea. Questi disturbi possono essere causati da:

• invecchiamento
• ictus
• malattie sistemiche o neurologiche

Prevalenza della disfagia orofaringea(modifica | fonte edit)

I sintomi della disfagia sono spesso ignorati dai pazienti o da chi se ne prende cura e non vengono riferiti ai medici.⁽²⁾ Tuttavia, la percentuale di individui con disfagia orofaringea è elevata. È importante notare che i tassi di prevalenza variano a seconda del metodo di screening e della popolazione esaminata. Ad esempio, i tassi più alti sono riscontrati nel continente africano (64,2%) e quelli più bassi in Australia (7,3%).⁽²⁾

Rofes et al. riportano i seguenti tassi di prevalenza della disfagia orofaringea:⁽¹¹⁾

• oltre il 30% dei pazienti con lesioni cerebrovascolari
• il 52-82% dei pazienti con morbo di Parkinson
• l’84% dei pazienti con malattia di Alzheimer
• fino al 40% degli adulti di 65 o più anni (la prevalenza aumenta con l’aumentare dell’età)
• più del 60% dei pazienti anziani istituzionalizzati

Takizawa et al. riportano i seguenti tassi di prevalenza della disfagia orofaringea, con un range più ampio nei soggetti con ictus e morbo di Parkinson:⁽¹²⁾

• l’8,1-80% dei pazienti con ictus
• l’11-81% dei soggetti con morbo di Parkinson
• il 27-30% dei soggetti con lesioni cerebrali traumatiche
• il 91,7% dei soggetti con polmonite acquisita in comunità

Secondo Rajati et al.,⁽¹³⁾ c’è un’alta prevalenza di disfagia orofaringea nella popolazione pediatrica. Questi tassi elevati potrebbero essere causati da:⁽¹³⁾

• problemi/anormalità dentali
• lingua e tonsille grandi
• anormalità cranio-facciali (cioè problemi delle ossa craniche e delle strutture della bocca e della gola che si sviluppano in epoca prenatale)
• problemi prenatali del tratto gastrointestinale (ad esempio atresia esofagea)
• fistola tracheoesofagea causata da un prolungato supporto ventilatorio (ad esempio nei neonati pretermine)
• paralisi delle corde vocali
• intervento di tracheostomia
• stimolazione o ulcerazione esofagea causata da una malattia da reflusso gastroesofageo

Meccanismi della disfagia orofaringea(modifica | fonte edit)

L’insufficienza velofaringea si verifica quando “il velo e le pareti faringee laterali e posteriori non riescono a separare la cavità orale da quella nasale durante la parola e la deglutizione.”⁽¹⁴⁾ Può essere causata da:⁽¹¹⁾

• compromissione del nervo vago e del plesso faringeo a causa di condizioni neurologiche e neurochirurgiche
• ictus del tronco encefalico
• decompressione del forame magno
• trattamenti per il cancro della testa e del collo che comportano un “sacrificio” intenzionale o non intenzionale dell’apporto nervoso ai muscoli palatali⁽¹⁵⁾
• tumori dell’orofaringe
• radioterapia al rinofaringe

Un’ elevazione laringea assente, inefficiente o poco frequente si verifica quando i muscoli tiroioideo e sopraioideo non sono in grado di aiutare il movimento anteriore e superiore del complesso iolaringeo. Per questo motivo, la cricofaringe non si rilassa. Questa patologia può derivare dalle seguenti condizioni neurologiche e neurochirurgiche:⁽¹⁵⁾

• infarto della circolazione posteriore
• chirurgia dell’angolo ponto-cerebellare
• lesioni al midollo spinale di alto livello
• tumori
• interventi chirurgici estesi per il cancro alla testa e al collo

Una chiusura laringea inadeguata o inefficiente comporta una “protezione laringea non ottimale e la deviazione del bolo alimentare”. Può essere causata da:⁽¹⁵⁾

• resezione parziale o completa dell’epiglottide
• lesione vagale alta che coinvolge i nervi laringei superiori
• lesioni al tronco encefalico
• chirurgia del tronco encefalico

Una contrazione tireofaringea inefficiente porta alla stasi (rallentamento o arresto) del bolo alimentare nella fossa piriforme del lato interessato. Questa può essere causata da:⁽¹⁵⁾

• problemi ai nervi cranici IX, X e XI (spesso associati a ictus o interventi di neurochirurgia)

Disfunzione del muscolo cricofaringeo: il muscolo cricofaringeo deve rilassarsi al momento giusto per consentire una deglutizione corretta. La disfunzione del muscolo cricofaringeo può avere cause primarie e secondarie:⁽¹⁵⁾

• primaria: causata da problemi di controllo neurologico
• secondaria: si verifica quando manca l’elevazione della laringe

Spasmo idiopatico del cricofaringeo: si verifica una contrazione simultanea dei muscoli tireofaringeo e cricofaringeo. Questo può causare la formazione di un diverticolo di Zenker (noto anche come sacca faringea).⁽¹⁵⁾

Presentazione clinica della disfagia orofaringea(modifica | fonte edit)

Nella disfagia orofaringea possono essere presenti i seguenti segni e sintomi:^(15)(4)

• rigurgito nasale: spesso associato a insufficienza velofaringea e occasionalmente a disfunzione cricofaringea.
• molteplici tentativi di deglutire: compatibili con un’elevazione laringea insufficiente o una disfunzione del muscolo cricofaringeo
• tosse subito dopo la deglutizione: potrebbe indicare un’insufficienza laringea unilaterale o bilaterale
• tosse ritardata: può suggerire una disfunzione ipofaringea
• raucedine, difficoltà respiratorie e disartria

Disfagia esofagea(modifica | fonte edit)

“La disfagia esofagea è caratterizzata dalla difficoltà di trasportare il cibo nell’esofago.”⁽⁴⁾

La disfagia esofagea è associata a problemi meccanici (strutturali) o a disturbi motori.
I disturbi meccanici (strutturali) si verificano quando c’è una barriera che ostruisce il flusso di un bolo. Si può sospettare questa condizione quando una persona ha difficoltà a deglutire cibi solidi.⁽¹⁶⁾ I disturbi meccanici possono essere intrinseci o estrinseci.⁽¹⁶⁾

I disturbi meccanici intrinseci possono includere:⁽¹⁶⁾

• carcinoma
• tumori benigni
• diverticolo (piccola sacca all’interno dell’esofago)
• esofagite eosinofila (infiammazione dell’esofago)
• stenosi peptica (restringimento o irrigidimento dell’esofago)
• anelli e reti esofagee
• Anello di Schatzki (restringimento della parte inferiore dell’esofago)
• corpo estraneo
• stenosi indotta da pillole (ad esempio, alendronato, compresse di cloruro di potassio)
• stenosi associate a fistola tracheo-esofagea e al suo trattamento

I disturbi meccanici estrinseci possono includere:⁽¹⁶⁾

• massa mediastinica
• compressione vascolare
• osteofita spinale

I disturbi della motilità (motori) provocano un’insufficienza peristaltica.⁽⁴⁾ Questi disturbi possono causare problemi con i boli sia solidi che liquidi. Tuttavia, le difficoltà a deglutire cibi solidi si verificano più spesso.⁽¹⁶⁾ I disturbi della motilità possono essere suddivisi in disturbi primari o secondari.⁽¹⁶⁾

I disturbi primari della motilità possono includere:⁽¹⁶⁾

• 

  acalasia (assenza di peristalsi con mancato rilassamento dello sfintere esofageo inferiore)

• spasmo esofageo distale
• esofago ipercontrattile (ad esempio esofago a martello)
• sfintere esofageo inferiore iperteso/ostruzione del deflusso della giunzione gastroesofagea
• altre anormalità peristaltiche

I disturbi secondari della motilità possono includere:⁽¹⁶⁾

• malattia di Chagas (una malattia causata dal parassita protozoo Trypanosoma cruzi⁽¹⁷⁾)
• dismotilità legata al reflusso
• sclerosi sistemica e altri disturbi reumatologici
• farmaci, come anticolinergici, antiepilettici, benzodiazepine, calcio-antagonisti, nitrati, inibitori della fosfodiesterasi, oppioidi, antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina

Prevalenza della disfagia esofagea(modifica | fonte edit)

La prevalenza della disfagia esofagea aumenta con l’età e con specifiche comorbidità. Ad esempio, circa il 30,9% delle persone affette da malattia da reflusso gastroesofageo, circa l’8% delle persone con esofagite eosinofila (EOE) e circa il 4,5% delle persone con stenosi esofagea ha un problema di disfagia esofagea.⁽¹⁸⁾ Ci sono anche differenze specifiche per regione. L’Australia riporta una prevalenza del 16%, l’Argentina del 13%, gli Stati Uniti del 7,8% e la Cina solo dell’1,7%.⁽¹⁸⁾

Presentazione clinica della disfagia esofagea(modifica | fonte edit)

La disfagia esofagea potrebbe avere caratteristiche cliniche diverse a seconda della causa della disfagia.

Disturbi primari della motilità:⁽¹⁹⁾

• una disfagia con liquidi come sintomo predominante potrebbe indicare disturbi della motilità neuromuscolare
• una disfagia significativa e progressiva sia con liquidi che con solidi, che può essere alleviata deglutendo ripetutamente, con le manovre di Valsalva o con cambiamenti di posizione, è associata all’acalasia. Altri sintomi includono rigurgito di cibo non digerito, soprattutto di notte, tosse, bruciore di stomaco, perdita di peso e aspirazione
• una disfagia intermittente e non progressiva senza perdita di peso in cui il paziente riferisce anche la “sensazione di globo” (cioè la sensazione di avere un nodulo in gola), il rigurgito e il bruciore di stomaco sono coerenti con uno spasmo esofageo diffuso

Disturbi secondari della motilità:⁽¹⁹⁾

• il rigurgito e il bruciore di stomaco colpiscono il 60% dei pazienti affetti da sclerodermia

Lesioni strutturali intrinseche ostruttive:⁽¹⁹⁾

• una disfagia intermittente e non progressiva solo per i cibi solidi indica la presenza di una lesione ostruttiva, come un anello o una rete esofagea
• La “steakhouse syndrome” è un termine per i sintomi dell’anello di Schatzki (tessuto connettivo B). I sintomi tendono a manifestarsi dopo aver mangiato pane e carne, soprattutto se il cibo viene consumato velocemente. “L’occlusione da carne o da cibo con prolungata incapacità di far passare un bolo ingerito (anche con l’ingestione di liquidi) è tipica delle lesioni strutturali intrinseche ostruttive.”⁽¹⁹⁾

Malattie estrinseche:⁽¹⁹⁾

• disfagia progressiva, bruciore di stomaco, odinofagia (dolore durante la deglutizione), occlusione da cibo, perdita di peso e dolore toracico implicano un restringimento del lume esofageo dovuto a infiammazione, neoplasia o fibrosi
• ulcerazioni orofaringee, edema ed eritema con tosse, pianto, vomito, bava e vari gradi di distress respiratorio e stridore sono associati a ustioni termiche o chimiche all’esofago
• la disfagia per i solidi e poi per i liquidi, che si sviluppa progressivamente nel corso di settimane o mesi, si verifica spesso nel carcinoma esofageo

Risorse(edit | edit source)

• Philipsen BB. Dysphagia – pathophysiology of swallowing dysfunction, symptoms, diagnosis and treatment. J Otolaryngol Rhinol. 2019;5:063.
• Dziewas R, Allescher HD, Aroyo I, Bartolome G, Beilenhoff U, Bohlender J, et al. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia – S1 guideline of the German Society of Neurology. Neurol Res Pract. 2021 May 4;3(1):23.
• Dysphagia (difficulty swallowing)
• Dysphagia Resources for Patients

Citazioni(edit | edit source)