Valutazione e trattamento della spalla negli atleti overhead

Introduzione(edit | edit source)

Gli sport overhead, come il baseball, la pallavolo e la pallamano, sottopongono la spalla a stress meccanici estremi, aumentando così il rischio di infortunio.⁽¹⁾⁽²⁾ Gli atleti che partecipano a questi sport possono sviluppare adattamenti unici della spalla come risultato delle richieste ripetitive dello sport.

Questo articolo esplora la valutazione della spalla e le considerazioni sul trattamento per gli atleti overhead, incluso il concetto di arco totale, il rapporto di forza tra rotazione esterna e rotazione interna e le raccomandazioni terapeutiche.

Considerazioni specifiche negli atleti overhead(modifica | fonte edit)

Nella popolazione generale, il range di movimento della spalla tende a essere simmetrico. Tuttavia, per via delle richieste ripetitive del loro sport, gli atleti di overhead sviluppano cambiamenti adattativi nelle loro spalle, che alterano il loro range di movimento.⁽³⁾

Il successo del trattamento dipende dall’utilizzo di tecniche di misurazione coerenti, dalla comprensione degli adattamenti normali, dall’identificazione precoce dei disturbi sottostanti e dall’implementazione di strategie di prevenzione adeguate, ove possibile.⁽⁴⁾⁽⁵⁾

Rilevanza clinica: cambiamenti che potrebbero essere significativi nella popolazione generale possono essere normali adattamenti negli atleti overhead. Tuttavia, deficit apparentemente minori possono aumentare significativamente il rischio di infortunio. Una valutazione adeguata distingue tra cambiamenti adattativi e limitazioni patologiche e guida l’approccio gestionale complessivo.⁽⁶⁾

Adattamenti strutturali negli atleti overhead(modifica | fonte edit)

Nella valutazione della spalla è importante ricordare la Legge di Wolff, secondo la quale le ossa si adattano allo stress meccanico o al carico a cui vengono sottoposte.⁽⁷⁾ La rotazione esterna forzata e ripetitiva richiesta per il lancio può portare ai seguenti adattamenti durante la crescita e lo sviluppo di un atleta overhead:

• retroversione omerale, con un aumento medio di 10,6-15,6 gradi nella spalla di lancio⁽⁸⁾⁽⁹⁾
• asimmetria strutturale, con cambiamenti che si verificano tipicamente prima dei 12 anni di età⁽¹⁰⁾
• adattamenti specifici per lo sport

Rilevanza clinica: gli adattamenti strutturali negli atleti overhead offrono vantaggi meccanici, ma richiedono approcci di valutazione modificati.⁽¹¹⁾

Valutazione del range di movimento(modifica | fonte edit)

A differenza della popolazione generale, il range di movimento della spalla negli atleti overhead non è simmetrico. Pertanto, gli atleti overhead dovrebbero essere valutati utilizzando il loro arco di movimento totale (TRM). L’arco di movimento totale è la somma dell’arco di movimento in rotazione esterna e interna di una persona. Dovrebbe essere uguale tra la spalla dominante e quella non dominante, anche quando le misurazioni individuali differiscono.^(6)(12)

“La spalla di un lanciatore overhead ha maggiori probabilità di sostenere un infortunio se la differenza nel TRM della spalla di lancio è superiore a 5° rispetto alla spalla non di lancio.”⁽¹²⁾

Esempio: un atleta che non pratica uno sport di lancio ha un range di movimento in rotazione esterna di 95° e un range di movimento in rotazione interna di 75° in entrambe le braccia. Il suo arco di movimento totale è di 170° su ciascun lato. Anche un atleta specialista dei lanci ha un range di movimento in rotazione esterna di 95° e un range di movimento in rotazione interna di 75° nel suo braccio non di lancio. Tuttavia, il suo range in rotazione esterna è di 110° e quello in rotazione interna è di 60° nel suo braccio di lancio. Anche il suo arco di movimento totale è di 170°, ma ha un range di movimento maggiore in rotazione esterna. Questo rappresenta uno spostamento dell’arco, che è un adattamento normale negli atleti overhead.⁽⁶⁾

In alternativa, questo atleta di lancio potrebbe presentare un range di movimento in rotazione esterna di 110° e un range di movimento in rotazione interna di 40° nel suo braccio di lancio. Il suo arco di movimento totale è ora di 150°, per via della riduzione del range di movimento in rotazione interna.⁽⁶⁾

Rilevanza clinica: la ricerca dimostra che rischi di infortuni significativi sono associati a perdite minime del range di movimento:

• una perdita di rotazione interna di ≥5° aumenta il rischio di infortunio di 2,5 volte⁽¹³⁾
• una perdita di rotazione esterna di ≥5° aumenta il rischio di infortunio di 2,8 volte⁽¹⁴⁾
• una perdita di flessione della spella di ≥5° aumenta il rischio di infortunio di 2,4 volte⁽¹⁴⁾

Le immagini che seguono illustrano le posizioni per valutare la lunghezza muscolare e il range di movimento dei movimenti chiave della spalla per gli atleti overhead:

Valutazione della lunghezza del grande rotondo

Valutazione della lunghezza del sottoscapolare

Valutazione della lunghezza del gran dorsale

Valutazione del ROM in adduzione orizzontale: arto superiore non dominante

Valutazione del ROM in adduzione orizzontale: arto superiore dominante

Valutazione del ROM in rotazione interna

Valutazione del ROM in rotazione esterna

Valutazione della forza(modifica | fonte edit)

Il rapporto di forza tra la rotazione esterna e la rotazione interna è una misurazione fondamentale della forza della spalla negli atleti overhead. Questo rapporto di forza dovrebbe essere misurato in posizione prona in rotazione esterna/interna neutra. Un rapporto di forza tra la rotazione esterna e la rotazione interna di 1:1 è ideale in questa posizione.

Esempio: la forza in rotazione esterna della spalla di un atleta è di 20 kg quando viene misurata in posizione prona e neutra. Anche la forza in rotazione interna è di 20 kg in questa posizione. Pertanto, il suo rapporto di forza tra la rotazione esterna e la rotazione interna è del 100% (1:1).⁽⁶⁾

Il rischio di infortunio aumenta negli atleti con deficit di forza.⁽¹⁵⁾ Ad esempio, quando il rapporto di forza tra la rotazione esterna e la rotazione interna di una persona è inferiore all’80%, il suo rischio di infortunio aumenta di 4,5 volte.⁽¹⁶⁾

Rilevanza clinica: un rapporto di forza tra la rotazione esterna e la rotazione interna inferiore al 90% giustifica un intervento. È anche importante notare la riduzione della forza nel braccio dominante (di lancio) rispetto al braccio non dominante.⁽⁶⁾

Approccio del team nella piramide delle correzioni

Principi di trattamento( modifica | modifica fonte )

Nel trattamento degli atleti overhead, ci sono diversi principi chiave da considerare e la piramide delle correzioni può essere una guida utile per pianificare la riabilitazione.⁽⁶⁾

È fondamentale affrontare le cause alla radice del problema di una persona (cioè la compromissione). Non trattare i sintomi in modo isolato. La “debolezza” in rotazione esterna può essere causata dalla posizione scapolare piuttosto che da un vero e proprio deficit di forza.⁽¹⁷⁾

Dobbiamo sempre rispettare la guarigione dei tessuti. Si consiglia di far passare quattro giorni tra le sessioni di lancio ad alta intensità per consentire il recupero e l’adattamento dei tessuti.⁽¹⁸⁾

È anche importante rivalutare immediatamente dopo aver effettuato gli interventi di terapia manuale. Gli interventi efficaci dovrebbero produrre miglioramenti immediati (ad esempio, entro pochi minuti). Se non ci sono cambiamenti, bisogna riconsiderare la diagnosi o la tecnica.⁽⁶⁾

Occorre incorporare il carico progressivo in un piano di riabilitazione e seguire la gerarchia o piramide terapeutica. Tentare interventi di livello superiore senza affrontare i problemi di livello inferiore può compromettere gli outcome.⁽⁶⁾

Infine, è fondamentale collaborare con gli altri membri del team di riabilitazione/medicina sportiva. La riabilitazione richiede il coordinamento tra fisioterapisti, allenatori della forza, allenatori del lancio, etc.⁽¹⁹⁾

Strategie di trattamento per le limitazioni del range di movimento(modifica | fonte di modifica)

Una riabilitazione efficace dovrebbe seguire un approccio sistematico (si veda la piramide sopra):⁽⁶⁾

1. Affrontare prima l’inibizione dovuta al dolore
2. Ripristinare i deficit del range di movimento
3. Stabilire gli schemi di movimento corretti
4. Costruire la forza di base
5. Progredire verso richieste specifiche per lo sport
6. Integrare gli schemi di movimento

Rilevanza clinica: affrontare i deficit di livello superiore senza prima correggere i problemi fondamentali limiterà il successo del trattamento. Ad esempio, cercare di progredire a richieste specifiche per lo sport in una persona con una significativa inibizione dovuta al dolore porterà a miglioramenti minimi.⁽⁶⁾

Limitazioni in rotazione esterna(modifica | modifica sorgente)

I deficit in rotazione esterna negli atleti overhead potrebbero derivare da problemi come la restrizione del sottoscapolare, la rigidità del grande rotondo/gran dorsale, il malposizionamento della scapola⁽²⁰⁾ e le disfunzioni della colonna vertebrale toracica.⁽²¹⁾

Le seguenti tecniche potrebbero essere utili per i pazienti con deficit in rotazione esterna.⁽⁶⁾

Tecniche per i tessuti molli del gran dorsale e del grande rotondo, come l’uso del foam roller lungo la scapola laterale (evitando l’ascella) o l’utilizzo di una pallina da lacrosse per massaggiare i punti dolenti, in particolare l’area costale laterale posteriore.⁽⁶⁾

Tecniche di stretching del gran dorsale e del grande rotondo, come ad esempio gli allungamenti a terra e gli allungamenti assistiti da foam roller. È possibile aggiungere componenti di rotazione per aumentare l’efficacia, ma è importante assicurarsi che non ci sia dolore da impingement nella parte superiore della spalla.⁽⁶⁾

Tecniche di autotrattamento del sottoscapolare, come il massaggio del sottoscapolare con la mano opposta o con un TheraCane. È anche possibile utilizzare un massage gun (con estrema cautela in prossimità dell’ascella).⁽⁶⁾

Rilevanza critica: è importante non limitarsi a fornire allungamenti in rotazione esterna a tutti gli atleti overhead con un range di movimento limitato in rotazione esterna. Bisogna identificare sempre la causa sottostante!⁽⁶⁾

Limitazioni in rotazione interna(modifica | modifica sorgente)

I deficit in rotazione interna sono comunemente causati da deficit dell’infraspinato, del piccolo rotondo e del deltoide posteriore e da problemi di posizionamento scapolare e della colonna toracica.⁽⁶⁾

Le opzioni terapeutiche per i deficit in rotazione interna includono il rilascio dei tessuti molli dell’infraspinato (ad esempio, utilizzando una pallina da lacrosse per massaggiare la parte posteriore della scapola) e lo Sleeper Stretch.^(22)(6)

Rilevanza clinica: la perdita di rotazione interna aumenta il rischio di infortunio di 2,5 volte. Bisogna ricordare che gli atleti overhead potrebbero andare incontro ad una riduzione del range di movimento interno subito dopo il lancio, ma il recupero può essere accelerato se gestito in modo appropriato (ad esempio, con il programma dello Sleeper Stretch).⁽²³⁾

Limitazioni in flessione(modifica | modifica fonte)

Le limitazioni in flessione negli atleti overhead sono comunemente causate da deficit del gran dorsale e del tricipite, da un malposizionamento scapolare e da limitazioni nella mobilità della colonna vertebrale toracica. Le tecniche terapeutiche per il gran dorsale descritte sopra possono essere utili anche per le limitazioni in flessione della spalla.⁽⁶⁾

Strategie di trattamento per i deficit di forza(modifica | fonte edit)

I deficit di forza negli atleti overhead non sono sempre solo un segno di debolezza. Possono essere causati anche dall’inibizione dovuta al dolore, da un malposizionamento e/o da un’alterazione del rapporto lunghezza-tensione.

Considerate le seguenti progressioni per riallenare i deficit di forza in rotazione esterna.⁽⁶⁾

• Fase 1: esercizi isometrici (ad esempio, isometria al muro con un rotolo di asciugamano)
• Fase 2: rinforzo di base (ad esempio, rotazione esterna in decubito laterale)
• Fase 3: progressioni funzionali (ad esempio, dal movimento del rematore alla rotazione esterna)
• Fase 4: allenamento balistico (ad esempio, movimenti in rotazione esterna a reclutamento rapido)
• Fase 5: integrazione funzionale (ad esempio, schemi PNF D2 per l’allenamento della decelerazione)

Il Thrower’s Ten include una serie di idee per le progressioni del rinforzo. Questo programma di esercizi, sviluppato specificamente per gli atleti overhead, si rivolge ai principali muscoli necessari per il lancio.^(24)(25)

Possono essere prese in considerazione anche diverse tecniche manuali, come le mobilizzazioni articolari, tra cui il glide gleno-omerale posteriore, la mobilizzazione della capsula anteriore (rara nei casi non chirurgici), la mobilizzazione scapolo-toracica e la manipolazione della colonna vertebrale toracica.⁽²⁶⁾ Altre tecniche avanzate per i tessuti molli,⁽²⁵⁾ tra cui il dry needling per il rilascio dei punti trigger, la mobilizzazione dei tessuti molli assistita da strumenti (IASTM), il rilascio miofasciale⁽²⁷⁾ e la cupping therapy per le restrizioni fasciali⁽²⁷⁾ potrebbero essere utili.⁽⁶⁾

Conclusione(edit | edit source)

Il trattamento degli atleti overhead richiede ai professionisti clinici di comprendere le richieste biomeccaniche uniche delle attività overhead e gli adattamenti della spalla che possono svilupparsi in risposta al sovraccarico ripetitivo. Una valutazione accurata delle cause sottostanti, una progressione sistematica attraverso la gerarchia terapeutica e l’integrazione di più approcci di trattamento aiutano a ottimizzare gli outcome.

Risorse(edit | edit source)

• Risk factors and prevention strategies for shoulder injuries in overhead sports: an updated systematic review.
• Individualizing the throwing progression following injury in baseball pitchers: the past, present, and future

Citazioni(edit | edit source)