Lesioni della bandelletta centrale del tendine estensore

Introduzione(edit | edit source)

Le lesioni agli estensori della mano sono comuni nei giovani maschi altrimenti sani⁽¹⁾ e rappresentano circa il 2% dei casi di trauma alla mano che richiedono un trattamento chirurgico.⁽²⁾ I vari meccanismi di lesione includono l’iperflessione, il trauma contusivo diretto e il trauma penetrante. Per via della loro posizione anatomica superficiale, sono altamente vulnerabili alle lesioni penetranti e/o aperte.⁽³⁾ Se non trattate, l’interruzione del meccanismo estensore nella zona III e il distacco della bandelletta centrale determinano lo sviluppo di una deformità a boutonnière (nota anche come deformità ad asola⁽⁴⁾⁽⁵⁾). Questa deformità è caratterizzata dalla flessione dell’articolazione interfalangea prossimale (PIP) e dall’iperestensione dell’articolazione interfalangea distale (DIP) a causa della sublussazione volare delle bandellette laterali.⁽⁶⁾

⁽⁷⁾

Anatomia clinicamente rilevante( modifica | fonte di modifica )

Il tendine dell’estensore comune delle dita (EDC) di ogni dito si divide in tre fasce o bandellette. Queste bandellette sono: il tendine/la bandelletta centrale, che si inserisce alla base della falange media; e due fasce/bandellette laterali, che si ricongiungono come tendine/bandelletta terminale per inserirsi alla base della falange distale. Per produrre un’estensione interfalangea attiva, il muscolo EDC richiede l’assistenza di due gruppi muscolari intrinseci, gli interossei e i lombricali. Questi muscoli hanno anche inserzioni sul cappuccio estensore e sulle fasce/bandellette laterali. Il tendine EDC e tutte le sue complicate interconnessioni attive e passive in corrispondenza e distalmente all’articolazione metacarpo-falangea sono note come meccanismo estensore. La base del meccanismo estensore è formata dai tendini del muscolo EDC (con l’estensore dell’indice e l’estensore del mignolo) e dal cappuccio estensore, dal tendine/bandelletta centrale e dalle fasce/bandellette laterali che si fondono nel tendine/bandelletta terminale. Il legamento triangolare aiuta a stabilizzare le bandellette sul dorso del dito, impedendo la sublussazione palmare durante la flessione dell’articolazione interfalangea prossimale.^(8)(9)(10)

⁽¹¹⁾

Eziologia(edit | edit source)

Le lesioni della bandelletta centrale nella zona III sono spesso causate da quanto segue⁽⁶⁾:

• iperflessione
• trauma contusivo diretto
• trauma penetrante

Le lesioni chiuse della bandelletta centrale sono spesso causate dall’iperflessione e da un trauma contundente diretto, come accade comunemente negli atleti.⁽¹²⁾

La deformità a boutonniere (BD) potrebbe svilupparsi in seguito a un trauma del meccanismo estensore nella zona III o IV (compresa una lacerazione diretta del meccanismo estensore), in seguito all’artrite reumatoide (RA) e in caso di ustioni. Nella letteratura sono riportati anche casi di deformità a boutonnière congenita.⁽¹³⁾ La patogenesi di una deformità a boutonnière varia a seconda della sua eziologia.⁽¹⁴⁾

Meccanismo(edit | edit source)

Se la bandelletta centrale dell’espansione digitale (nota anche come cappuccio estensore) è lesionata, la deformità sarà minima purché le fibre trasversali dell’espansione rimangano integre. Se sono anch’essere strappate, si produce una deformità a livello dell’articolazione PIP. In questo caso, tutta la forza estensoria sarà trasmessa alla falange distale dalle bandellette laterali integre, producendo un’iperestensione dell’articolazione DIP. L’articolazione PIP si piega in flessione e sporge attraverso la breccia nel cappuccio dell’estensore. Le due bandellette laterali ora corrono sull’aspetto palmare dell’articolazione PIP ed esagerano la flessione.^(15)(16)

⁽¹⁷⁾

Segni e sintomi( modifica | modifica fonte )

I segni della classica deformità a boutonnière o dell’interruzione della bandelletta centrale possono svilupparsi immediatamente dopo una lesione al dito. In alternativa, potrebbero verificarsi da 10 a 14 giorni dopo la lesione iniziale⁽¹⁸⁾ poiché potrebbe essere necessario un po’ di tempo prima che il cappuccio estensore dell’interfalangea prossimale e il legamento triangolare si rompano completamente.⁽¹⁹⁾ I segni tipici sono:

• Perdita dell’estensione dell’articolazione interfalangea prossimale (PIP); marcata iperestensione della articolazione interfalangea distale (DIP)⁽¹⁸⁾
• Una presa debole e l’incapacità di afferrare e manipolare piccoli oggetti con la punta delle dita
• Gonfiore e dolore sull’aspetto dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (PIP)⁽²⁰⁾

Test speciali( edit | edit source )

I test speciali che aiutano a identificare le lesioni al meccanismo estensore includono:

1. Test di Elson – Fissare l’articolazione PIP a 90° e chiedere al paziente di estendere l’articolazione DIP. Un’articolazione DIP lassa, nonostante il paziente si sforzi di estenderla, è un dato negativo o normale (se la bandelletta centrale è intatta, le fasce/bandellette laterali libere quando il PIP è flesso impediscono l’estensione della DIP). Un risultato positivo è un’articolazione DIP rigida a causa di una maggiore trazione non contrastata attraverso le fasce/bandellette laterali.⁽¹⁸⁾
2. Test di Elson modificato – Il dito lesionato e la sua controparte normale vengono posti in flessione interfalangea prossimale completa, con il dorso di ciascuna falange intermedia ben saldo l’uno contro l’altro. Se il dito lesionato ha un’estensione interfalangea distale visibilmente migliore rispetto al dito non lesionato, è probabile che si tratti di una lesione della bandelletta centrale.⁽¹⁹⁾
3. Test di Boyes – L’articolazione PIP viene mantenuta in estensione e al paziente viene chiesto di flettere attivamente l’articolazione DIP. Un riscontro positivo è l’impossibilità di flettere attivamente l’articolazione interfalangea distale (DIP).⁽²¹⁾

Il test di Boyes potrebbe diventare positivo solo nelle fasi avanzate.

Gestione e riabilitazione delle lesioni della bandelletta centrale(modifica | fonte edit)

Lesione chiusa acuta della bandelletta centrale – Gestione conservativa(modifica | fonte edit)

La gestione conservativa di una lesione acuta chiusa della bandelletta centrale è appropriata quando la lesione risale a meno di quattro settimane.⁽²⁴⁾ La lesione viene gestita mediante immobilizzazione del dito interessato con un tutore che mantiene l’articolazione interfalangea prossimale (PIP) in estensione, lasciando libere l’articolazione interfalangea distale (DIP), l’articolazione metacarpofalangea (MCP) e il polso, per un periodo di 3–6 settimane. Successivamente, la gestione prosegue con l’utilizzo di un tutore notturno per 6 settimane.⁽¹⁸⁾ Se non sono coinvolte le bandellette/fasce laterali, si possono prescrivere esercizi di flessione dell’articolazione interfalangea distale (DIP). Gli esercizi di flessione dell’articolazione DIP con l’articolazione PIP in estensione favoriscono la retrazione delle bandellette laterali in senso dorsale da una posizione volarmente sublussata. Questo permette di irrigidire il legamento triangolare e, quindi, di evitare la migrazione volare delle bandellette laterali. Inoltre, impedisce lo sviluppo di una deformità a boutonniere.⁽¹⁸⁾

L’articolazione PIP deve essere monitorata attentamente per verificare la presenza di un deficit di estensione. A volte ciò si verifica dopo 6 settimane, quando la stecca viene rimossa.⁽²⁴⁾ I seguenti esercizi possono essere prescritti se non è presente un deficit in estensione⁽²⁴⁾:

• Il paziente può iniziare a rimuovere la stecca
• Iniziare con esercizi di range di movimento attivo dell’articolazione PIP
• Uso funzionale leggero da 6 a 8 settimane
• Esercizi di rinforzo con Theraputty a partire da 8 settimane se il paziente sta progredendo bene con gli esercizi di range di movimento e con il dolore

Se è presente un deficit di estensione della PIP, il paziente deve continuare a usare la stecca per l’estensione per altre 2 settimane, più altre 2 settimane di steccatura di notte in estensione, se necessaria.⁽²⁴⁾

Riabilitazione post-chirurgica delle riparazioni della bandelletta centrale(modifica | fonte edit)

Geoghegan et al. (2018)⁽⁶⁾ hanno recentemente condotto una revisione sistematica sui trattamenti delle lesioni della bandelletta centrale del tendine estensore. In letteratura sono riportati diversi protocolli riabilitativi, che possono essere sostanzialmente classificati in⁽⁶⁾:

• Immobilizzazione dell’articolazione PIP, seguita da un esercizio di flessione-estensione isolata all’articolazione PIP
• Movimento ad arco corto attivo precoce controllato
• Immobilizzazione dell’articolazione PIP seguita da mobilizzazione con una stecca dinamica a molla per le dita

Evans et al. (1994)⁽²⁸⁾ hanno riportato risultati funzionali significativamente migliori in una coorte di movimenti precoci ad arco corto rispetto a una coorte di immobilizzazione prolungata.

Regime di movimento ad arco corto precoce(modifica | fonte edit)

La base del regime di movimento ad arco corto precoce è che è necessaria una sufficiente escursione del tendine per prevenire le aderenze. Un arco di 30° di flessione a livello dell’articolazione PIP consentirà di ottenere la quantità desiderata di (3 -5 mm) di escursione del tendine. Con questo protocollo, i pazienti devono essere visti settimanalmente per monitorare i progressi e verificare la presenza di un deficit di estensione. È inoltre necessario rimodellare la stecca per l’esercizio.⁽²⁸⁾

Steccatura(edit | edit source)

I pazienti sottoposti a riparazione chirurgica di una lesione della bandelletta centrale richiederanno stecche diverse^(28)(6):

• Stecca volare per l’estensione dell’intero dito – deve essere indossata sempre, tranne durante gli esercizi
• Stecche per l’esercizio:
  • Placca volare dall’articolazione metacarpo-falangea distale (MCP) all’estremità del dito, che consente una flessione dell’articolazione PIP di 30° e una flessione dell’articolazione DIP di 20°
  • Stecca volare corta con la PIP in posizione neutra, ma permettendo alla DIP di flettersi sopra la stecca

Esercizi di riabilitazione( modifica | modifica fonte )

Questi esercizi vengono eseguiti con diverse stecche per l’esercizio, solitamente realizzate in termoplastica. Anche le stecche vengono rimodellate man mano che gli angoli di flessione aumentano.⁽²⁴⁾

• Settimana 1: PIP a 30° di flessione e DIP a 20° di flessione
• Settimana 2: PIP a 40° (in assenza di deficit di estensione)
• Settimana 3: PIP a 50°
• Settimana 4: PIP a 70° – 80°
• Settimana 5: flessione composta completa
• Settimana 6-8: è consentito un uso funzionale leggero
• Settimana 8: rinforzo con Theraputty
• Eseguire gli esercizi 3 volte al giorno e 10 ripetizioni per ogni esercizio
• La gestione della cicatrice è fondamentale per le riparazioni post-chirurgiche del tendine della zona III per evitare le aderenze.

Bandiere rosse(modifica | modifica fonte)

Alcune bandiere rosse a cui prestare attenzione quando si gestiscono pazienti con riparazioni della bandelletta centrale del tendine estensore sono segni di infezione e deficit in estensione del PIP.⁽²⁴⁾

Citazioni(edit | edit source)