Panoramica sul cancro alla prostata

RedattriceStacy Schiurring sulla base del corso di Pierre Roscher

Collaboratori principali : Stacy Schiurring , Lucinda hampton , Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Diagnosi di cancro alla prostata

Il cancro alla prostata colpisce la ghiandola prostatica, che fa parte del sistema riproduttivo maschile e ha il compito di produrre il liquido seminale.

  • Nel 2020, in tutto il mondo, ci sono stati circa 1,4 milioni di nuovi casi di cancro alla prostata e 375.000 decessi correlati al cancro alla prostata (1)
  • Il cancro alla prostata era il secondo tumore più frequente e la quinta causa di morte per cancro tra gli uomini (1)
  • È stato il cancro più frequentemente diagnosticato negli uomini in oltre la metà dei paesi del mondo (1)
  • Le differenze nelle pratiche diagnostiche del cancro alla prostata sono molto probabilmente il maggior contributore alla variazione mondiale dei tassi di incidenza del cancro alla prostata (1)
  • La maggior parte degli uomini con diagnosi di cancro alla prostata presenta una variazione della malattia a crescita lenta che non è minacciosa per l’aspettativa di vita naturale e può essere monitorata in sicurezza senza il bisogno di un intervento medico (2)
  • Per quegli uomini con diagnosi di cancro alla prostata metastatizzato, solo il 28% sopravviverà oltre i cinque anni dalla diagnosi (2)
  • La prognosi peggiora se il cancro ha la possibilità di diffondersi; la metastasi coinvolge rapidamente il sistema linfatico, i polmoni, il midollo osseo, il fegato o le ghiandole surrenali (2)

Fornire trattamenti per il cancro alla prostata è un ingresso comune nell’area di specializzazione della fisioterapia per la salute dell’uomo perché questi pazienti possono essere trattati efficacemente senza che un professionista sanitario sia competente nell’intero ambito di capacità necessarie nel campo della salute dell’uomo (ovvero l’esame interno e l’uso dell’ecografia in tempo reale) .(3) Si prega di seguire questi link per saperne di più su valutazione e trattamento fisioterapici per le condizioni di salute dell’uomo.

Revisione dell’anatomia ( edit | edit source )

Anatomia della prostata in situ

  • La ghiandola prostatica è situata nella cavità pelvica: sotto alla parte inferiore della sinfisi pubica, sopra alla fascia superiore del diaframma urogenitale e davanti al retto.
  • La prostata si trova sotto la vescica. Circonda l’uretra. Lo sfintere uretrale interno è prossimale alla prostata, lo sfintere uretrale esterno è distale alla ghiandola prostatica.(4)
  • Può essere palpata, soprattutto se ingrandita. (4) Ha le dimensioni di una noce. (3)
  • La prostata è perforata sia dall’uretra che dai dotti eiaculatori. I dotti eiaculatori si aprono nella porzione prostatica dell’uretra.(4)
  • Apporto di sangue arterioso: pudendo interno, vescicale inferiore ed emorroidale medio.(4)
  • Innervazione: riceve input simpatici dal nervo ipogastrico e input parasimpatici dal nervo pelvico. I nervi ipogastrici e pelvici forniscono anche input sensoriali alla ghiandola.(5)
  • La ghiandola prostatica è divisa in tre lobi anatomici: due anteriori e uno mediano (2)
    • Conoscere l’anatomia della prostata è fondamentale per la comprensione delle patologie prostatiche sia benigne che maligne; l’area in cui ha origine la patologia è una caratteristica distintiva delle tre principali patologie della prostata. Le tre principali patologie della prostata sono: (2)
      1. Iperplasia prostatica benigna (IPB)
      2. Cancro alla prostata
      3. Prostatite cronica

Caratteristiche/presentazione clinica ( edit | edit source )

Il cancro alla prostata in fase iniziale può essere asintomatico. Pertanto, gli screening di routine per il cancro alla prostata vengono comunemente eseguiti su uomini asintomatici.

Segni e sintomi clinici:

  • Difficoltà ad iniziare la minzione
  • Flusso di urina debole o interrotto
  • Minzione frequente, soprattutto di notte
  • Difficoltà a svuotare completamente la vescica
  • Dolore o bruciore durante la minzione
  • Sangue nelle urine o nello sperma
  • Dolore persistente alla schiena, ai fianchi o al bacino
  • Dolore all’eiaculazione o all’orgasmo (3)

(6)

È importante notare che questi segni e sintomi possono essere presenti anche con altre condizioni patologiche non cancerose della prostata come l’iperplasia prostatica benigna o la prostatite. Se un paziente presenta i sintomi di cui sopra, si raccomanda di inviarlo urgentemente a un medico o a un urologo per una diagnosi appropriata.

Il cancro è una condizione che può colpire la prostata e causare l’ingrossamento della ghiandola. Quando la prostata si ingrossa, può comprimere l’uretra e causare difficoltà con il flusso di urina. Un ingrossamento della prostata non porta sempre ad una diagnosi di cancro alla prostata. Piuttosto, suggerisce che ulteriori test siano indicati per una corretta diagnosi differenziale.(3)

Esempi di ingrossamento della prostata. Si prega di notare l’effetto che l’ingrossamento ha sull’uretra in ogni immagine.

Se un paziente riferisce di avere sintomi di disfunzione sessuale, è importante chiedere informazioni sulla sequenza temporale dei suoi problemi. È di maggiore preoccupazione se il problema di disfunzione sessuale coinvolge l’orgasmo e l’eiaculazione e si è verificato nei mesi precedenti. Dovrebbe essere fatto un rinvio per la diagnosi differenziale.(3)

Stadiazione del tumore ( edit | edit source )

  • La diagnosi di cancro alla prostata viene stabilita tramite una biopsia della ghiandola prostatica.
  • Un piccolo pezzo di ghiandola prostatica viene rimosso ed esaminato al microscopio per individuare eventuali cellule cancerose. Se vengono trovate cellule tumorali, dalla biopsia verrà quindi determinato un punteggio di Gleason. Il punteggio di Gleason suggerisce la probabilità che il cancro si diffonda. Va da 2 a 10. Più basso è il punteggio, meno è probabile che il cancro si diffonda.
  • Spesso si verificano risultati falsi negativi; pertanto, possono essere eseguite molteplici biopsie prima che il cancro alla prostata possa essere rilevato e confermato .

Che cos’è il punteggio di Gleason? Si prega di guardare questo breve video per una spiegazione su questo sistema di valutazione del cancro.

(7)

Stadio I: il cancro non può essere percepito con un esame rettale digitale, ma può essere riscontrato durante un intervento chirurgico intrapreso per un altro motivo. Il cancro non si è ancora diffuso ad altre aree.

Stadio II: il cancro può essere percepito durante un esame rettale digitale o può essere scoperto durante una biopsia. Il cancro non si è ancora diffuso.

Stadio III: il cancro si è diffuso ai tessuti vicini.

Stadio IV: il cancro si è diffuso ai linfonodi o ad altre parti del corpo.

Fattori di rischio per il cancro alla prostata ( edit | edit source )

Sebbene il cancro alla prostata sia comune, si sa relativamente poco sulla sua eziologia. (1) Esistono diversi fattori di rischio noti che hanno dimostrato di indicare un aumento del rischio di sviluppare questo tipo di cancro. Tuttavia, molti pazienti con uno o più fattori di rischio non si ammalano mai di cancro, mentre altri che si ammalano di cancro potrebbero aver avuto pochi o nessun fattore di rischio noti.

I seguenti sono fattori di rischio per il cancro alla prostata secondo l’American Cancer Society:

  1. Età: raro negli uomini sotto i 40 anni, ma la probabilità aumenta rapidamente dopo i 50 anni di età. Circa 6 casi su 10 di cancro alla prostata si riscontrano negli uomini di età superiore ai 65 anni.
  2. Razza/etnia: si sviluppa più spesso negli uomini afroamericani e negli uomini caraibici di origine africana, meno spesso negli uomini asiatici americani ed ispanici/latini rispetto ai bianchi non ispanici. (8) Gli uomini di colore hanno il doppio delle probabilità di morire di cancro alla prostata rispetto agli uomini bianchi. Uno studio del 2022 ha rilevato che questa disparità è probabilmente dovuta a fattori genetici ereditari, a fattori di rischio per il cancro modificabili e all’accesso all’assistenza sanitaria.(9)
  3. Geografia: più comune in Nord America, Europa Nord-Occidentale, Australia e nelle isole caraibiche. È meno comune in Asia, Africa, America Centrale e Sud America. Le ragioni per questo non sono chiare.
  4. Storia familiare: sembra essere presente in alcune famiglie, il che suggerisce che in alcuni casi potrebbe esserci un fattore genetico. Tuttavia, la maggior parte dei tumori della prostata si verifica in pazienti senza una storia familiare di esso.
  5. Cambiamenti genici: diverse mutazioni genetiche ereditarie sembrano aumentare di una piccola percentuale il rischio di cancro alla prostata.

(8)

Fattori con effetti meno chiari sul rischio di sviluppare il cancro alla prostata:

  1. Dieta: il ruolo preciso della dieta nel cancro alla prostata non è chiaro. Alcuni studi suggeriscono che gli uomini che consumano molti latticini o calcio (tramite cibo o integratori) possono avere un rischio maggiore di sviluppare il cancro alla prostata.
  2. Obesità: potrebbe esserci un debole legame tra l’obesità e il rischio di sviluppare un cancro alla prostata più aggressivo. Le ragioni per questo non sono chiare.
  3. Fumo: può causare tumori più aggressivi e portare a peggiori risultati di trattamento.(10)
  4. Esposizioni chimiche: la National Academy of Medicine ritiene che esistano “evidenze limitate/suggestive” di un legame tra l’esposizione all’Agente Orange e lo sviluppo del cancro alla prostata.
  5. Infiammazione della prostata: esiste un possibile legame tra la prostatite e l’aumento del rischio di sviluppare il cancro alla prostata. Questa è un’area di ricerca continua.
  6. Infezioni sessualmente trasmissibili: esiste un possibile legame tra infezioni sessualmente trasmissibili come la gonorrea o la clamidia e un aumento del rischio di cancro alla prostata. (8)

Test e screening per il cancro alla prostata ( edit | edit source )

Il paziente spesso si sottoporrà a un esame rettale digitale di routine e/o a un test dell’antigene prostatico specifico (PSA). Se uno di questi screening fa sospettare il professionista sanitario di una potenziale diagnosi di cancro alla prostata, ordinerà una biopsia e/o una risonanza magnetica per confermare la diagnosi. Lo stato di salute generale è importante quando si prendono decisioni mediche. I pazienti dovrebbero parlare con il proprio professionista sanitario dei pro e contro dell’essere sottoposti a test e cure per il cancro alla prostata.

Esame rettale digitale (ERD) ( edit | edit source )

Esame rettale digitale

Gli esami interni devono essere eseguiti ESCLUSIVAMENTE da professionisti clinici qualificati con una formazione avanzata in questa abilità.

  • Un esame in cui il medico inserisce un dito nel retto. Ciò consente al medico di palpare la parte posteriore della ghiandola prostatica per valutare ingrossamento o crescite anormali.
  • C’è una scarsa evidenza a supportare l’efficacia dell’ERD. La maggior parte dei pazienti con diagnosi di cancro alla prostata ha livelli di PSA anormali, ma risultati all’ERD normali.
  • Questo test può ancora essere incluso nello screening perché, anche se in generale è meno efficace di un esame del sangue del PSA, potrebbe comunque essere in grado di rilevare il cancro in uomini che hanno livelli di PSA normali.

Test dell’antigene prostatico specifico (PSA) ( edit | edit source )

  • Un esame del sangue utilizzato per individuare livelli elevati di PSA, che si presentano con qualsiasi alterazione della prostata.
  • Il rischio di malattia aumenta all’aumentare del livello di PSA; tuttavia, non è stato determinato un livello normale di PSA .
  • Nessun livello di PSA garantisce l’assenza di cancro alla prostata.
  • Ci sono diversi fattori che possono aumentare i livelli di PSA.
  • Sebbene il PSA rimanga il test di riferimento per una possibile diagnosi di cancro alla prostata, contribuisce in modo significativo al trattamento eccessivo di uomini con stadi meno aggressivi di cancro alla prostata. Questo è un problema significativo, poiché i trattamenti medici per il cancro alla prostata sono associati ad effetti collaterali che possono avere un impatto negativo significativo sulla qualità della vita del paziente, (2) come la disfunzione sessuale e l’incontinenza urinaria. (3)

I fattori che potrebbero aumentare i livelli di PSA includono:

  • Prostata ingrossata
  • Prostatite
  • Età avanzata: i livelli di PSA normalmente aumentano lentamente con l’età
  • Eiaculazione: può aumentare il PSA per un breve periodo, quindi alcuni medici suggeriscono che gli uomini si astengano dall’eiaculazione per un giorno o due prima di sottoporsi al test
  • Andare in bicicletta: gli studi suggeriscono che andare in bicicletta può temporaneamente aumentare i livelli di PSA
  • Alcuni farmaci: l’assunzione di ormoni maschili come il testosterone o di altri farmaci che aumentano i livelli di testosterone

(11)

Fattori che potrebbero abbassare i livelli di PSA (anche se un uomo ha il cancro alla prostata):

  • Inibitori della 5-alfa reduttasi: i farmaci utilizzati per trattare l’IPB o i sintomi urinari, come la finasteride (Proscar o Propecia) o la dutasteride (Avodart), possono abbassare i livelli di PSA
  • Miscele di erbe: alcuni integratori alimentari potrebbero mascherare un livello elevato di PSA
  • Alcuni farmaci: la ricerca ha suggerito che l’uso prolungato di farmaci può abbassare i livelli di PSA. Questi farmaci possono includere: aspirina, statine e diuretici tiazidici (come l’idroclorotiazide). Sono necessarie ulteriori ricerche per confermare questi risultati.

(11)

Biopsia(edit | edit source)

  • La diagnosi di cancro alla prostata viene stabilita tramite una biopsia della ghiandola prostatica e può essere indicata per individui che hanno livelli elevati di PSA.
  • Un piccolo pezzetto di ghiandola prostatica viene rimosso ed esaminato al microscopio alla ricerca di cellule tumorali. Se vengono trovate cellule tumorali, dalla biopsia verrà determinato un punteggio di Gleason.
  • Una biopsia confermerà se il paziente ha il cancro alla prostata. Se il cancro alla prostata viene rilevato in una biopsia, questo test può anche aiutare a capire quanto è probabile che il cancro cresca e si diffonda rapidamente.(11)
  • Anche la risonanza magnetica può essere utilizzata per diagnosticare il cancro alla prostata.(3)

Opzioni di trattamento ( edit | edit source )

La prima decisione nella gestione del cancro alla prostata è determinare se sia necessario alcun trattamento. Il cancro alla prostata, in particolare i tumori di basso grado, spesso crescono così lentamente che frequentemente non è necessario alcun trattamento. Ciò è particolarmente vero nei pazienti anziani e in quelli con comorbidità che limiterebbero ragionevolmente l’aspettativa di vita a 10 anni aggiuntivi o meno.

Il team interprofessionale può ottimizzare il trattamento di questi pazienti attraverso la comunicazione e il coordinamento delle cure. I professionisti che forniscono l’assistenza primaria, gli urologi, gli oncologi, gli oncologi radioterapisti e gli infermieri forniscono diagnosi e piani di cura. Il team interprofessionale può migliorare i risultati per i pazienti con cancro alla prostata attraverso l’uso del modello di trattamento biopsicosociale.

Esistono due opzioni principali per il trattamento del cancro alla prostata: la chirurgia e la radioterapia. Tuttavia, ci sono nuove tecnologie in uscita e viene fatta ricerca in continuazione. Spesso, la decisione tra i trattamenti chirurgici e radioterapici si riduce ai potenziali effetti collaterali. È importante discutere questi effetti collaterali con i pazienti quando si prendono decisioni terapeutiche poiché hanno un forte effetto sulla qualità della vita dopo la procedura.(3)

Interventi chirurgici ( edit | edit source )

Chirurgia radicale della prostata

Prostatectomia: comporta la rimozione della ghiandola prostatica. Una prostatectomia radicale è la rimozione della ghiandola prostatica e di alcuni tessuti circostanti. Una prostatectomia è un intervento chirurgico lungo, della durata di 4-6 ore.(3)

Tipi di prostatectomie: (3)

  1. Prostatectomia aperta
  2. Prostatectomia laparoscopica
  3. Prostatectomia robotizzata(12)

Potenziali effetti collaterali della prostatectomia: (3)

  • Dolore post-chirurgico: di solito si risolve rapidamente.
  • Alta probabilità di incontinenza urinaria: molto probabilmente incontinenza da sforzo. La maggior parte dei pazienti recupera la continenza con interventi terapeutici.
  • Disfunzione sessuale: solo il 30-40% dei pazienti riacquisterà la funzionalità sessuale. I pazienti saranno aneiaculati con l’orgasmo (ovvero saranno incapaci di eiaculare) a causa della rimozione delle vescicole seminali con la prostatectomia. Ci sono anche cambiamenti del pene come l’accorciamento del pene e i cambiamenti di curvatura. Alcuni pazienti possono perdere la capacità di raggiungere un’erezione se i nervi cavernosi non possono essere risparmiati durante l’intervento chirurgico.

Radiazioni(edit | edit source)

Uso di radiazioni ad alta energia per cercare di distruggere le cellule tumorali. Esistono due tipi di radioterapia che differiscono per il modo in cui le radiazioni vengono applicate a una prostata malata: (3)

  1. Radioterapia a fasci esterni: le radiazioni vengono dirette sulle cellule tumorali dall’esterno del corpo. Può avere molteplici effetti collaterali causati dalle radiazioni che colpiscono il tessuto circostante alla prostata, compreso il retto, mentre passano attraverso il corpo. (3) Negli ultimi anni, ci sono stati miglioramenti nell’erogazione della radioterapia, consentendo la somministrazione di dosi di trattamento più elevate con un compromesso minimo in termini di tossicità tissutale. Complicazioni come fistole, tossicità ossea e neoplasie secondarie sono rare, ma è necessaria un’ulteriore ricerca di alta qualità per valutare questi effetti collaterali e la loro gestione.(13)
  2. Brachiterapia (radioterapia interna): le palline radioattive vengono impiantate chirurgicamente nell’area cancerosa per cercare di distruggere le cellule dall’interno del corpo. Le radiazioni sono contenute in un’area specifica per distruggere solo le cellule bersaglio, causando un danno tissutale meno generale.

Potenziali effetti collaterali del trattamento con radiazioni:

  • Gli effetti collaterali spesso non compaiono fino a 2-5 anni dopo il trattamento a causa dell’accumulo di radiazioni nei tessuti circostanti alla prostata con graduale decadimento/distruzione dei tessuti. Non tutti i pazienti che ricevono radioterapia svilupperanno degli effetti collaterali.
  • Incontinenza urinaria: molto probabilmente incontinenza da urgenza dovuta allo sviluppo di irritazione vescicale.
  • Disfunzione sessuale: alterazioni nella funzione e nella quantità dell’eiaculazione dovute a cambiamenti del tessuto fibrotico post-radiazioni; cambiamenti del pene come l’accorciamento del pene e i cambiamenti di curvatura.

Il seguente video confronta i pro e contro della chirurgia della prostata e del trattamento con radiazioni utilizzando l’evidenza proveniente da recenti revisioni della letteratura.

(14)

Sorveglianza attiva ( edit | edit source )

Molti casi a basso rischio possono ora essere seguiti con una sorveglianza attiva. Sotto sorveglianza attiva, i pazienti sono generalmente tenuti a sottoporsi a test regolari e periodici del PSA e ad almeno un’ulteriore biopsia da 12 a 18 mesi dopo la diagnosi originale.

Trattamento degli stadi avanzati di cancro alla prostata ( edit | edit source )

La terapia ormonale può essere utilizzata:

  • Se il cancro ha metastatizzato troppo lontano per essere curato con un intervento chirurgico o con le radiazioni
  • Se il cancro rimane o si ripresenta dopo un trattamento chirurgico o radioterapico

Tipi di terapia ormonale:

  1. Terapia di deprivazione androgenica: un tipo di terapia ormonale che tenta di ridurre i livelli di ormoni maschili, ovvero gli androgeni, nel corpo. Gli androgeni stimolano la crescita delle cellule cancerose nella prostata. I due ormoni androgeni principali sono il testosterone e il diidrotestosterone. La maggior parte degli androgeni è prodotta dai testicoli, ma anche le ghiandole surrenali e lo stesso cancro alla prostata possono produrre questi ormoni.
  2. Orchidectomia (castrazione chirurgica): rimozione chirurgica dei testicoli, dove viene prodotta la maggior parte degli androgeni. Ciò farà sì che la maggior parte delle forme di cancro alla prostata smettano di crescere e possibilmente si riducano di dimensioni per un certo periodo. Questa è una procedura irreversibile e gli uomini potrebbero avere difficoltà ad accettare la rimozione dei propri testicoli. Per questo motivo, potrebbero scegliere un trattamento con farmaci che abbassano i livelli ormonali.

(15)

La sicurezza della terapia con testosterone dopo il trattamento del cancro alla prostata rimane controversa. Uno studio del 2018 ha rilevato che i timori della terapia con testosterone nel causare o peggiorare il cancro alla prostata non sembrano essere ben supportati dai dati disponibili. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare la sicurezza della terapia con testosterone negli uomini con cancro alla prostata.(16)

Questi pazienti hanno poche o nessuna prospettiva di ricomparsa della funzione sessuale a causa della mancanza di produzione di testosterone e questo può influire notevolmente sulla qualità della vita di un paziente dopo il trattamento e il recupero.(3)

Ruolo della fisioterapia ( edit | edit source )

Il ruolo della fisioterapia nel trattamento delle persone con cancro alla prostata si focalizza sul miglioramento della probabilità di ottenere esiti positivi successivamente ai trattamenti chirurgici o radioterapici, per fornire il più alto livello di qualità della vita possibile. Questo viene fatto fornendo: (3)

  • Riabilitazione pre-trattamento del pavimento pelvico(12)
  • Riabilitazione post-trattamento del pavimento pelvico
  • Incoraggiare uno stile di vita attivo e sano
  • Modifica del comportamento
  • Modifica dello stile di vita
  • Affrontare sia i problemi di incontinenza che di disfunzione sessuale per ottenere la migliore probabilità di ritorno alla funzione

Uno studio del 2019 ha rilevato che una regolare attività fisica ricreativa di qualità potrebbe prevenire il cancro alla prostata e migliorare i risultati correlati al cancro.(10)

Il fisioterapista può svolgere un ruolo nel riconoscere qualsiasi rimpianto per il trattamento, depressione e/o ansia in questa popolazione di pazienti e può guidarli nella gestione della “vita dopo il cancro alla prostata” con il team interdisciplinare come parte del modello biopsicosociale.(3)

Risorse(edit | edit source)

Dispense ed informazioni per il paziente:

Letture consigliate:

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians. 2021 May;71(3):209-49.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Tonry C, Finn S, Armstrong J, Pennington SR. Clinical proteomics for prostate cancer: understanding prostate cancer pathology and protein biomarkers for improved disease management. Clinical Proteomics. 2020 Dec;17(1):1-31.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 Roscher, P. Men’s Health. Overview of Prostate Cancer. Physioplus. 2022
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Gray H. Anatomy of the human body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby. com, 2000.
  5. White CW, Xie JH, Ventura S. Age-related changes in the innervation of the prostate gland: implications for prostate cancer initiation and progression. Organogenesis. 2013 Jul 1;9(3):206-15.
  6. Centers for Disease Control and Prevention. What Are the Symptoms of Prostate Cancer? Available from: https://www.cdc.gov/cancer/prostate/basic_info/symptoms.htm (accessed 14/04/2022).
  7. YouTube. Prostate101 | Chapter 2: Gleason Grading. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=0XVN8GWH7Ms (last accessed 17/04/2022)
  8. 8.0 8.1 8.2 American Cancer Society. Prostate Cancer Risk Factors. Available from: https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html (accessed 16/04/2022).
  9. Stopsack KH, Nandakumar S, Arora K, Nguyen B, Vasselman SE, Nweji B, McBride SM, Morris MJ, Rathkopf DE, Slovin SF, Danila DC. Differences in prostate cancer genomes by self-reported race: Contributions of genetic ancestry, modifiable cancer risk factors, and clinical factors. Clinical Cancer Research. 2022 Jan 15;28(2):318-26.
  10. 10.0 10.1 Brookman-May SD, Campi R, Henriquez JD, Klatte T, Langenhuijsen JF, Brausi M, Linares-Espinos E, Volpe A, Marszalek M, Akdogan B, Roll C. Latest evidence on the impact of smoking, sports, and sexual activity as modifiable lifestyle risk factors for prostate cancer incidence, recurrence, and progression: a systematic review of the literature by the European Association of Urology Section of Oncological Urology (ESOU). European urology focus. 2019 Sep 1;5(5):756-87.
  11. 11.0 11.1 11.2 American Cancer Society. Screening Tests for Prostate Cancer. Available from: https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/tests.html(accessed 16/04/2022).
  12. 12.0 12.1 Goonewardene SS, Gillatt D, Persad R. A systematic review of PFE pre-prostatectomy. Journal of Robotic Surgery. 2018 Sep;12(3):397-400.
  13. Matta R, Chapple CR, Fisch M, Heidenreich A, Herschorn S, Kodama RT, Koontz BF, Murphy DG, Nguyen PL, Nam RK. Pelvic complications after prostate cancer radiation therapy and their management: an international collaborative narrative review. European urology. 2019 Mar 1;75(3):464-76.
  14. YouTube. Cancer Better | Side Effects of Surgery Vs Radiation for Prostate Cancer. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=RuGenDjS950 (last accessed 17/04/2022)
  15. American Cancer Society. Hormone Therapy for Prostate Cancer. Available from: https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/treating/hormone-therapy.html (accessed 17/04/2022).
  16. Rodriguez KM, Pastuszak AW, Khera M. The role of testosterone therapy in the setting of prostate cancer. Current urology reports. 2018 Aug;19(8):1-9.


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