Sindrome di Hoffa

Introduzione(edit | edit source)

L’infiammazione acuta o cronica del cuscinetto adiposo infrarotuleo (IFP) è una fonte comune di dolore nella parte anteriore del ginocchio; è chiamata anche sindrome di Hoffa, sindrome del cuscinetto adiposo o hoffite. La sindrome di Hoffa è stata segnalata per la prima volta da Albert Hoffa nel 1904 ⁽¹⁾.

Anatomia/biomeccanica(edit | edit source)

Il cuscinetto adiposo infrarotuleo si trova nel compartimento anteriore del ginocchio come una massa di tessuto adiposo intracapsulare ma extra-sinoviale (extra-articolare).⁽¹⁾. Il cuscinetto adiposo infrarotuleo distribuisce la pressione attraverso l’articolazione femoro-rotulea, facilita la deformazione flessibile nell’articolazione del ginocchio e supporta la stabilità della rotula.⁽²⁾. Inoltre, il cuscinetto adiposo infrarotuleo potrebbe avere un ruolo di mecorecettore/propriocettore a causa della densità relativamente elevata di nervi al suo interno. ⁽³⁾⁽⁴⁾

Confini:

• Superiormente dal polo inferiore della rotula e dalle pieghe alari⁽¹⁾.
• Inferiormente dalla tibia anteriore, dal legamento intermeniscale, dalle corna meniscali e dalla borsa infrarotulea⁽⁵⁾
• Anteriormente dal tendine rotuleo⁽⁵⁾dal legamento rotuleo e dalla capsula articolare⁽¹⁾
• Posteriormente dai condili femorali, dalla tacca intercondiloidea⁽⁵⁾ e dalla membrana sinoviale⁽¹⁾.

Inserzioni:

• La tacca intercondiloidea attraverso il legamento mucoso
• Le corna anteriori dei menischi
• L’estremità prossimale del tendine rotuleo
• Il polo inferiore della rotula⁽⁵⁾

Innervato principalmente dal nervo tibiale posteriore,⁽⁶⁾ il cuscinetto adiposo infrarotuleo può essere fonte di dolore al ginocchio sia localizzato che intenso. Questo potrebbe essere attribuito alla presenza di terminazioni nervose di tipo VIa⁽⁷⁾ che potrebbero essere attivate da deformazioni meccaniche o da mediatori chimici del dolore. Le fibre nervose della sostanza P sono presenti anche nei soggetti con dolore nella parte anteriore del ginocchio, in particolare quando il cuscinetto adiposo infrarotuleo è infiammato⁽⁸⁾. Come potenziale fonte di infiammazione e dolore, alcuni autori considerano il cuscinetto adiposo come una struttura chiave nella tendinopatia rotulea⁽⁹⁾ e nell’osteoartrosi⁽¹⁰⁾.

Il cuscinetto adiposo infrarotuleo è una struttura dinamica. Modifica la posizione, la pressione e il volume per tutto il ROM del ginocchio.⁽¹¹⁾. Quando il ginocchio si muove in flessione, la porzione supero-laterale del cuscinetto adiposo si rilassa, si espande liberamente e si muove posteriormente. In estensione, il cuscinetto adiposo infrarotuleo si trova tra la faccetta laterale della rotula e il tendine del quadricipite. Pertanto, i sintomi più comunemente osservati sono associati all’estensione. Tuttavia può essere osservato anche in flessione, in cui il dolore è provocato dall’intrappolamento del cuscinetto adiposo infrarotuleo tra il tendine rotuleo e il femore anteriore.⁽⁵⁾.

Il cuscinetto adiposo infrarotuleo facilita lo scorrimento tra i condili femorali e la capsula articolare. La meccanica del ginocchio può essere alterata in presenza di aderenze nel cuscinetto adiposo che modificano la posizione della rotula e del tendine rotuleo. Di conseguenza, l’efficacia del meccanismo estensore viene compromessa, diminuendo il braccio del momento effettivo e richiedendo maggiori sforzi al quadricipite per produrre la stessa forza di estensione del ginocchio. Una minore lunghezza del tendine rotuleo influisce sulla mobilità della rotula e crea una resistenza alla traslazione laterale in estensione completa⁽¹¹⁾.

Uno studio ha evidenziato una ridotta coordinazione tra le unità motorie del muscolo vasto laterale e mediale nel dolore al ginocchio anteriore⁽¹²⁾. Un altro ha riportato un’attivazione significativamente più tardiva e un’ampiezza ridotta della contrazione del quadricipite durante la salita delle scale dopo l’iniezione del cuscinetto adiposo con una soluzione salina ipertonica dolorosa⁽¹³⁾. L’inibizione del cuscinetto adiposo ha comportato un aumento del carico femoro-rotuleo e una riduzione dell’attivazione del quadricipite⁽⁵⁾. Tuttavia, l’esatta associazione tra cuscinetti adiposi e biomeccanica del ginocchio necessita di ulteriori indagini.

Influenza metabolica del cuscinetto adiposo infrarotuleo( modifica | fonte di modifica )

Secondo i primi studi, il cuscinetto adiposo era una struttura lubrificante che facilitava il flusso del liquido sinoviale all’interno dell’articolazione⁽⁵⁾. In seguito è diventato chiaro che il cuscinetto adiposo infrarotuleo produce funzioni più sofisticate grazie alla sua complessa neurovascolarità.

Il cuscinetto adiposo infrarotuleo è considerato un produttore di molte sostanze mediatrici dell’infiammazione riscontrate in associazione all’OA.⁽¹⁴⁾ In quanto tessuto adiposo, il cuscinetto adiposo infrarotuleo secerne principalmente acidi grassi, noti per i loro effetti pro-infiammatori⁽¹⁵⁾. Il tessuto adiposo immagazzina anche cellule immunitarie, un’altra potenziale fonte di sostanze mediatrici dell’infiammazione⁽¹⁵⁾. Inoltre, uno studio ha dimostrato che il cuscinetto adiposo infrarotuleo secerne attivamente IL-6 e il suo recettore solubile sIL-6R, a livelli relativamente più elevati rispetto ad altri tessuti adiposi⁽¹⁶⁾.

È stato riscontrato che il cuscinetto adiposo infrarotuleo rilascia cellule staminali mesenchimali con una maggiore attività condrogenica, ma questa scoperta richiede ulteriori indagini⁽¹⁵⁾.

La regolazione del rilascio di glicosaminoglicani⁽¹⁷⁾, una fonte di cellule riparatrici⁽¹¹⁾, il rilascio di citochine pro-infiammatorie associate a un IMC elevato ⁽¹⁸⁾ e il rilascio di collagene⁽¹⁹⁾ sono anch’esse funzioni del cuscinetto adiposo infrarotuleo.

Duran et al. ⁽²⁰⁾ hanno studiato il volume del cuscinetto adiposo infrarotuleo e hanno riscontrato una diminuzione nel difetto della cartilagine rotulea.

Fisiopatologia/quadro clinico( modifica | modifica fonte )

Si sa poco sullo sviluppo della sindrome di Hoffa. La posizione anatomica del cuscinetto adiposo infrarotuleo lo espone a carichi meccanici, soprattutto durante l’estensione⁽¹⁾. L’overuse o i microtraumi ripetuti dovuti a sport o cadute portano all’ipertrofia. Se il cuscinetto adiposo non riesce a riprendersi può diventare cronicamente infiammato, il che, se non viene gestito correttamente, potrebbe portare a fibrosi e ossificazione⁽¹⁾.

Prevalentemente riscontrato nelle giovani donne, anche gli sport di salto e la lassità legamentosa sono considerati fattori di rischio per la sindrome di Hoffa⁽¹⁾.

Diagnosi/esame obiettivo( modifica | modifica fonte )

Il cuscinetto adiposo infiammato è spesso ingrossato, di consistenza dura e facile da palpare. È possibile eseguire il test di Hoffa. Per evitare di provocare dolore nelle strutture adiacenti e di incorrere in falsi risultati, Krumar et al. ⁽²¹⁾ hanno suggerito una modifica del test di Hoffa. Questa modifica consiste nel portare il ginocchio in iperestensione passiva forzata, sollevando il tallone e mantenendo una pressione anteriore sulla tibia. Questa posizione stimola il dolore esclusivamente nel cuscinetto adiposo, se è infiammato⁽⁵⁾.

⁽²²⁾

Lo scorrimento della rotula in tutte e quattro le direzioni (medialmente, lateralmente, superiormente e inferiormente) è importante per rilevare l’adesione o la restrizione del movimento durante il movimento del ginocchio, in particolare in iperestensione. Il dolore in iperestensione è un forte indicatore della presenza di un cuscinetto adiposo infrarotuleo infiammato ⁽¹¹⁾.

L’esame dovrebbe mirare anche a escludere qualsiasi altra patologia irradiante, in particolare dalla colonna vertebrale e dall’anca.

Differenziazione(edit | edit source)

La sindrome di Hoffa potrebbe essere un disturbo primario o secondario ad altre patologie come le lesioni del menisco e/o gli strappi legamentosi. La prevalenza non è ampiamente studiata, tuttavia due studi hanno riportato la presenza di un cuscinetto adiposo isolato nell’1% ⁽²³⁾ dei casi di dolore nella parte anteriore del ginocchio e nel 6,8% dei casi ⁽²¹⁾ come disturbo secondario. Sono stati riportati sinovite e gonfiore del cuscinetto adiposo dopo la rottura del legamento crociato anteriore (LCA).⁽²⁴⁾.

Un’anamnesi dettagliata e i risultati della valutazione funzionale sono importanti per discriminare la sindrome di Hoffa da altre condizioni come: la sindrome femoro-rotulea laterale, l’impingement della plica infrarotulea e la “sindrome del ciclope” artrofibrosario. Fare riferimento alla discussione in questo articolo per conoscere le caratteristiche di ciascuna condizione.

I sintomi della sindrome di Hoffa sono il dolore nella parte anteriore del ginocchio,⁽²⁵⁾ spesso retrorotuleo e infrarotuleo. Potrebbe essere presente un crepitio femoro-rotuleo con il carico del ginocchio, ad esempio durante le scale,⁽⁵⁾, lo squat, i salti e la corsa⁽¹¹⁾. Un versamento e la riduzione del ROM sono spesso riscontrabili in caso di cuscinetto adiposo infrarotuleo infiammato.

Il dolore e/o il fastidio causato da lunghe camminate, scarpe piatte e posizione eretta prolungata sono tipici della sindrome di Hoffa. Il dolore provocato dalla deambulazione in salita o in discesa è una caratteristica della sindrome del dolore femoro-rotuleo.

⁽²⁶⁾

Diagnostica per immagini(edit | edit source)

La risonanza magnetica è la tecnica di imaging migliore per diagnosticare l’infiammazione del cuscinetto adiposo infrarotuleo⁽¹⁾. L’edema del cuscinetto adiposo superiore/posteriore e l’infiammazione della borsa infrarotulea sono facilmente rilevabili con la risonanza magnetica. Tuttavia, si raccomanda di sottoporre il paziente a risonanza magnetica solo per escludere altre patologie, soprattutto in presenza di una storia di trauma ⁽⁵⁾.

La valutazione ecografica dinamica ha rivelato un conflitto del cuscinetto adiposo supero-laterale associato alla percezione di una bandelletta ileotibiale rigida⁽⁵⁾.

Gestione(edit | edit source)

I trattamenti conservativi che sono stati segnalati per alleviare i sintomi includono taping, fisioterapia, farmaci antinfiammatori non steroidei, iniezioni di anestetici locali e/o corticosteroidi. Quando questi interventi non sono efficaci, il passo successivo potrebbe essere la chirurgia.⁽²⁷⁾

Le iniezioni diagnostiche e terapeutiche di anestetici locali e steroidi nel cuscinetto adiposo hanno portato a un sollievo immediato dal dolore e alla ricostruzione del movimento⁽⁵⁾.

Secondo due studi, la resezione artroscopica ha dato miglioramenti sia nel sistema di valutazione di Cincinnati che nel punteggio del ginocchio di Lysholm^(23)(21).

House e Connell hanno riportato un miglioramento medio di 4,83 alla VAS dopo l’alcolizzazione percutanea eco-guidata⁽²⁸⁾ .

Per conoscere i diversi approcci gestionali, si prega di consultare i case report in questo articolo.

Gestione della sindrome di Hoffa acuta( modifica | modifica fonte )

• Solitamente si presenta in seguito a cadute, traumi diretti al ginocchio o dopo interventi chirurgici al ginocchio con strumenti impiegati in chirurgia artroscopica
• Il massaggio con ghiaccio è molto utile per alleviare i sintomi acuti⁽¹⁾ Potrebbe essere seguito da un taping per alleviare la pressione sul cuscinetto adiposo
• Per ridurre al minimo il carico sul cuscinetto adiposo infrarotuleo, sarebbe opportuno evitare l’uso di calzature piatte
• Consigliare al paziente di evitare attività provocative fino alla risoluzione dei sintomi acuti

Gestione della sindrome di Hoffa cronica( modifica | modifica fonte )

• Solitamente non c’è una storia di trauma
• Le anomalie biomeccaniche, come l’eccessiva iperestensione, dovrebbero essere corrette per ridurre il carico sul cuscinetto adiposo infrarotuleo
• Per correggere l’iperestensione, si consiglia una scarpa relativamente rialzata
• In questa fase sono importanti l’educazione e la consapevolezza del movimento
• Eseguire esercizi per l’estensione del ginocchio
• Si è riscontrato che lo stretching del quadricipite e dell’anca anteriore migliora i sintomi della restrizione del cuscinetto adiposo infrarotuleo⁽³⁴⁾
• L’elevato IMC e l’obesità hanno un impatto significativo sull’OA del ginocchio e sulla sindrome di Hoffa. Un RCT di 18 mesi ha studiato l’effetto di un programma di perdita di peso (esercizio fisico e/o dieta) sul cuscinetto adiposo infrarotuleo. Lo studio ha riportato una riduzione significativa del volume del cuscinetto adiposo infrarotuleo in seguito alla perdita di peso e alla variazione della percentuale di grasso corporeo, ottenuta soprattutto combinando esercizio fisico e dieta⁽³⁵⁾.

⁽³⁶⁾

Citazioni(edit | edit source)