La sindrome di Hoffa

Redattrice principaleMariam Hashem

Contributori principaliMariam Hashem, Tarina van der Stockt , Kim Jackson, Tony Lowe, Simisola Ajeyalemi, Uchechukwu Chukwuemeka, Wanda van Niekerk, Jess Bell, Marleen Moll e Robin Tacchetti
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Introduzione(edit | edit source)

L’infiammazione acuta o cronica del cuscinetto adiposo infrarotuleo (IFP) è una fonte comune di dolore nella parte anteriore del ginocchio; è chiamata anche sindrome di Hoffa, sindrome del cuscinetto adiposo o hoffite. La sindrome di Hoffa è stata segnalata per la prima volta da Albert Hoffa nel 1904 (1).

Anatomia/Biomeccanica(edit | edit source)

Il cuscinetto adiposo infrarotuleo si trova nel compartimento anteriore del ginocchio come una massa di tessuto adiposo intracapsulare ma extra-sinoviale (extra-articolare).(1). Il cuscinetto adiposo infrarotuleo distribuisce la pressione attraverso l’articolazione femoro-rotulea, facilita la deformazione flessibile nell’articolazione del ginocchio e supporta la stabilità della rotula.(2). Inoltre, il cuscinetto adiposo infrarotuleo potrebbe avere un ruolo di mecorecettore/propriocettore a causa della densità relativamente elevata di nervi al suo interno. (3)(4)

Confini:

  • Superiormente dal polo inferiore della rotula e dalle pieghe alari(1).
  • Inferiormente dalla tibia anteriore, dal legamento intermeniscale, dalle corna meniscali e dalla borsa infrarotulea(5)
  • Anteriormente dal tendine rotuleo(5)dal legamento rotuleo e dalla capsula articolare(1)
  • Posteriormente dai condili femorali, dalla tacca intercondiloidea(5) e dalla membrana sinoviale(1).

Inserzioni:

  • La tacca intercondiloidea attraverso il legamento mucoso
  • Le corna anteriori dei menischi
  • L’estremità prossimale del tendine rotuleo
  • Il polo inferiore della rotula(5)
Biomeccanica del cuscinetto adiposo infrapatellare.jpg

Innervato principalmente dal nervo tibiale posteriore,(6) il cuscinetto adiposo infrarotuleo può essere fonte di dolore al ginocchio sia localizzato che intenso. Questo potrebbe essere attribuito alla presenza di terminazioni nervose di tipo VIa(7) che potrebbero essere attivate da deformazioni meccaniche o da mediatori chimici del dolore. Le fibre nervose della sostanza P sono presenti anche nei soggetti con dolore nella parte anteriore del ginocchio, in particolare quando il cuscinetto adiposo infrarotuleo è infiammato(8). Come potenziale fonte di infiammazione e dolore, alcuni autori considerano il cuscinetto adiposo come una struttura chiave nella tendinopatia rotulea(9) e nell’osteoartrosi(10).

Il cuscinetto adiposo infrarotuleo è una struttura dinamica. Modifica la posizione, la pressione e il volume per tutto il ROM del ginocchio.(11). Quando il ginocchio si muove in flessione, la porzione supero-laterale del cuscinetto adiposo si rilassa, si espande liberamente e si muove posteriormente. In estensione, il cuscinetto adiposo infrarotuleo si trova tra la faccetta laterale della rotula e il tendine del quadricipite. Pertanto, i sintomi più comunemente osservati sono associati all’estensione. Tuttavia può essere osservato anche in flessione, in cui il dolore è provocato dall’intrappolamento del cuscinetto adiposo infrarotuleo tra il tendine rotuleo e il femore anteriore.(5).

Il cuscinetto adiposo infrarotuleo facilita lo scorrimento tra i condili femorali e la capsula articolare. La meccanica del ginocchio può essere alterata in presenza di aderenze nel cuscinetto adiposo che modificano la posizione della rotula e del tendine rotuleo. Di conseguenza, l’efficacia del meccanismo estensore viene compromessa, diminuendo il braccio del momento effettivo e richiedendo maggiori sforzi al quadricipite per produrre la stessa forza di estensione del ginocchio. Una minore lunghezza del tendine rotuleo influisce sulla mobilità della rotula e crea una resistenza alla traslazione laterale in estensione completa(11).

Uno studio ha evidenziato una ridotta coordinazione tra le unità motorie del muscolo vasto laterale e mediale nel dolore al ginocchio anteriore(12). Un altro ha riportato un’attivazione significativamente più tardiva e un’ampiezza ridotta della contrazione del quadricipite durante la salita delle scale dopo l’iniezione del cuscinetto adiposo con una soluzione salina ipertonica dolorosa(13). L’inibizione del cuscinetto adiposo ha comportato un aumento del carico femoro-rotuleo e una riduzione dell’attivazione del quadricipite(5). Tuttavia, l’esatta associazione tra cuscinetti adiposi e biomeccanica del ginocchio necessita di ulteriori indagini.

Influenza metabolica del cuscinetto adiposo infrarotuleo( modifica | fonte di modifica )

Secondo i primi studi, il cuscinetto adiposo era una struttura lubrificante che facilitava il flusso del liquido sinoviale all’interno dell’articolazione(5). In seguito è diventato chiaro che il cuscinetto adiposo infrarotuleo produce funzioni più sofisticate grazie alla sua complessa neurovascolarità.

Il cuscinetto adiposo infrarotuleo è considerato un produttore di molte sostanze mediatrici dell’infiammazione riscontrate in associazione all’OA.(14) In quanto tessuto adiposo, il cuscinetto adiposo infrarotuleo secerne principalmente acidi grassi, noti per i loro effetti pro-infiammatori(15). Il tessuto adiposo immagazzina anche cellule immunitarie, un’altra potenziale fonte di sostanze mediatrici dell’infiammazione(15). Inoltre, uno studio ha dimostrato che il cuscinetto adiposo infrarotuleo secerne attivamente IL-6 e il suo recettore solubile sIL-6R, a livelli relativamente più elevati rispetto ad altri tessuti adiposi(16).

È stato riscontrato che il cuscinetto adiposo infrarotuleo rilascia cellule staminali mesenchimali con una maggiore attività condrogenica, ma questa scoperta richiede ulteriori indagini(15).

La regolazione del rilascio di glicosaminoglicani(17), una fonte di cellule riparatrici(11), il rilascio di citochine pro-infiammatorie associate a un IMC elevato (18) e il rilascio di collagene(19) sono anch’esse funzioni del cuscinetto adiposo infrarotuleo.

Duran et al. (20) hanno studiato il volume del cuscinetto adiposo infrarotuleo e hanno riscontrato una diminuzione nel difetto della cartilagine rotulea.

Fisiopatologia/quadro clinico( modifica | modifica fonte )

Si sa poco sullo sviluppo della sindrome di Hoffa. La posizione anatomica del cuscinetto adiposo infrarotuleo lo espone a carichi meccanici, soprattutto durante l’estensione(1). L’overuse o i microtraumi ripetuti dovuti a sport o cadute portano all’ipertrofia. Se il cuscinetto adiposo non riesce a riprendersi può diventare cronicamente infiammato, il che, se non viene gestito correttamente, potrebbe portare a fibrosi e ossificazione(1).

Prevalentemente riscontrato nelle giovani donne, anche gli sport di salto e la lassità legamentosa sono considerati fattori di rischio per la sindrome di Hoffa(1).

Diagnosi/esame obiettivo( modifica | modifica fonte )

Il cuscinetto adiposo infiammato è spesso ingrossato, di consistenza dura e facile da palpare. È possibile eseguire il test di Hoffa. Per evitare di provocare dolore nelle strutture adiacenti e di incorrere in falsi risultati, Krumar et al. (21) hanno suggerito una modifica del test di Hoffa. Questa modifica consiste nel portare il ginocchio in iperestensione passiva forzata, sollevando il tallone e mantenendo una pressione anteriore sulla tibia. Questa posizione stimola il dolore esclusivamente nel cuscinetto adiposo, se è infiammato(5).

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Lo scorrimento della rotula in tutte e quattro le direzioni (medialmente, lateralmente, superiormente e inferiormente) è importante per rilevare l’adesione o la restrizione del movimento durante il movimento del ginocchio, in particolare in iperestensione. Il dolore in iperestensione è un forte indicatore della presenza di un cuscinetto adiposo infrarotuleo infiammato (11).

L’esame dovrebbe mirare anche a escludere qualsiasi altra patologia irradiante, in particolare dalla colonna vertebrale e dall’anca.

Differenziazione(edit | edit source)

La sindrome di Hoffa potrebbe essere un disturbo primario o secondario ad altre patologie come le lesioni del menisco e/o gli strappi legamentosi. La prevalenza non è ampiamente studiata, tuttavia due studi hanno riportato la presenza di un cuscinetto adiposo isolato nell’1% (23) dei casi di dolore nella parte anteriore del ginocchio e nel 6,8% dei casi (21) come disturbo secondario. Sono stati riportati sinovite e gonfiore del cuscinetto adiposo dopo la rottura del legamento crociato anteriore (LCA).(24).

Un’anamnesi dettagliata e i risultati della valutazione funzionale sono importanti per discriminare la sindrome di Hoffa da altre condizioni come: la sindrome femoro-rotulea laterale, l’impingement della plica infrarotulea e la “sindrome del ciclope” artrofibrosario. Fare riferimento alla discussione in questo articolo per conoscere le caratteristiche di ciascuna condizione.

I sintomi della sindrome di Hoffa sono il dolore nella parte anteriore del ginocchio,(25) spesso retrorotuleo e infrarotuleo. Potrebbe essere presente un crepitio femoro-rotuleo con il carico del ginocchio, ad esempio durante le scale,(5), lo squat, i salti e la corsa(11). Un versamento e la riduzione del ROM sono spesso riscontrabili in caso di cuscinetto adiposo infrarotuleo infiammato.

Il dolore e/o il fastidio causato da lunghe camminate, scarpe piatte e posizione eretta prolungata sono tipici della sindrome di Hoffa. Il dolore provocato dalla deambulazione in salita o in discesa è una caratteristica della sindrome del dolore femoro-rotuleo.

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Diagnostica per immagini(edit | edit source)

La risonanza magnetica è la tecnica di imaging migliore per diagnosticare l’infiammazione del cuscinetto adiposo infrarotuleo(1). L’edema del cuscinetto adiposo superiore/posteriore e l’infiammazione della borsa infrarotulea sono facilmente rilevabili con la risonanza magnetica. Tuttavia, si raccomanda di sottoporre il paziente a risonanza magnetica solo per escludere altre patologie, soprattutto in presenza di una storia di trauma (5).

La valutazione ecografica dinamica ha rivelato un conflitto del cuscinetto adiposo supero-laterale associato alla percezione di una bandelletta ileotibiale rigida(5).

Gestione(edit | edit source)

I trattamenti conservativi che sono stati segnalati per alleviare i sintomi includono taping, fisioterapia, farmaci antinfiammatori non steroidei, iniezioni di anestetici locali e/o corticosteroidi. Quando questi interventi non sono efficaci, il passo successivo potrebbe essere la chirurgia.(27)

Le iniezioni diagnostiche e terapeutiche di anestetici locali e steroidi nel cuscinetto adiposo hanno portato a un sollievo immediato dal dolore e alla ricostruzione del movimento(5).

Secondo due studi, la resezione artroscopica ha dato miglioramenti sia nel sistema di valutazione di Cincinnati che nel punteggio del ginocchio di Lysholm(23)(21).

House e Connell hanno riportato un miglioramento medio di 4,83 alla VAS dopo l’alcolizzazione percutanea eco-guidata(28) .

Per conoscere i diversi approcci gestionali, si prega di consultare i case report in questo articolo.

Gestione della sindrome di Hoffa acuta( modifica | modifica fonte )

  • Solitamente si presenta in seguito a cadute, traumi diretti al ginocchio o dopo interventi chirurgici al ginocchio con strumenti impiegati in chirurgia artroscopica
  • Il massaggio con ghiaccio è molto utile per alleviare i sintomi acuti(1) Potrebbe essere seguito da un taping per alleviare la pressione sul cuscinetto adiposo
  • Per ridurre al minimo il carico sul cuscinetto adiposo infrarotuleo, sarebbe opportuno evitare l’uso di calzature piatte
  • Consigliare al paziente di evitare attività provocative fino alla risoluzione dei sintomi acuti

Gestione della sindrome di Hoffa cronica( modifica | modifica fonte )

  • Solitamente non c’è una storia di trauma
  • Le anomalie biomeccaniche, come l’eccessiva iperestensione, dovrebbero essere corrette per ridurre il carico sul cuscinetto adiposo infrarotuleo
  • Per correggere l’iperestensione, si consiglia una scarpa relativamente rialzata
  • In questa fase sono importanti l’educazione e la consapevolezza del movimento
  • Eseguire esercizi per l’estensione del ginocchio
  • Si è riscontrato che lo stretching del quadricipite e dell’anca anteriore migliora i sintomi della restrizione del cuscinetto adiposo infrarotuleo(34)
  • L’elevato IMC e l’obesità hanno un impatto significativo sull’OA del ginocchio e sulla sindrome di Hoffa. Un RCT di 18 mesi ha studiato l’effetto di un programma di perdita di peso (esercizio fisico e/o dieta) sul cuscinetto adiposo infrarotuleo. Lo studio ha riportato una riduzione significativa del volume del cuscinetto adiposo infrarotuleo in seguito alla perdita di peso e alla variazione della percentuale di grasso corporeo, ottenuta soprattutto combinando esercizio fisico e dieta(35).

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Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Larbi A, Cyteval C, Hamoui M, Dallaudiere B, Zarqane H, Viala P. et al. Hoffa’s disease: A report on 5 cases. Diagnostic and interventional imaging. 2014;95(11):1079-84.
  2. Kitagawa T, Ozaki N, Aoki Y. Effect of physical therapy on the flexibility of the infrapatellar fat pad: A single-blind randomised controlled trial. PloS one. 2022 Mar 17;17(3):e0265333.
  3. Leese J, Davies DC. An investigation of the anatomy of the infrapatellar fat pad and its possible involvement in anterior pain syndrome: a cadaveric study. Journal of Anatomy. 2020 Jul;237(1):20-8.
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