Guida di Calgary-Cambridge alla comunicazione nell’esame obiettivo

Perché la comunicazione è importante?(modifica | modifica fonte)

L’esame clinico sta affrontando una sfida per quanto riguarda la sua accuratezza e importanza. I progressi nella ricerca hanno dimostrato la scarsa affidabilità e validità di molti test clinici, con tassi di accuratezza più elevati associati alla diagnostica per immagini e alle scansioni. ⁽¹⁾ Tuttavia, la prospettiva cambia quando l’argomento viene affrontato dal punto di vista del rapporto costo-efficacia e della disponibilità. L’accesso geografico limitato a strumenti diagnostici medici avanzati e la scarsa accessibilità economica impongono limitazioni a tali tecnologie. Pertanto, l’esame clinico è ancora uno strumento prezioso nella pratica clinica. Un’altra questione è il crescente utilizzo della telesalute clinica via video (CVT), che offre l’opportunità di migliorare l’accesso ai fornitori di assistenza sanitaria nelle aree medicalmente poco servite. Tuttavia, i pazienti esprimono il timore che la CVT possa ostacolare la loro comunicazione con il medico o il fisioterapista.⁽²⁾

Nonostante siano il gold standard, gli esami di laboratorio e la diagnostica per immagini, se usati in modo improprio, potrebbero essere dannosi⁽³⁾, potrebbero contribuire a una sovradiagnosi, con conseguenti ulteriori danni psicologici e comportamentali. ⁽⁴⁾ Il potere di mani attente che eseguono esami fisici sistematici supera ancora l’era tecnologica.⁽⁵⁾

Un esame obiettivo approfondito ed efficace è considerato un’arte importante per una diagnosi corretta e per costruire il rapporto paziente-medico. L’omissione dell’esame obiettivo viene percepita dai pazienti come un’attenzione insufficiente. ⁽³⁾ Gli aspetti interpersonali e una buona comunicazione aumentano la soddisfazione del paziente. ⁽⁶⁾ Si tratta di una pratica essenziale che ha migliorato la volontà del paziente di impegnarsi nel trattamento. ⁽⁷⁾ Uno studio di Hinchliffe e Lavin ⁽⁸⁾ ha riscontrato che la comunicazione del fisioterapista con il paziente è un fattore chiave per la soddisfazione e l’adesione del paziente al piano di gestione.

Comunicare efficacemente con i pazienti migliora l’efficacia della consultazione, dimostra sostegno e collaborazione e riduce i conflitti e i reclami. I professionisti sanitari, compresi i fisioterapisti, riconoscono che avere buone capacità comunicative può migliorare l’adesione, la fiducia del paziente e altri outcome psicosociali del paziente. ⁽⁹⁾ I vantaggi di una buona comunicazione non riguardano solo i pazienti. Anche la soddisfazione del professionista clinico, la sua comprensione e il suo richiamo di informazioni migliorano quando si impegna in una comunicazione ben intenzionata. ⁽¹⁰⁾

La comunicazione è un insieme di procedure per migliorare gli outcome delle cure. La buona comunicazione è una capacità appresa piuttosto che un tratto della personalità. ⁽¹⁰⁾

Imparare a comunicare in modo efficace è simile a diventare un giocatore di tennis professionista. Per padroneggiare lo sport è necessario essere specifici e concentrarsi su capacità e strategie. Come qualsiasi altra abilità, la comunicazione incentrata sul paziente si deteriora se si smette di esercitarsi. L’esperienza, pur essendo un rinforzatore di abitudini, tende a non discernere molto attentamente tra buone e cattive abitudini. ⁽¹⁰⁾

Modello di Calgary-Cambridge (modifica | modifica fonte)

Il modello di Calgary-Cambridge è stato sviluppato nel 1996. ⁽¹¹⁾ Si tratta di un modello pratico che incorpora gli aspetti fisici, psicologici e sociali della consultazione. Il modello incoraggia a prendere appunti in modo da non interferire con la dimostrazione di interesse ed empatia. Questo modello non è uno strumento di valutazione, ma una guida per valutare specifiche capacità comunicative e fornire un feedback.⁽¹²⁾

Il modello incoraggia anche a condividere i pensieri con il paziente, pensando ad alta voce e accettando il suo racconto.

Fornisce una struttura per garantire un flusso della consultazione fluido, ponendo il paziente al centro e facendolo sentire in controllo. ⁽¹³⁾

Fasi della consultazione secondo il modello di Calgary-Cambridge:

• Iniziare la seduta: questa fase mira a stabilire un rapporto e a capire le ragioni della consultazione.
• Raccolta di informazioni: fare domande aperte e chiuse, cogliere segnali ed esplorare le idee, le preoccupazioni e le aspettative del paziente. In questa fase, il professionista clinico sviluppa una struttura della consultazione che va fino alla fine della seduta e garantisce il flusso del processo.
• Esame obiettivo: verrà approfondito più avanti in questo articolo.
• Spiegazione e pianificazione: discutere il piano di trattamento e verificare la comprensione del paziente. Si raccomanda di utilizzare materiali scritti, infografiche e opuscoli informativi per garantire la chiarezza delle spiegazioni.
• Chiusura della seduta: riassumere e assicurarsi che il piano concordato sia chiaro.⁽¹³⁾

Come diventare un buon comunicatore?(modifica | modifica fonte)

Un comunicatore efficace è “proattivo, educato, fantasioso, innovativo, creativo, costruttivo, professionale, progressista, energico, trasparente e tecnologico”.⁽¹⁴⁾ Sono stati descritti cinque elementi essenziali per migliorare le capacità comunicative: ⁽¹⁰⁾

• Imparare la delineazione e la definizione sistematiche delle capacità
• Osservare i discenti nell’esecuzione delle capacità (ad esempio, supervisione clinica, affiancamento di colleghi ed esperti)
• Chiedere un feedback dettagliato
• Esercitarsi e provare le capacità apprese
• Ripetere il processo

Uno studio di King & Hoppe⁽¹⁵⁾ ha descritto la miglior pratica per un’assistenza incentrata sul paziente nella seguente tabella (adattata dallo studio Patient-Centred Communication di Naughton:⁽¹⁶⁾

Obiettivo	Responsabilità del professionista clinico	Capacità comunicative
Favorire la relazione professionista clinico-paziente	Costruire un rapporto Apparire aperti Dimostrare rispetto, attenzione e impegno Riconoscere i sentimenti e le emozioni	Accogliere il paziente in modo caloroso e appropriato Mantenere il contatto visivo Mostrare interesse Ascoltare attivamente Esprimere empatia
Raccogliere informazioni	Determinare lo scopo della visita; Esplorare i sintomi fisiologici (malattia) Comprendere la prospettiva del paziente (malattia)	Fare domande aperte; Consentire al paziente di completare le risposte (ascoltare) Chiarire e riassumere le informazioni Esplorare l’impatto della malattia sul paziente
Fornire informazioni	Identificare le esigenze informative del paziente; Condividere le informazioni Superare le barriere dell’alfabetizzazione sanitaria	Parlare in modo chiaro ed evitare il gergo; Stimolare le domande Verificare la comprensione
Processo decisionale condiviso	Identificare gli obiettivi del paziente; Organizzare un piano di trattamento collaborativo	Esplorare le preferenze del paziente; Identificare gli ostacoli alle scelte terapeutiche Negoziare l’accordo
Consentire il successo del trattamento	Valutare la capacità del paziente di autogestirsi; Organizzare il supporto necessario Difendere e assistere i pazienti con il sistema sanitario	Riassumere il piano di trattamento; Verificare la comprensione del paziente Discutere il follow-up

Comunicazione efficace nell’esame obiettivo(modifica | fonte edit)

A differenza della raccolta dell’anamnesi soggettiva, in cui il paziente svolge un ruolo attivo, il ruolo del paziente cambia durante l’esame obiettivo. ⁽¹⁾ Il professionista clinico può facilitare questo processo guidando i pazienti durante tutto il percorso, sapendo che i pazienti iniziano l’esame con qualche incertezza. Il paziente deve capire il processo e seguire la vostra linea di pensiero.

Di seguito sono riportati suggerimenti e considerazioni sulle buone capacità comunicative che vi guideranno attraverso il processo di esame obiettivo: ⁽¹⁾

Signposting(edit | edit source)

Il signposting consiste nell’informare il paziente di ciò che si sta per dire o fare per aiutarlo a sentirsi meno ansioso e dargli un senso di controllo. A tal fine, è necessario fornire un riassunto conciso dell’ultima fase e della fase successiva della valutazione.⁽¹⁷⁾ Ad esempio, dopo la raccolta dell’anamnesi soggettiva di una patologia muscoloscheletrica, il professionista clinico può fornire indicazioni dicendo:⁽¹⁾

“Con tutte le informazioni che mi hai fornito, ho qualche idea su cosa potrebbe causare il tuo fastidio. Ora passeremo all’esame obiettivo per cercare di individuare le strutture sottostanti responsabili dei tuoi sintomi. Per prima cosa voglio valutare come ti muovi in generale e poi contemporaneamente verificare il possibile coinvolgimento delle articolazioni vertebrali, dei muscoli e dei nervi nel tuo mal di schiena. Ti guiderò in un paio di movimenti e ogni volta che sentirai il dolore che ti è familiare, vorrei che me lo dicessi e poi che ti spostassi dalla posizione scomoda”.

Questo fornisce una struttura per il paziente, informandolo sulle informazioni che abbiamo ottenuto dal colloquio, su cosa dovrebbe aspettarsi in seguito e sul feedback che ci si aspetta da lui.

Tocco(edit | edit source)

Il tocco implica una sensazione professionale ed è un’espressione di cura e compassione. ⁽¹⁸⁾ La palpazione è sempre stata considerata un potente strumento diagnostico. In fisioterapia, il tocco offre uno spazio sicuro e favorisce gli esercizi e la modifica dei sintomi. Il tocco fornisce ai professionisti i mezzi per comunicare “oltre le parole”. ⁽¹⁹⁾ È utile per i pazienti in difficoltà, soprattutto se la comunicazione verbale è limitata, e per alcuni pazienti ha un significato emotivo e spirituale. Il tocco, tuttavia, comporta anche potenziali complicazioni se percepito come improprio e non professionale, mettendo in discussione una capacità clinica fondamentale. ⁽²⁰⁾ La palpazione di aree sensibili, come i genitali, o quando l’area esaminata non è direttamente correlata all’area principale del disturbo, può far sentire i pazienti a disagio e con la sensazione di dover proteggere il proprio spazio personale. Bisogna assicurarsi di rispettare le sensibilità culturali e ad approcciarsi a determinate popolazioni, come i pazienti pediatrici e i pazienti di sesso opposto, soprattutto nel caso di un professionista clinico uomo con una paziente donna. ⁽¹⁾

I professionisti clinici devono essere consapevoli dello spazio personale dei propri pazienti, mostrare rispetto e rimanere cauti rispetto alle preferenze del paziente in termini di preferenze personali, cultura, sesso, età, etc. Devono decidere se, quando e come toccare, mentre attraversano i confini personali e professionali specifici di ogni paziente. ⁽¹⁸⁾

Dovete chiedere il permesso di toccare, anche se il paziente si aspetta che lo facciate. È etico e umano rispettare lo spazio personale del paziente.

Svestizione(edit | edit source)

Mentre la maggior parte dei pazienti potrebbe sentirsi a proprio agio e accettare di spogliarsi per l’esame, alcuni potrebbero essere riservati. È consigliabile informare i pazienti prima del colloquio del fatto che potrebbero doversi spogliare per facilitare il processo. Potreste anche voler informare i pazienti a voce e chiedere il loro consenso prima di iniziare l’esame.

Prima di chiedere al paziente di spogliarsi, occorre stabilire la necessità della svestizione e quanto dovrebbe essere esposto. Se si percepisce il loro disagio, si può offrire un asciugamano o un camice per ridurre al minimo le aree esposte. Tutti i pazienti hanno diritto alla privacy e alla dignità⁽²¹⁾ e quindi hanno il diritto di rifiutare di spogliarsi. In questo caso, non è etico fare pressione o insistere affinché i pazienti si spoglino, ma è bene spiegare loro, con rispetto, che un’esposizione insufficiente del corpo può portare a errori clinici e aumenta il rischio di una diagnosi errata o di una gestione non adeguata. ⁽¹⁾ Un drappeggio adeguato dei pazienti e la fornitura di camici o pantaloncini sono valide alternative alla svestizione e aiutano i pazienti a sentirsi più a loro agio. ⁽²¹⁾

Riassumere brevemente(modifica | modifica fonte)

È utile riassumere brevemente l’ipotesi clinica preliminare utilizzando una terminologia facilmente comprensibile, tenendo conto che il riassunto è inconcludente. Dopo il colloquio, bisogna discutere l’ipotesi preliminare con il paziente per informarlo su ciò che bisogna testare e su ciò che bisogna escludere, usando frasi brevi e non complicate.

I pazienti hanno il diritto di interrompere il processo in qualsiasi momento ed è buona norma informarli di tale diritto. Possono assumere un ruolo più attivo ponendo domande o aggiungendo ulteriori informazioni durante l’esame. È opportuno evitare di usare il gergo. Il comando ad eseguire un movimento specifico dovrebbe essere chiaro e facile da capire utilizzando istruzioni verbali, dimostrazioni fisiche, facilitazioni manuali o una combinazione.

Anche il tono utilizzato per comunicare è fondamentale e il terapista dovrebbe evitare di usare un tono autoritario. Bisogna lasciare al paziente lo spazio per chiedere chiarimenti se non capisce il comando. Questo è particolarmente importante nelle consultazioni a distanza effettuate al telefono.

Secondo il National Assessment of Adult Literacy, solo il 12% degli adulti ha una buona alfabetizzazione sanitaria. In altre parole, 9 adulti su 10 potrebbero non avere le competenze necessarie per gestire la propria salute e prevenire le malattie. I professionisti sanitari tendono a sovrastimare l’alfabetizzazione sanitaria dei pazienti e le informazioni che condividono con i pazienti potrebbero essere difficili da comprendere. ⁽²²⁾ Potrebbe essere d’aiuto ipotizzare che tutti i pazienti abbiano una bassa alfabetizzazione sanitaria e rallentare, parlare con un linguaggio semplice e non medico e utilizzare tecniche di comunicazione appropriate che garantiscano la comprensione.

Bisogna lasciare ai pazienti e ai loro familiari il tempo di fare domande chiedendo: “Quali domande hai?” invece di “Hai delle domande?”. Si raccomanda di verificare la comprensione del paziente chiedendogli di riformulare il messaggio con parole proprie, non solo di ripeterlo, per assicurarsi che il messaggio sia stato compreso. ⁽¹⁶⁾

Evitare la negazione(modifica | modifica sorgente)

Si consiglia di evitare la negazione quando si corregge lo schema di movimento di un paziente. Bisogna evitare di usare frasi come “no, non così!”. Si raccomanda di utilizzare invece affermazioni positive e fornire feedback. Ad esempio, un paziente esegue una flessione laterale lombare, ma invece della flessione laterale esegue una combinazione di flessione in avanti e laterale. Per promuovere la fiducia del paziente e la sua motivazione, la vostra risposta potrebbe essere: “Ottimo lavoro, voglio che tu ripeta il movimento, questa volta concentrandoti su un movimento più laterale. Sì, così va meglio”.

L’uso di affermazioni positive quando si fornisce il feedback, senza evidenziare l’errore, aumenta la fiducia del paziente nell’esecuzione del movimento⁽¹⁾. Potrebbe essere necessario riformulare il comando o descriverlo in termini più semplici per facilitare al paziente la comprensione dell’esecuzione del movimento corretto. Ad esempio, invece di dire al paziente di spostarsi puramente di lato, potreste chiedere al paziente di ripetere il movimento, facendo scorrere la mano lungo il lato della gamba il più giù possibile. Questa tecnica è particolarmente utile con i pazienti che mostrano ansia o bassi livelli di cognizione.

Trattamento dei minori(modifica | fonte edit)

Il consenso dei genitori è un requisito legale per il trattamento dei bambini. ⁽²³⁾ I genitori sono preziosi per facilitare l’approccio e l’erogazione del trattamento. Possono essere coinvolti nella seduta chiedendo al genitore di assistere il bambino e di spiegargli i comandi in modo che possa capire.

Feedback(edit | edit source)

Fornire un feedback continuo durante la valutazione è un altro modo per praticare una buona comunicazione. Alcuni pazienti potrebbero sentirsi imbarazzati ed esposti, soprattutto quando non capiscono l’importanza dei loro movimenti durante l’esame. Fornire un feedback e spiegare i risultati può alleviare il disagio del paziente. È buona norma condividere i risultati positivi invece di concentrarsi solo sui problemi. Questo abbassa il fattore ansia e dà al paziente un’affermazione positiva sul proprio movimento e sul proprio corpo, abbattendo l’idea di fragilità.

⁽²⁴⁾

Citazioni(edit | edit source)