Attuale gestione della sindrome del tunnel carpale

Redattrice principaleWanda van Niekerk sulla base del corso di Loren Szmiga

Contributori principaliWanda van Niekerk, Kim Jackson e Jess Bell

Cos’è la sindrome del tunnel carpale( modifica | fonte edit )

La sindrome del tunnel carpale (CTS) è un intrappolamento o una compressione del nervo mediano a livello del polso mentre attraversa il tunnel carpale.(1) È la neuropatia compressiva più comune ed è più frequente nelle donne.(2) I sintomi si manifestano nel pollice, nell’indice, nel medio e nella metà radiale dell’anulare. I primi sintomi includono:

  • Dolore
  • Intorpidimento e formicolio
  • Paraestesia
  • Può anche provocare sintomi di bruciore

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

Anatomia del tunnel carpale

Alcune strutture anatomiche clinicamente rilevanti sono(3):

  • Il tunnel carpale è un canale osteofibroso a forma di “U”
  • Il pavimento del tunnel è formato dalle ossa carpali e il tetto dal retinacolo dei flessori
  • Il tunnel si trova in profondità rispetto al retinacolo dei flessori / legamento carpale trasversale, tra i tubercoli dello scafoide e del trapezio sul lato laterale e il pisiforme e l’uncino dell’uncinato sul lato mediale
  • Le quattro strutture principali che attraversano il tunnel sono:
    • Quattro tendini del flessore superficiale delle dita
    • Quattro tendini del flessore profondo delle dita
    • Un tendine del flessore lungo del pollice
    • Percorso del nervo mediano

      Nervo mediano

      • Percorso del nervo mediano:
        • Inizia nella regione ascellare con la radice dei nervi mediani situata nei rami anteriori di C5-T1
        • Il nervo mediano è formato dai fascicoli dei cordoni mediale e laterale del plesso brachiale
        • Corre distalmente nel braccio accanto all’arteria brachiale fino alla metà del braccio e scende nella fossa cubitale (parte anteriore del gomito)
        • Rifornimento nervoso principale del compartimento anteriore dell’avambraccio
        • Il ramo muscolare dell’avambraccio rifornisce tutti gli strati superficiali e intermedi dei flessori dell’avambraccio, ad eccezione del flessore ulnare del carpo. Questi muscoli sono:
        • Il ramo terminale del nervo mediano entra nella mano attraverso il tunnel carpale, insieme ai tendini del flessore profondo delle dita, del flessore superficiale delle dita e del flessore lungo del pollice
        • Distalmente al tunnel carpale, il nervo alimenta cinque muscoli intrinseci nella parte dell’eminenza tenar
        • Il nervo mediano fornisce sensibilità alla pelle a:
          • L’intera superficie palmare
          • I lati delle prime tre dita
          • La metà laterale del quarto dito e
          • Gli aspetti dorsali delle metà distali di queste dita
        • L’innervazione dell’eminenza tenar comprende il flessore breve del pollice, l’opponente del pollice e l’abduttore breve del pollice

Eziologia(edit | edit source)

L’aumento della pressione nel tunnel carpale e la compressione del nervo mediano sono la causa principale della sindrome del tunnel carpale. L’eziologia della sindrome del tunnel carpale può essere correlata a(4):

  • Lavoro
  • Stile di vita
  • Lesione
  • Predisposizione genetica
  • Storia di movimenti ripetitivi del polso o di esposizione a vibrazioni o a movimenti angolari forti, come la digitazione (battitura), il gioco d’azzardo, il lavoro alle macchine
  • Alcune condizioni specifiche potrebbero essere associate a un rischio maggiore di sviluppare la sindrome del tunnel carpale (CTS). Queste possono includere:
    • Diabete
    • Gravidanza
    • Obesità
    • Artrite reumatoide
    • Caduta su una mano iperestesa (FOOSH): questo può spostare l’osso semilunare, il che può causare una pressione nel tunnel carpale
  • La STC è più comunemente riscontrata nelle donne e si presenta di solito tra i 36 e i 60 anni

Fisiopatologia(edit | edit source)

Aumento della pressione interstiziale nel tunnel carpale dovuto a varie cause, quali:

  • Overuse (sovraccarico) meccanico
  • Osteoartrosi
  • Traumi
  • Acromegalia

Tutte queste cose esercitano una pressione sul nervo mediano.

Si ipotizza che la compressione del nervo mediano porti allo sviluppo di un’ischemia locale, che potrebbe causare la demielinizzazione del nervo con conseguente comparsa dei sintomi clinici. La pressione normale nel tunnel carpale varia da 2 a 10 mmHg. Il movimento ripetitivo del polso provoca fluttuazioni nella pressione del tunnel carpale. L’estensione del polso può provocare un aumento della pressione di 10 volte, mentre la flessione del polso può provocare un aumento della pressione di 8 volte.(4)

Presentazione clinica( edit | edit source )

  • I sintomi possono svilupparsi gradualmente nel corso di mesi, anni o decenni(5)
  • I sintomi potrebbero insorgere spontaneamente, ma non comunemente(5)
  • Intorpidimento
  • Formicolio o sensazione di spilli e aghi nella distribuzione del nervo mediano della mano (pollice, indice, medio e metà radiale dell’anulare)
  • I sintomi sono peggiori di notte o al mattino presto (lamentele di dolore bruciante notturno) e sono alleviati dallo scuotimento della mano(5)
  • Con l’aggravarsi dei sintomi, il dolore e l’intorpidimento intermittente potrebbero essere avvertiti durante le attività diurne, come guidare, sollevare, lavorare al computer
  • Aumento dei sintomi con la presa statica di oggetti come il telefono o il volante
  • Con il progredire dei sintomi, potrebbero essere riportati un aumento del formicolio e dell’intorpidimento e un dolore bruciante alla mano(3)
  • Se i sintomi non vengono trattati, i pazienti possono lamentare dolore costante, gonfiore della mano, difficoltà nel controllo motorio, debolezza e atrofia visibile dell’eminenza tenar(3)
  • Potrebbe essere presente anche una deprivazione sensoriale, con conseguente goffaggine, debolezza, perdita della forza di presa e di stretta(5)

Diagnosi differenziale( edit | edit source )

Il processo di diagnosi differenziale dovrebbe considerare tutte le condizioni che potrebbero potenzialmente causare disfunzioni del nervo mediano, del plesso brachiale, dei sistemi di radici nervose da C5 a C8 e del sistema nervoso centrale.(6) Le condizioni da considerare possono includere(6):

Diagnosi di sindrome del tunnel carpale( modifica | fonte edit )

La valutazione elettrofisica (ossia gli studi di conduzione nervosa) può misurare ed esaminare la disfunzione del nervo mediano. È utile nella diagnosi della sindrome del tunnel carpale per valutare la funzione del nervo e quantificare il danno al nervo.(1)

Nella letteratura recente c’è un dibattito: i tradizionalisti sostengono che gli studi di conduzione nervosa siano il gold standard per la conferma della diagnosi di sindrome del tunnel carpale, mentre i contemporanei sostengono che la diagnosi sia possibile sulla base dei sintomi clinici. Inoltre, anche tra i tradizionalisti favorevoli ai test di conduzione nervosa, non sembra esserci consenso sulla singola tecnica migliore da utilizzare.(3)

L’ecografia neuromuscolare è uno strumento prezioso per indagare la sindrome del tunnel carpale, in quanto fornisce informazioni sulla morfologia del nervo mediano e sulle strutture circostanti.(8) Recenti ricerche evidenziano che (sulla base del consenso degli esperti) la combinazione di elettrodiagnosi ed ecografia è più efficace rispetto all’utilizzo di una sola delle due modalità. Nei casi in cui gli studi elettrodiagnostici siano normali o non siano in grado di localizzare la sospetta sindrome del tunnel carpale, l’ecografia può aggiungere valore.(9)

La risonanza magnetica (RM) sta diventando sempre più popolare come strumento diagnostico per la sindrome del tunnel carpale. Può definire i limiti più profondi e laterali del tunnel carpale in modo più dettagliato rispetto all’ecografia. È stato inoltre dimostrato che fornisce informazioni oggettive e accurate sull’anatomia e sulle patologie del tunnel carpale.(10)

Si raccomanda una radiografia per escludere altre cause di dolore al polso o patologie ossee.(11)

Esame obiettivo( edit | edit source )

La localizzazione dei sintomi è fondamentale per la diagnosi.(12)

  • Test di compressione carpale
    • Applicare una pressione decisa direttamente sul tunnel carpale per 30 secondi
    • Il test è positivo quando vengono riprodotti parestesia, dolore o altri sintomi
    • Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Test di compressione carpale

Video del test di compressione carpale fornito da Clinically Relevant

  • Test di Phalen
    • Chiedere al paziente di flettere completamente i polsi unendo le superfici dorsali di entrambe le mani per 30-60 secondi
    • Il test è positivo quando vengono riprodotti i sintomi (intorpidimento, formicolio, dolore)
    • Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Test di Phalen
  • Test di Phalen inverso
    • Chiedere al paziente di estendere completamente i polsi unendo i palmi di entrambe le mani per 30-60 secondi
    • Il test è positivo quando quando vengono riprodotti i sintomi
  • Segno di Tinel
    • Il test viene eseguito picchiettando delicatamente sul nervo mediano per 30 secondi per riprodurre i sintomi
    • Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Segno di Tinel

(15)

(16)

Gestione della sindrome del tunnel carpale( modifica | modifica fonte )

Gestione conservativa( edit | edit source )

  • Ortesi per il controllo del polso – blocca il movimento di estensione e flessione del polso, riducendo la compressione del tunnel carpale(17)
    • I pazienti indossano questa ortesi soprattutto di notte(17)
  • Modifica delle attività – educare i pazienti su come modificare le attività quotidiane ed evitare le posizioni che causano una maggiore compressione del nervo(12)
  • Educazione sull’ergonomia(18)
  • Altezza della scrivania e della tastiera
    • Allineamento di gomito, polso e dita
  • Farmaci
    • Farmaci antinfiammatori non steroidei
    • Steroidi orali
  • Iniezioni di corticosteroidi(17)
    • A discrezione del medico curante
  • Tecniche neurodinamiche
  • Terapia con esercizio fisico e tecniche di mobilizzazione
    • I ricercatori sostengono che gli esercizi di scorrimento (gliding) potrebbero migliorare i sintomi.(20) La teoria a sostegno è che gli esercizi di scorrimento potrebbero prevenire o allungare le aderenze intorno ai tendini e al nervo mediano, riducendo così l’edema e aumentando il ritorno venoso. Ciò potrebbe comportare una riduzione della pressione nel tunnel carpale.(20)
    • Esempi di esercizi di scorrimento dei tendini sono illustrati di seguito nella sezione sulla gestione chirurgica
    • Esistono prove contrastanti sull’efficacia degli esercizi di scorrimento dei tendini come gestione conservativa. Le ragioni di questo potrebbero essere la qualità metodologica degli studi e il fatto che l’intervento di terapia basata sull’esercizio fisico è spesso applicato e valutato in associazione ad altri approcci gestionali.(21) Una revisione di Cochrane (2012)(22)ha riportato evidenze limitate per giustificare l’uso di tecniche di esercizio e mobilizzazione come intervento conservativo per la sindrome del tunnel carpale, ma gli autori hanno suggerito che il processo decisionale e la considerazione per l’uso di tecniche di esercizio e mobilizzazione come intervento dovrebbero essere basati sull’esperienza del medico e sulle preferenze del paziente.(22)
  • Per saperne di più: Gestione terapeutica conservativa della sindrome del tunnel carpale(20)

Gestione chirurgica( edit | edit source )

Intervento chirurgico a cielo aperto o endoscopico in cui il legamento trasverso viene tagliato e crea spazio nel tunnel carpale, riducendo la pressione sul nervo mediano.(23)

Riabilitazione post-chirurgica( modifica | fonte edit )

  • Gli esercizi sono finalizzati a ridurre la rigidità
  • La terapia è di breve durata, poiché i tempi di recupero sono rapidi dopo l’intervento(12)
  • Abduzione e adduzione delle dita
    • Fa lavorare i muscoli intrinseci
  • Scorrimenti (glides) del tendine(24)
    • Favoriscono l’escursione del flessore profondo delle dita e del flessore superficiale delle dita(12)
    • Mano dritta
    • Pugno a uncino
    • Pugno pieno
    • Pugno dritto con le dita che toccano il palmo della mano
    • Posizione a tavolo
    • Ritorno alla mano dritta

Esercizi di scorrimento (glide) del tendine per le dita. ((A) dritto; (B) uncino; (C) pugno; (D) pugno dritto; (E) tavolo).(25)

(26)

  • Dosaggio degli esercizi di scorrimento (glide) del tendine(12)
    • Il paziente ripete gli scorrimenti del tendine da 3 a 5 volte
    • La rigidità determina il numero di volte al giorno in cui i pazienti dovrebbero eseguire gli scorrimenti del tendine
      • Molta rigidità dopo l’intervento: eseguire gli scorrimenti del tendine da 6 a 8 volte al giorno
      • Rigidità minima: eseguire gli scorrimenti del tendine da 1 a 3 volte al giorno
  • Blocco delle dita
    • Se il paziente presenta rigidità dopo l’intervento, il blocco delle dita potrebbe contribuire ad aumentare il movimento(12)
    • Ad esempio, se il paziente presenta una rigidità nelle articolazioni interfalangee prossimali (PIP) o interfalangee distali (DIP)
      • Il paziente blocca l’articolazione sottostante con l’altra mano ed esegue il movimento
      • Questo costringe il movimento a passare attraverso l’articolazione rigida
      • Il paziente ripete questa operazione per 5 volte, tenendo per 5 secondi
      • Questo esercizio può essere eseguito con un dito alla volta o con tutte le dita insieme, a seconda delle articolazioni che hanno un movimento ridotto
  • Opposizione del pollice
    • Consente il movimento del flessore lungo del pollice
    • Il paziente tocca il pollice con il quinto dito – opposizione del pollice

(29)

Considerazioni finali( modifica | modifica fonte )

  • La durata prolungata dei sintomi senza trattamento porta a cambiamenti irreversibili e all’atrofia del muscolo thenar

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Padua L, Coraci D, Erra C, Pazzaglia C, Paolasso I, Loreti C, Caliandro P, Hobson-Webb LD. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. The Lancet Neurology. 2016 Nov 1;15(12):1273-84.
  2. Ostergaard PJ, Meyer MA, Earp BE. Non-operative treatment of carpal tunnel syndrome. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2020 Apr;13(2):141-7.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Urits I, Gress K, Charipova K, Orhurhu V, Kaye AD, Viswanath O. Recent advances in the understanding and management of carpal tunnel syndrome: a comprehensive review. Current pain and headache reports. 2019 Oct;23(10):1-8.
  4. 4.0 4.1 Osiak K, Elnazir P, Walocha JA, Pasternak A. Carpal tunnel syndrome: state-of-the-art review. Folia Morphologica. 2021 Nov 9.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Wang L. Guiding treatment for carpal tunnel syndrome. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2018 Nov 1;29(4):751-60.
  6. 6.0 6.1 Physiopedia. Carpal Tunnel Syndrome.
  7. Wipperman J, Goerl K. Carpal tunnel syndrome: diagnosis and management. American family physician. 2016 Dec 15;94(12):993-9.
  8. Walker FO, Cartwright MS, Alter KE, Visser LH, Hobson-Webb LD, Padua L, Strakowski JA, Preston DC, Boon AJ, Axer H, van Alfen N. Indications for neuromuscular ultrasound: Expert opinion and review of the literature. Clinical Neurophysiology. 2018 Dec 1;129(12):2658-79.
  9. Pelosi L, Arányi Z, Beekman R, Bland J, Coraci D, Hobson-Webb LD, Padua L, Podnar S, Simon N, van Alfen N, Verhamme C. Expert consensus on the combined investigation of carpal tunnel syndrome with electrodiagnostic tests and neuromuscular ultrasound. Clinical Neurophysiology. 2022 Jan 6.
  10. Vo NQ, Nguyen DD, Hoang NT, Ngo DH, Nguyen TH, Trong BL, Le NT, Thanh TN. Magnetic resonance imaging as a first-choice imaging modality in carpal tunnel syndrome: new evidence. Acta Radiologica. 2022 Apr 18:02841851221094227.
  11. Chammas M, Boretto J, Burmann LM, Ramos RM, Neto FCS, Silva JB. Carpal tunnel syndrome – part 1 (anatomy, physiology, etiology and diagnosis). Revista brasileira de Ortopedia (English edition) 2014 September-October; 49 (5):429-436.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 Szmiga, L. Carpal Tunnel Syndrome. Course. Plus. 2022
  13. Clinical Physio. Phalens Test for Carpal Tunnel Syndrome | Clinical Physio. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=EdC5QQV6A8w (last accessed 20/06/2022)
  14. Clinical Physio. Reverse Phalens Test for Carpal Tunnel Syndrome | Clinical Physio. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=5Fc8oDOPOmY (last accessed 20/6/2022)
  15. Tim Fraticelli. PT Progress. Tinel’s Sign for Carpal Tunnel Syndrome. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=UgV71aUIgLo (last accessed 20/06/2022)
  16. BMJ Learning. Tests for carpal tunnel syndrome. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=3JPJcnFaPhU(last accessed 20/06/2022)
  17. 17.0 17.1 17.2 Karjalanen T, Raatikainen S, Jaatinen K, Lusa V. Update on Efficacy of Conservative Treatments for Carpal Tunnel Syndrome. Journal of clinical medicine. 2022 Feb 11;11(4):950.
  18. Trillos-Chacón MC, Castillo-M JA, Tolosa-Guzman I, Medina AF, Ballesteros SM. Strategies for the prevention of carpal tunnel syndrome in the workplace: A systematic review. Applied Ergonomics. 2021 May 1;93:103353.
  19. 19.0 19.1 19.2 Núñez de Arenas-Arroyo S, Cavero-Redondo I, Torres-Costoso A, Reina-Gutiérrez S, Álvarez-Bueno C, Martínez-Vizcaíno V. Short-Term Effects of Neurodynamic Techniques for Treating Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review With Meta-Analysis. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2021 Dec;51(12):566-80.
  20. 20.0 20.1 20.2 Martins RS, Siqueira MG. Conservative therapeutic management of carpal tunnel syndrome. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2017;75:819-24.
  21. Huisstede BM, Fridén J, Coert JH, Hoogvliet P, European HANDGUIDE Group. Carpal tunnel syndrome: hand surgeons, hand therapists, and physical medicine and rehabilitation physicians agree on a multidisciplinary treatment guideline—results from the European HANDGUIDE Study. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2014 Dec 1;95(12):2253-63.
  22. 22.0 22.1 Page MJ, O’Connor D, Pitt V, Massy‐Westropp N. Exercise and mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012(6).
  23. Nazarieh M, Hakakzadeh A, Ghannadi S, Maleklou F, Tavakol Z, Alizadeh Z. Non-surgical management and post-surgical rehabilitation of carpal tunnel syndrome: An algorithmic approach and practical guideline. Asian Journal of Sports Medicine. 2020 Sep 30;11(3).
  24. Sheereen FJ, Sarkar B, Sahay P, Shaphe MA, Alghadir AH, Iqbal A, Ali T, Ahmad F. Comparison of Two Manual Therapy Programs, including Tendon Gliding Exercises as a Common Adjunct, While Managing the Participants with Chronic Carpal Tunnel Syndrome. Pain Research and Management. 2022 Jun 8;2022.
  25. Sheereen FJ, Sarkar B, Sahay P, Shaphe MA, Alghadir AH, Iqbal A, Ali T, Ahmad F. Comparison of Two Manual Therapy Programs, including Tendon Gliding Exercises as a Common Adjunct, While Managing the Participants with Chronic Carpal Tunnel Syndrome. Pain Research and Management. 2022 Jun 8;2022.
  26. Rehab My Patient. Finger Tendon Glide Exercise. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=_myr1Pl0l4o (last accessed 20/06/2022)
  27. Rehab My Patient. Stiff finger exercise. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=hvrD9FSzlik (last accessed 20/06/2022)
  28. Rehab My Patient. Finger pain exercise. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=5qRb3ht3zsA(last accessed 20/06/2022)
  29. Rehab Mhttps://www.youtube.com/watch?v=BSyip8aUsqIy Patient. Thumb opposition proprioception. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=dMH0bHeiRNg (last accessed 20/06/2022)
  30. Carpal Tunnel Syndrome. A Summary of Clinical Practice Guideline Recommendations-Using the Evidence to Guide Physical Therapist Practice.(2019). The Journal of orthopaedic and sports physical therapy.;49(5):359-60.


Lo sviluppo professionale nella tua lingua

Unisciti alla nostra comunità internazionale e partecipa ai corsi online pensati per tutti i professionisti della riabilitazione.

Visualizza i corsi disponibili