Redazione originale – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Micaela Weinberg
Principali collaboratori – Ewa Jaraczewska, Jess Bell e Rachael Lowe
L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è una struttura unica.(1) Funziona sia come un’articolazione a cerniera che come un’articolazione a scorrimento (ginglimo-artrodiale).(2) Le due ATM sono collegate attraverso la mandibola e lavorano in coppia: non si muovono in maniera indipendente, quindi la disfunzione a livello di un’articolazione influenza l’altra. La valutazione e il trattamento devono quindi affrontare entrambi i lati, indipendentemente da dove si manifestano i sintomi. Comprendere i normali schemi di movimento è fondamentale per gestire i disturbi temporomandibolari (TMD).
L’ATM ha due compartimenti divisi da un disco articolare.(3)(4) Questa divisione permette che la rotazione e la traslazione avvengano in modo sequenziale o simultaneo, a seconda del movimento richiesto.(5)(6) Ogni compartimento ha funzioni meccaniche distinte.(7)
Il compartimento inferiore è situato tra il condilo mandibolare e il disco articolare. In questo compartimento si verificano movimenti rotazionali.(8) La porzione inferiore dello pterigoideo laterale controlla la rotazione e mantiene la relazione disco-condilo.
Il compartimento superiore è posizionato tra il disco articolare e la fossa mandibolare dell’osso temporale. In questo compartimento si verificano movimenti traslazionali.(8) La porzione superiore dello pterigoideo laterale controlla la traslazione, guidando il complesso disco-condilo avanti e indietro.
I movimenti dell’ATM comprendono la depressione, l’elevazione, la protrazione (protrusione), la retrazione e l’escursione laterale.(9)(10)
La depressione (apertura della bocca) avviene principalmente per gravità, con l’assistenza dei muscoli sopraioidei. I muscoli sopraioidei riposizionano l’osso ioide inferiormente per consentire una depressione mandibolare completa.(11) Durante la fase iniziale dell’apertura della bocca (0-20 mm), l’azione principale è la rotazione anteriore del condilo mandibolare, che avviene nel compartimento inferiore. La porzione inferiore dello pterigoideo laterale si contrae per ruotare il condilo anteriormente, mantenendo al contempo il rapporto tra la zona intermedia del disco e la superficie condilare. Nella fase successiva dell’apertura della bocca (da 20 mm a circa 60 mm), l’azione principale è la traslazione anteriore del condilo mandibolare, che avviene nel compartimento superiore. La porzione superiore dello pterigoideo laterale guida il complesso disco-condilo in avanti fino al raggiungimento della massima apertura. A fine range, il legamento disco-temporale raggiunge la massima tensione e la zona intermedia del disco mantiene il contatto tra il condilo e il tubercolo articolare.(11)
Mentre la rotazione domina la fase iniziale e la traslazione quella successiva, c’è un po’ di traslazione nel compartimento superiore durante i primi 20 mm e un po’ di rotazione continua nel compartimento inferiore oltre i 20 mm.
L’elevazione (chiusura della bocca) avviene in ordine inverso: traslazione posteriore seguita dalla rotazione posteriore. I muscoli sopraioidei si rilassano e i muscoli della masticazione (massetere, temporale e pterigoideo mediale) si contraggono per lavorare contro la gravità e chiudere la bocca.(11) Durante la fase iniziale, la traslazione posteriore avviene nel compartimento superiore, controllata dai muscoli elevatori (massetere, temporale, pterigoideo mediale), con l’eventuale assistenza del capo superiore dello pterigoideo laterale nel controllo del disco. Nella fase successiva, la rotazione posteriore avviene nel compartimento inferiore, controllata dal massetere, dal temporale e dallo pterigoideo mediale. Il movimento termina con il contatto dei denti, che fornisce la posizione più stabile per l’ATM.(11)
Come nell’apertura della bocca, c’è un po’ di rotazione posteriore nel compartimento inferiore durante la fase di traslazione iniziale e un po’ di traslazione posteriore continua durante la fase di rotazione finale.
La protrazione è il movimento in avanti della mandibola. La mandibola si muove in avanti come un’unità, mantenendo la relazione tra ogni condilo e il suo disco. La protrazione inizia con una leggera apertura della bocca per disimpegnare i denti. Ciò viene avviato dalla rotazione anteriore nel compartimento inferiore. Poi, la traslazione e la rotazione anteriori avvengono insieme per portare la mandibola in avanti. Questo movimento è controllato da entrambe le porzioni dello pterigoide laterale.(11)
La retrazione avviene in ordine inverso. La rotazione posteriore e la traslazione avvengono contemporaneamente. La retrazione termina quando la mandibola torna alla sua posizione di riposo, con i denti a contatto.(11)
L’escursione laterale è il movimento da un lato all’altro della mandibola. Durante l’escursione laterale, il lato attivo (quello verso cui si muove la mandibola) funge da punto di rotazione. Il condilo su questo lato ruota sul suo asse. Questo movimento è controllato dai muscoli massetere profondo e temporale. Il lato non attivo (quello che si muove verso la linea mediana) ruota anteriormente e medialmente. Questo movimento è controllato dalla porzione inferiore dello pterigoideo laterale e dallo pterigoideo mediale su quel lato.(12)
Per comprendere meglio il movimento dell’ATM, provate questo esercizio di palpazione su voi stessi.
Palpate i vostri condili posizionando le vostre dita appena davanti al trago di ciascun orecchio.
A riposo: Notate se uno dei due condili è più prominente. Un condilo prominente può indicare che la mandibola è ruotata lateralmente verso quel lato.(11)
Durante l’apertura: Il condilo dovrebbe ruotare anteriormente per circa i primi 20 mm prima che la traslazione anteriore diventi dominante. Se la traslazione avviene immediatamente senza questa rotazione iniziale, il condilo potrebbe essere già posizionato troppo anteriormente a riposo. Questo suggerisce una patologia sottostante che richiede una correzione prima che la biomeccanica normale possa riprendere.(11)
Durante tutto il movimento: Valutate la simmetria durante tutto il movimento. Entrambi i condili dovrebbero muoversi in modo simmetrico attraverso la rotazione e la traslazione. L’asimmetria nel range, nella velocità e/o nella sequenza indica una disfunzione. Questa disfunzione potrebbe essere o meno correlata alla localizzazione dei sintomi del paziente.(11)
Si noti che la disfunzione su un lato potrebbe causare la comparsa di sintomi compensatori sul lato opposto.(11)
La valutazione del movimento dell’ATM comprende il colloquio soggettivo, l’osservazione, la valutazione del range di movimento e la palpazione.(11)
Chiedete la presenza, la posizione e la tempistica dei suoni (ad esempio, scatto, schiocco, crepitio) e del dolore/fastidio. Quando si parla di dolore o fastidio, può essere utile usare il termine “sintomi” piuttosto che “dolore”. I pazienti potrebbero descrivere sensazioni come trazione, rigidità o pressione che non associano al dolore, ma che indicano comunque una disfunzione. Identificate attentamente la posizione dei sintomi. I sintomi all’interno dello spazio articolare richiedono approcci terapeutici diversi rispetto ai sintomi nella muscolatura circostante.
Iniziate l’osservazione durante il colloquio soggettivo. Prestate attenzione a qualsiasi deviazione della mandibola e alla posizione della testa (inclinata, in avanti, dritta, etc.) durante la conversazione. Questi schemi posturali potrebbero riflettere adattamenti miofasciali cronici che potrebbero contribuire ai disturbi temporo-mandibolari.
Misurate il range di movimento attivo durante l’apertura della bocca. Il paziente dovrebbe essere in grado di infilare almeno tre dita in verticale. I range variano, ma dovrebbero essere in grado di raggiungere circa 50 mm in media. Potete usare un righello per misurare (si veda sotto) se il paziente ha delle limitazioni nel range di movimento. Documentate se la mandibola si apre in linea retta o se devia seguendo uno schema a curva a C o a S.(11)
Potrebbero essere valutati altri movimenti a seconda della presentazione del paziente.
Appoggiate le dita su entrambi i lati dei condili mandibolari a riposo per valutare la simmetria e il posizionamento. Durante il movimento, valutate la simmetria. Notate se manca qualche componente del movimento (ad esempio, rotazione o traslazione) o se un lato oltrepassa l’altro. Controllate la fluidità della transizione tra rotazione e traslazione.
Valutate lo spazio articolare palpando l’articolazione in protrazione con il vostro dito indice. L’infiammazione all’interno dell’articolazione crea una sensazione di gonfiore e potrebbe spingere il condilo fuori dalla sua posizione ottimale. La capsulite si presenta come un tessuto compatto e ristretto che limita lo spazio disponibile per il normale movimento dei condili.
Cercate di sentire i suoni durante il movimento della mandibola. Clic, schiocchi e crepitii forniscono informazioni sulla posizione del disco e sull’integrità della superficie articolare. Notate quando durante il movimento si verificano questi suoni. Click più precoci indicano in genere uno spostamento del disco relativamente lieve con una riduzione efficace, mentre click più tardivi indicano uno spostamento più significativo.
Depressione: misurare la distanza lineare tra gli incisivi centrali superiori e inferiori (cioè i due denti più anteriori).(13) Questo video facoltativo mostra come misurare la depressione dell’ATM:
Protrazione e retrazione: misurare la distanza tra gli incisivi centrali superiori e inferiori, come mostrato nel seguente video facoltativo:
Escursione laterale: misurare la distanza laterale tra i punti medi degli incisivi centrali inferiori e superiori. Misurare ogni lato separatamente.(16) Consultare il video facoltativo per saperne di più:
Le ATM lavorano in coppia e la disfunzione su un lato ha un effetto sull’altro.(11) La comprensione di questa relazione è fondamentale per la pianificazione del trattamento. Trattare solo il lato doloroso potrebbe risolvere il sintomo, ma ignorare la causa. Il trattamento deve essere olistico e considerare tutti i fattori che vi contribuiscono.(11) La posizione dello schermo del computer, le preferenze di masticazione, la posizione del sonno e la postura abituale della mandibola sono tutti fattori che possono contribuire ai disturbi temporo-mandibolari. Il trattamento deve affrontare questi fattori legati allo stile di vita insieme alle tecniche manuali e alla prescrizione degli esercizi.(18) È utile anche migliorare la consapevolezza propriocettiva della posizione della mandibola e dei suoi schemi di movimento.
Il trattamento dovrebbe mirare a ripristinare la normale biomeccanica.(11) Ciò significa correggere la posizione a riposo, riequilibrare la funzione muscolare tra i lati, affrontare le restrizioni tissutali sia nello spazio articolare che nelle strutture circostanti e riallenare gli schemi di movimento attraverso la pratica guidata. Sviluppare un’abile palpazione attraverso la pratica è essenziale sia per la valutazione che per il trattamento del disturbo temporo-mandibolare.