Dissociazione scafo-lunata
Redazione originale – Brenda Walk, Liz Record, James Passmore, Jeremy Brady e Thomas Albaugh nell’ambito del progetto Evidence-based Practice della Texas State University.
Contributori principali – Manisha Shrestha, Jess Bell, Kim Jackson, Paul Trevino e Tarina van der Stockt
Introduzione(edit | edit source)
La lesione del legamento scafo-lunato (SLL) è la causa più frequente di instabilità carpale.(1)(2)(3) La dissociazione scafo-lunata è la conseguenza di una lesione del legamento scafo-lunato che provoca un disallineamento tra le ossa dello scafoide e del semilunare che appare radiograficamente come uno spazio allargato.(1)
Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)
Il legamento scafo-lunato, noto anche come legamento interosseo scafo-lunato (SLIL), è composto da tre regioni disposte a forma di C: dorsale, membranosa e volare. La regione dorsale è la componente più forte e funge da stabilizzatore primario, sopportando carichi fino a 260 N. La regione membranosa centrale è avascolare e offre una resistenza minima alla lassità (63 N). La regione volare contribuisce principalmente al controllo rotazionale e resiste a forze di 118 N.(4)
Il legamento scafo-lunato si trova tra le due principali articolazioni di trasmissione del carico della fila prossimale del carpo: l’articolazione radio-scafoidea (che sopporta il 50% del carico assiale) e l’articolazione radio-lunata (che sopporta il 35%). Questa posizione anatomica rende il legamento particolarmente suscettibile alle forze destabilizzanti.(2)
Gli stabilizzatori secondari dell’articolazione scafo-lunata sono i legamenti scafo-trapezio-trapezoide, scafo-capitato, radio-scafo-capitato e intercarpale dorsale.(5)(2) Gli stabilizzatori muscolari dinamici includono l’estensore radiale lungo del carpo e l’abduttore lungo del pollice.(2) L’arteria radiale fornisce il principale apporto di sangue al legamento scafo-lunato, anche se la vascolarizzazione complessiva è scarsa.(4)
Epidemiologia/eziologia(edit | edit source)
Le lesioni del legamento scafo-lunato sono comuni dopo un trauma al polso.(6) Il meccanismo principale è un carico assiale applicato al polso in estensione e deviazione ulnare (ad esempio, la caduta su una mano iperestesa o lesione FOOSH).(1)
L’incidenza delle lesioni del legamento sfafo-lunato rimane sconosciuta, poiché queste lesioni vengono spesso trascurate in presenza di fratture più evidenti, come le fratture del radio distale dovute a cadute su mani iperestese.(7)
Le lacerazioni del legamento scafo-lunato si verificano in circa il 5% delle distorsioni del polso e nel 13,4% delle fratture del radio distale. Nelle fratture isolate dello stiloide radiale (frattura di Chauffeur), la lesione del legamento scafo-lunato è presente nel 60% dei casi e il 20% richiede una stabilizzazione chirurgica.(4)(8)
Caratteristiche/presentazione clinica ( edit | edit source )
I pazienti con una lesione del legamento scafo-lunato presentano in genere una chiara storia di trauma al polso che ha comportato la caduta su un polso esteso e deviato ulnarmente (lesione FOOSH) o un trauma ripetitivo con il polso in estensione. Un indolenzimento è presente sull’aspetto dorso-radiale del polso, spesso nella tabacchiera anatomica o sulla tuberosità scafoidea palmare. I pazienti potrebbero riferire una sensazione di “scatto” o di “cedimento” sull’aspetto dorso-radiale del polso, accompagnata da gonfiore e da una forza di presa limitata e da un range di movimento ridotto.(2)(4)(9)
Classificazione(edit | edit source)
Watson et al. hanno proposto un sistema di classificazione a quattro stadi per le lesioni del legamento scafo-lunato basate sui riscontri radiografici: instabilità predinamica (occulta), instabilità dinamica, dissociazione scafo-lunata statica e collasso avanzato dello scafo-lunato (SLAC).(2)
Riscontri radiografici(modifica | fonte edit)
Nelle radiografie postero-anteriori, l’intervallo scafo-lunato viene misurato nel punto medio tra le ossa. Lo spazio normale nell’intervallo scafo-lunato è inferiore a 2 mm. Uno spazio di 3 mm o superiore (segno di Terry-Thomas) è generalmente considerato diagnostico di dissociazione scafo-lunata, anche se alcune fonti utilizzano 4-5 mm come soglia. Il confronto tra i lati è essenziale in quanto l’asimmetria è un dato diagnostico fondamentale. Le radiografie laterali mostrano l’angolo scafo-lunato, che normalmente è di 30-60°. Un angolo superiore a 70° indica una dissociazione.(10)(11)
L’instabilità dinamica si sviluppa tipicamente in modo graduale nell’arco di 3-12 mesi, quando gli stabilizzatori legamentosi secondari si allungano o si strappano progressivamente. Le radiografie a pugno chiuso o con deviazione ulnare possono rivelare angoli scafo-lunati superiori a 60° e spazi superiori a 3 mm.(4)
Il collasso avanzato dello scafo-lunato progredisce attraverso quattro fasi. Le alterazioni degenerative si manifestano per la prima volta a livello dello stiloide radiale (Stadio I), progrediscono fino a coinvolgere l’articolazione radio-scafoidea (Stadio II), per poi estendersi all’articolazione capitato-lunato (Stadio III), e infine colpiscono l’intera articolazione radio-carpale e medio-carpale (Stadio IV).(2)
Riscontri artroscopici(modifica | fonte edit)
La classificazione di Geissler classifica le lesioni del legamento scafo-lunato in base ai riscontri artroscopici.
| Grado I | Attenuazione ed emorragia del legamento scafo-lunato; nessuna incongruenza intercarpale |
|---|---|
| Grado II | Attenuazione del legamento scafo-lunato e incongruenza intercarpale; una sonda di 1 mm può essere passata, ma non ruotata, attraverso lo spazio carpale |
| Grado III | Attenuazione del legamento scafo-lunato e incongruenza intercarpale; una sonda da 1 mm può essere passata e ruotata attraverso lo spazio carpale dallo spazio medio-carpale allo spazio radio-carpale, ma non può passare un artroscopio da 2,7 mm |
| Grado IV | Segno di passaggio con cannocchiale da 2,7 mm (cioè, un artroscopio può passare dall’articolazione medio-carpale all’articolazione radio-carpale) |
Complicazioni(edit | edit source)
Il collasso avanzato dello scafo-lunato (SLAC), lo schema più comune di osteoartrosi del polso, si sviluppa comunemente a causa di una dissociazione scafo-lunata non trattata. La degenerazione della cartilagine segue uno schema prevedibile, iniziando dallo stiloide radiale, progredendo verso l’articolazione radio-scafoidea e infine interessando le articolazioni medio-carpali.(4)
Esame(edit | edit source)
Palpazione(edit | edit source)
La palpazione dei punti di riferimento anatomici del polso potrebbe provocare un indolenzimento. La palpazione potrebbe provocare dolore alla tabacchiera anatomica o allo scafoide palmare.
Test speciali( edit | edit source )
Test di ballottaggio dello scafoide: il terapista stabilizza il semilunare tra il pollice e l’indice mentre muove lo scafoide in direzione dorso-palmare con l’altra mano. Il test è positivo se produce dolore o un aumento della lassità rispetto al lato opposto.(14)
Test di Watson (Test dello spostamento dello scafoide): il terapista appoggia un pollice sul lato palmare dello scafoide, con le altre dita avvolte intorno al dorso del polso per esercitare una contropressione. Con l’altra mano tiene i metacarpi del paziente. Applica una pressione dorsale sullo scafoide e porta il polso del paziente in deviazione radiale e leggera flessione. Il test è positivo se lo scafoide sublussa sul bordo dorsale del radio, causando dolore. Lo scafoide si autoriduce con un rumore doloroso quando la pressione viene rimossa.(15)(16)
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Utilizzato con autorizzazione. Novembre 2011. |
Diagnostica per immagini(edit | edit source)
Le proiezioni rilevanti sono quelle postero-anteriori, laterali e sotto sforzo (pugno chiuso, deviazione ulnare).(11)(17) I principali riscontri radiografici sono descritti nella sezione Classificazione.
Diagnosi differenziale(modifica | fonte di modifica)
La lesione del legamento scafo-lunato dovrebbe essere differenziata da altre cause di dolore al polso dorso-radiale in seguito a un trauma, tra cui le seguenti.(18)
- Frattura dello scafoide
- Frattura del radio distale (in particolare dello stiloide radiale)
- Sindrome da impatto dello scafoide
- Tenosinovite di De Quervain
- Ganglio dorsale del polso
- Compressione del nervo interosseo posteriore
Misure di outcome(modifica | fonte edit)
Gestione chirurgica( edit | edit source )
Esiste una serie di opzioni chirurgiche per le lesioni del legamento scafo-lunato. Il trattamento chirurgico è personalizzato in base alla gravità e alla tempistica della lesione. Le opzioni includono la riparazione dei legamenti per le lesioni acute, le procedure ricostruttive per l’instabilità cronica senza artrosi e le operazioni di fusione per le alterazioni degenerative avanzate. Attualmente non esiste un approccio standard e la scelta del trattamento dipende in genere da fattori individuali del paziente e dall’esperienza del chirurgo.(9)(11)(13)
Gestione riabilitativa(modifica | fonte edit)
Stanno emergendo evidenze per la riabilitazione delle lesioni del legamento scafo-lunato. Attualmente, sembra che una combinazione di fisioterapia, allenamento propriocettivo e neuromuscolare produca i maggiori miglioramenti in termini di stabilità articolare e controllo sensomotorio, ma sono necessarie ulteriori ricerche.(13) I protocolli post-operatori sono specifici per ogni procedura e richiedono una stretta collaborazione con il chirurgo curante.(19)(4)
Fase acuta( modifica | fonte di modifica )
Dopo aver escluso lesioni più gravi, le lesioni acute del legamento scafo-lunato di minore gravità (cioè senza dissociazione statica/lesione parziale del legamento) possono essere gestite in modo conservativo. Il trattamento può prevedere un’immobilizzazione iniziale, seguita da un carico e dal rinforzo progressivo. La riabilitazione enfatizza l’allenamento propriocettivo e il rinforzo muscolare selettivo (in particolare il flessore del carpo radiale per la stabilizzazione dinamica dello scafoide). I pazienti dovrebbero essere istruiti sulla modifica delle attività e sulle strategie di gestione dei sintomi.(13)(20)
Fase cronica( modifica | fonte di modifica )
La riabilitazione nella fase cronica si concentra sul ripristino del range di movimento, sul miglioramento della forza di presa e sulla gestione del dolore. Il rinforzo del flessore radiale del carpo può essere utile,(21) in quanto studi su cadavere hanno dimostrato il suo ruolo nel fornire una stabilizzazione dinamica dello scafoide durante il movimento del polso. I pazienti dovrebbero evitare o modificare le attività che sottopongono il polso a uno stress maggiore. Si possono utilizzare modalità di riscaldamento o raffreddamento e FANS per controllare i sintomi durante le riacutizzazioni.(22) Inoltre, possono essere utilizzate stecche per limitare il movimento delle articolazioni interessate.(22)
Riabilitazione post-chirurgica( modifica | fonte edit )
I protocolli post-operatori variano notevolmente in base al protocollo del chirurgo. I periodi di immobilizzazione dipendono dalla tecnica utilizzata. Dopo la rimozione del gesso, la riabilitazione affronta i deficit di movimento, i problemi di forza della presa e la perdita propriocettiva. È stato suggerito che la riabilitazione dopo un intervento di ricostruzione importante può richiedere 4-6 mesi prima del ritorno all’attività e 12-15 mesi prima del completo recupero.(23) Può essere consigliato l’uso di ortesi a lungo termine durante le attività ad alto carico.(23)
Esercizi di riabilitazione specifici(modifica | fonte edit)
Gli esercizi di rinforzo progressivo possono includere:
- Rieducazione del flessore radiale del carpo (FCR)(4)
- Flessione/estensione del polso contro resistenza con un peso tenuto in mano
- Deviazione ulnare/radiale contro resistenza
- Auto-allungamento passivo con gomito esteso in flessione/estensione
- Rinforzo isometrico degli estensori/flessori del polso
- Prayer Stretch con i palmi delle mani uniti e le dita estese
- Auto-mobilizzazione in estensione del polso in posizione di preghiera
- Rinforzo concentrico/eccentrico dei flessori/estensori del polso con una fascia elastica
- Esercizi di pronazione/supinazione utilizzando un martello o un bastone (regolando la posizione delle mani per modificare la resistenza)
- Rinforzo progressivo della presa utilizzando un dinamometro (dosato rispetto al lato controlaterale o ad una percentuale del 1-RM)
- Movimento dei lanciatori di freccette (attenzione)(24)
Citazioni(edit | edit source)
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