La mindfulness per i nostri pazienti

Redattrice principale Merinda Rodseth sulla base del corso di
Shrey Vazir

Collaboratori principaliMerinda Rodseth, Kim Jackson, Jess Bell, Tarina van der Stockt e Aminat Abolade

Introduzione(edit | edit source)

Negli ultimi 40 anni c’è stato un importante cambiamento di mentalità dal tradizionale modello di assistenza sanitaria “biomedico” basato sui tessuti al modello biopsicosociale.(1)(2)(3) Il modello biopsicosociale valuta la “persona nella sua interezza”, tenendo conto delle interazioni dinamiche tra i fattori bio, psico e sociali del processo di esperienza del dolore.(1)(4)Comprendere che ogni pensiero, ogni sentimento e ogni interazione con l’ambiente è legata a una reazione chimica nel sistema neuroimmunitario, con possibili conseguenze strutturali e funzionali, aumenta l’intuizione del clinico e incorpora realmente il pensiero biopsicosociale nella pratica“.(4)

Il dolore è il motivo più comune per cui le persone ricorrono all’assistenza sanitaria. Quando il dolore è irrisolto si traduce in dolore cronico (cioè un dolore che dura da più di 3 mesi), che è diventato un importante problema di salute pubblica a livello mondiale.(4)(5)(6) Il dolore cronico rappresenta anche una sfida terapeutica significativa e, di conseguenza, ha portato a cambiare l’attenzione dallo studio del danno tissutale allo studio del dolore stesso.(4)(5) Concentrare l’attenzione sulla persona piuttosto che sui tessuti ha provocato un cambiamento nel trattamento, da un’attenzione esclusiva all’eliminazione del dolore a un obiettivo molto più grande, che consiste nel migliorare la qualità della vita e nel consentire ai pazienti di tornare a svolgere ruoli di vita significativi per loro.(4) Questo viene ribadito nel concetto di mindfulness, in cui l’obiettivo non è eliminare il dolore o lo stress, ma piuttosto insegnare ai pazienti ad essere consapevoli di se stessi e a rispondere allo stress e al dolore in modo più costruttivo e sano.(5)(7) Dare ai pazienti il potere di controllare la propria esperienza di dolore è fondamentale in questa assistenza incentrata sul paziente e consente ai pazienti di autogestirsi e recuperare i propri ruoli di vita.(4)

Riconoscere i potenziali pazienti( modifica | modifica fonte )

Nonostante i suoi benefici, la pratica della mindfulness non è considerata una panacea per tutte le condizioni, persone e circostanze.(8) Anche se la pratica della mindfulness sarebbe probabilmente benefica per la maggior parte degli individui, il suo impatto su un sottogruppo più ristretto di pazienti potrebbe essere molto più forte. La considerazione degli effetti e dei benefici appurati della mindfulness potrebbe aiutare i fisioterapisti a identificare i pazienti che potenzialmente trarrebbero maggior beneficio dal training di mindfulness, e si propone di includere i seguenti sottogruppi:(9)

  • Pazienti con dolore persistente e cronico (5)(10)(11)
  • Pazienti cronicamente stressati, ansiosi, preoccupati e tesi (12)
  • Pazienti che ruminano sul passato o sul futuro (questo diventa evidente nelle frasi e parole chiave usate dai pazienti) (8)(12)
  • Pazienti motivati (8)
  • Buona relazione terapeutica (8)

Integrare la mindfulness nella pratica clinica( modifica | modifica fonte )

Germer et al.(13) hanno concettualizzato tre percorsi per integrare la mindfulness nel lavoro terapeutico:

  1. Praticare personalmente la mindfulness per coltivare una presenza mindful nel lavoro terapeutico – terapista mindful
  2. Integrare la saggezza e le intuizioni della letteratura psicologica sulla mindfulness nella propria pratica terapeutica – terapia informata sulla mindfulness
  3. Insegnare esplicitamente le abilità e le pratiche di mindfulness ai pazienti per migliorare la loro stessa mindfulness – terapia basata sulla mindfulness

Quando si considera il concetto di essere un “terapista mindful”, è importante essere consapevoli del fatto che la “relazione” si è dimostrata il più forte predittore degli outcome della terapia. “Le relazioni caratterizzate da empatia, considerazione positiva incondizionata e congruenza tra terapista e cliente si sono dimostrate più vantaggiose”.(8) Thich Nhat Hanh ha affermato che: “Un terapista deve esercitarsi ad essere pienamente presente e deve coltivare l’energia della compassione in modo da essere d’aiuto”(8) Pertanto, l’introduzione dei pazienti alla pratica della mindfulness dovrebbe iniziare davvero con un atteggiamento mindful da parte del terapista.(8)

La pratica della mindfulness può anche essere utilizzata usando la struttura che supporta i concetti da essa coltivati, ossia la pratica informata sulla mindfulness. Shapiro & Carlson(8) hanno evidenziato alcuni potenziali punti da esplorare basati su intuizioni informate dalla mindfulness che potrebbero essere utili da esplorare con i pazienti durante la terapia:

  • Transitorietà – il fatto che tutto cambia e la vita non è statica, permanente e immutabile.
  • Nessun “sé” – il concetto che anche il “sé” è in continua evoluzione e in continuo movimento.
  • Accettare ciò che è – gran parte della nostra sofferenza è dovuta alla nostra resistenza a ciò che sta realmente accadendo, volendo che le cose siano diverse da come sono. “Ciò a cui si resiste, persiste”. Quando resistiamo alla nostra esperienza, aumentiamo la nostra sofferenza.
  • Risposta consapevole vs reattività automatica – fermarsi e prestare attenzione a stimoli/problemi/emozioni invece di reagire automaticamente.
  • Curiosità e indagine della propria esperienza – prestare attenzione specificamente al corpo, alle sensazioni, alla mente e ai principi sottostanti dell’esperienza. Siate curiosi di conoscere le esperienze interne ed esploratele.
  • Paradosso – può essere un mezzo di liberazione, uno strumento per andare oltre il modo abituale di vedere le cose verso una posizione di maggiore flessibilità e prospettiva (ad esempio “fregarsene e non fregarsene”)
  • Interdipendenza – tutte le cose sono collegate e reciprocamente interdipendenti, non siamo separati o isolati
  • Natura essenziale/bontà intrinseca

La pratica della mindfulness, che ha le sue origini nella filosofia buddista, è spesso poco accettata nel mondo occidentale. Alcuni pazienti potrebbero essere resistenti al suo utilizzo anche se potrebbe essere separata dalle sue radici religiose, il che potrebbe rendere necessaria una misura di convincimento affinché vi si impegnino. Per questo motivo, un approccio che segua i seguenti passi potrebbe portare a una migliore accettazione:

  1. La pratica della mindfulness dovrebbe essere introdotta in modo gentile, non giudicante e aperto.
  2. L’esplorazione della mindfulness può iniziare con la pura consapevolezza del semplice respiro.(8) Incorporare facili tecniche di respirazione nella routine quotidiana del paziente/nel suo programma di esercizi, chiedendogli di prestare attenzione al proprio respiro – sentendo l’inspirazione e l’espirazione, il sollevamento e l’abbassamento dell’addome, il “tocco dell’aria nelle narici”.(8)
  3. Si può progredire dagli esercizi di respirazione più semplici fino a tecniche di respirazione più specifiche come lo “spazio di respiro in 3 minuti”(8), la “respirazione 4-7-8” e la “respirazione a scatola”(9)
  4. Fornire ai pazienti dispense e risorse aggiuntive per aumentare le loro conoscenze.
  5. Coinvolgere i pazienti in meditazioni guidate eseguite da un terapista o attraverso l’uso di applicazioni di mindfulness disponibili online o su smartphone (App).
  6. Aiutare i pazienti a trovare programmi di mindfulness strutturati o comunitari (ad esempio programmi di 6-14 settimane).
  7. Incoraggiare i pazienti a impegnarsi nella pratica della mindfulness a lungo termine per ottenere il massimo beneficio (11).

Le frasi che potrebbero essere utili per coinvolgere i pazienti nella pratica della mindfulness durante la terapia includono:(9)

Phrases for Mindfulness therapy.jpg(9)

Applicazioni basate sulla mindfulness( modifica | modifica fonte )

La popolarità della mindfulness combinata con l’ubiquità degli smartphone ha portato a un aumento esponenziale delle applicazioni mobili basate sulla mindfulness (MBA) disponibili. È stato dimostrato che le applicazioni mobili basate sulla mindfulness riducono efficacemente lo stress e migliorano il benessere e possono rivolgersi a un pubblico più ampio rispetto ai tipici corsi di meditazione mindfulness, rendendo la mindfulness più accessibile al grande pubblico.(14)(15)(16) Le applicazioni aumentano la flessibilità in termini di tempo e luogo e offrono funzioni di promemoria e materiale di supporto (immagini, video), facilitando l’integrazione delle tecniche di mindfulness nella vita quotidiana.(17) Le applicazioni mobili basate sulla mindfulness si concentrano per lo più su meditazioni guidate e spesso iniziano con esercizi di respirazione, chiedendo agli utenti di concentrare l’attenzione sul proprio corpo.(15) È disponibile un’ampia gamma di applicazioni mobili basate sulla mindfulness: Calm, Headspace, InsightTimer, Smiling Mind e Stop Breathe Think sono solo alcuni esempi.(14)(15)(16) Nonostante i benefici riscontrati con le applicazioni mobili basate sulla mindfulness, è importante notare che le applicazioni mobili basate sulla mindfulness non sono necessariamente benefiche per tutti e potrebbero anzi essere dannose per alcuni pazienti, in particolare quelli con depressione grave, sindrome da stress post-traumatico, idee suicide e una storia di trauma.(9) Questo porta al concetto di mindfulness sensibile al trauma, un approccio alla mindfulness modificato e informato sui traumi che è molto più adatto a facilitare in modo sicuro la mindfulness nei sopravvissuti a un trauma, in cui la pratica tradizionale della mindfulness (comprese le app di meditazione) potrebbe essere potenzialmente dannosa.(9)(18)

Mindfulness sensibile al trauma( modifica | modifica fonte )

Il concetto secondo il quale la mindfulness possa essere la panacea per ogni condizione e problema, compresi i traumi, ha avuto alcune conseguenze indesiderate.(18) Anche se molte persone che praticano regolarmente la mindfulness traggono grandi benefici, non tutti hanno questa esperienza, soprattutto coloro che hanno avuto un trauma (“una forma estrema di stress che può sopraffare la nostra capacità di affrontare le cose”).(18) Il trauma e la mindfulness, sebbene apparentemente alleati, hanno una relazione complessa.(18) Per molte persone che hanno avuto un trauma, la mindfulness può far emergere i sintomi dello stress traumatico. Questo può assumere la forma di flashback, reazioni emotive volatili, sensazioni fisiche strazianti e dissociazione, una disconnessione tra i pensieri, le emozioni e le sensazioni fisiche della persona.(18) Sebbene la mindfulness possa sembrare innocua e benefica per i sopravvissuti a un trauma, spesso apre ferite emotive che necessitano di qualcosa di più della consapevolezza mindful per guarire. “Quando chiediamo a una persona che ha avuto un trauma di prestare un’attenzione stretta e prolungata alla propria esperienza interna, la invitiamo a entrare in contatto con stimoli traumatici, pensieri, immagini, ricordi e sensazioni fisiche, che potrebbero essere collegati a un’esperienza traumatica…. ciò può aggravare e intensificare i sintomi dello stress traumatico e, in alcuni casi, può persino portare a una ritraumatizzazione, ossia una ricaduta in uno stato intensamente traumatizzato”. (18) Concentrare l’attenzione su ferite spesso interne e non visibili può causare angoscia, ansia e umiliazione nei sopravvissuti a un trauma, ponendoli in un ambiente “non sicuro”.(18) Ciononostante, la mindfulness potrebbe anche essere una risorsa preziosa per i sopravvissuti a un trauma, in quanto rafforza la consapevolezza del corpo, aumenta l’attenzione e migliora la regolazione delle emozioni, abilità essenziali per il recupero dal trauma.(18)

Questo dilemma ha sollevato la questione di come sia possibile minimizzare i potenziali pericoli della mindfulness per i sopravvissuti a un trauma, sfruttando al contempo i suoi potenziali benefici, dando vita al concetto di mindfulness sensibile al trauma.(18) La pratica della mindfulness di base è più sicura ed efficace se associata alla comprensione del trauma.(18) Il trauma non è limitato ai sopravvissuti alle aggressioni o ai veterani di guerra e sorprende meno per il contenuto di un evento che per il suo impatto. Pat Ogden, traumatologo veterano, ha dichiarato che “qualsiasi esperienza abbastanza stressante da farci sentire impotenti, spaventati, sopraffatti o profondamente insicuri è considerata un trauma”.(18) Questo può variare dall’aver assistito o subito violenze, alla perdita di una persona cara, all’essere stati presi di mira dall’oppressione. Le persone vivono il trauma in vari modi.

Treleaven & Britton(18) hanno definito la pratica sensibile al trauma come:

“Un programma, un’organizzazione o un sistema che sia informato sul trauma si rende conto dell’impatto esteso del trauma e comprende i potenziali percorsi di recupero; riconosce i segni e i sintomi del trauma nei clienti, nelle famiglie, nel personale e in altri soggetti coinvolti nel sistema; risponde integrando pienamente le conoscenze sul trauma nelle politiche, nelle procedure e nelle pratiche; e cerca di resistere attivamente alla ritraumatizzazione.”

Hanno proposto che il compito principale dei terapisti risieda nelle quattro R evidenti nella definizione: rendersi conto dell’impatto pervasivo del trauma, riconoscere i sintomi e rispondere loro abilmente, tutto quanto con l’obiettivo di prevenire la ritraumatizzazione.(18)

I 5 principi fondamentali della pratica mindfulness sensibile al trauma comprendono:(18)

  1. Rimanere all’interno della finestra di tolleranza – la zona tra l’iperarousal (ipereccitazione) e l’ipoarousal (ipoeccitazione), che può anche essere descritta come la zona interna della propria esperienza in cui si può osservare e tollerare in sicurezza, senza superare ciò che si può gestire.(18)(19) È importante motivare i sopravvissuti a un trauma a iniziare a tracciare la propria finestra di tolleranza, in modo che possano autoregolarsi, sapendo per cosa possono essere presenti e cosa non possono tollerare.
  2. Spostare l’attenzione per sostenere la stabilità – i sopravvissuti devono imparare a spostare l’attenzione dagli stimoli traumatici per sostenere la propria finestra di tolleranza (ad esempio, aprendo gli occhi e concentrandosi sull’ambiente). Stabilire degli ancoraggi stabili di attenzione concentrandosi su qualcosa di diverso dal respiro, come la sensazione dei piedi sul pavimento/delle natiche sulla sedia o i suoni intorno a loro.
  3. Tenere a mente il corpo – lavorare con la dissociazione. I sopravvissuti, alla fine, devono tornare in connessione con il proprio corpo, facendo amicizia con il proprio mondo interiore attraverso la consapevolezza delle sensazioni corporee interne. Fornire scelte/opzioni, come tenere gli occhi aperti/chiusi, adottare una postura che vada bene per loro e allontanarsi o interrompere qualsiasi pratica, aiuta a creare un ambiente sicuro per i sopravvissuti, dando loro l’autonomia della situazione. Siate cauti nell’usare la scansione del corpo (body scan) come tecnica di mindfulness con i sopravvissuti a un trauma.
  4. Fare pratica nella relazione – utilizzare i benefici delle relazioni interpersonali per sostenere la sicurezza, la stabilità e la finestra di tolleranza dei sopravvissuti a un trauma. Il trauma non può essere curato in solitudine. La guarigione richiede una relazione. Lo screening dei pazienti alla ricerca di una storia di trauma offre l’opportunità di identificare i sopravvissuti a un trauma che potrebbero non essere in grado di praticare la mindfulness e che potrebbero trarre maggiore beneficio dalla consultazione di un professionista del trauma.
  5. Comprendere il contesto sociale – lavorare efficacemente attraverso le differenze. È importante essere consapevoli che tutti noi abbiamo una storia unica e che veniamo plasmati dai sistemi che ci circondano. Il contesto sociale comprende l’identità sociale (età, sesso, razza, etnia, ceto sociale, identità sessuale, dis/abilità, religione), il luogo (città, paese, sobborgo), i coetanei, la comunità e il paese di residenza. Un trauma può colpire chiunque, ma le persone appartenenti a gruppi sociali emarginati sono più vulnerabili a subire eventi traumatici.

Seguendo i principi definiti da Treleaven & Britton(18), esistono alcune strategie di modifica sensibili al trauma che potrebbero essere utili nella pratica clinica quando si coinvolgono i pazienti nella pratica della mindfulness. Queste includono:(9)

  • Fare uno screening dei pazienti per sindrome da stress post-traumatico, depressione grave, traumi e idee suicide
  • Fornire ai pazienti opzioni durante la pratica della mindfulness (tenere gli occhi chiusi/aperti; diverse posture)
  • Stabilire un ambiente sicuro
  • Dare ai pazienti il permesso di allontanarsi/fermarsi in qualsiasi momento
  • Fornire ai pazienti un’ancora alternativa al respiro, come suoni o sensazioni fisiche

Per trattare i sopravvissuti a un trauma grave è necessaria una formazione avanzata e i traumatologi sono in una posizione migliore per fornire l’intervento necessario.(9)(18) L’uso di applicazioni di mindfulness non è quindi raccomandato per i pazienti con una storia di trauma e soprattutto per quelli con sindrome da stress post-traumatico, depressione grave e idee suicide, in quanto potrebbe provocare una ritraumatizzazione.(9)

Considerazioni chiave sulla mindfulness( modifica | modifica fonte )

  • La mindfulness non è pensata per essere beata, anzi, come l’esercizio fisico, a volte può essere sgradevole.
  • La mindfulness non è la panacea/soluzione universale per ridurre lo stress e migliorare il benessere. Sono disponibili molti altri strumenti e opzioni.
  • La mindfulness vuole essere aperta e su invito, senza forzare nessuno ma permettendo ai partecipanti di esplorare, sperimentare e costruire un approccio che funzioni al meglio per loro.

“Ciò a cui si resiste, persiste”(8)

Mindfulness quote.jpg

(18)

Risorse(edit | edit source)

Libri:

Video:​

Citazioni(edit | edit source)

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  21. TED. All it takes is 10 mindful minutes. Andy Puddicombe. Published 11 Jan 2013. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=qzR62JJCMBQ (last accessed 9 April 2021).
  22. Kelly McGonigal. What Science can Teach Us about Practice: The Neuroscience of Mindfulness. Published 2 Aug 2011. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=jMsatDwx07o (last accessed 9 April 2021)


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