Valutazione del dolore al tallone plantare – Una revisione della letteratura

Introduzione(edit | edit source)

La diagnosi di sindrome del dolore al tallone plantare (PHPS) si basa prevalentemente sui sintomi del paziente e sulla palpazione manuale del tallone doloroso.⁽¹⁾⁽²⁾ Tuttavia, non siamo ancora in grado di confermare questa diagnosi attraverso un test clinico affidabile Questo è significativo, in quanto sono necessari strumenti di valutazione validi per garantire una gestione ottimale. Questi strumenti non solo assicurano che i professionisti sanitari possano valutare lo stato del paziente, ma evidenziano anche l’efficacia del trattamento e guidano i metodi di trattamento da utilizzare.

Questo articolo fornirà un’analisi della letteratura disponibile sulla valutazione della PHPS.

Strumenti di valutazione per la PHPS(modifica | modifica fonte)

Sono stati proposti diversi test per la valutazione e la diagnosi della PHPS, ma nessuno è stato accettato come il “gold standard”.⁽¹⁾ Ciò richiede un’analisi della ricerca disponibile per identificare quali dei test proposti siano affidabili e validi per la valutazione della PHPS (Figura 1).

Figura 1. Strumenti di valutazione per la PHPS ⁽³⁾

Windlass Test(edit | edit source)

Il “meccanismo del windlass” descrive il modo in cui la fascia plantare sostiene il piede durante le attività in carico e fornisce informazioni sulle sollecitazioni biomeccaniche a cui è sottoposta la fascia plantare.⁽⁴⁾ Hicks⁽⁵⁾ ha originariamente descritto il piede e i suoi legamenti come una “struttura triangolare simile a un arco” con la fascia plantare che forma la base/il tirante che va dal calcagno alle falangi.⁽⁴⁾ Nella fase propulsiva del passo, la fascia plantare è arrotolata intorno alla testa del primo metatarso durante la flessione dorsale della caviglia e dell’alluce. Questo accorcia la distanza tra il calcagno e i metatarsi. L’accorciamento della fascia plantare che risulta dalla flessione dorsale dell’alluce simula il meccanismo del “windlass” (corda/cavo in tensione).⁽⁴⁾

Il Windlass Test, quindi, induce uno sforzo sulla fascia plantare attraverso la flessione dorsale forzata dell’alluce. Questa sollecitazione è associata a un aumento del dolore nel punto di inserzione della fascia plantare nei pazienti con fascite plantare.⁽⁶⁾ Tuttavia, quando De Garceau et al. ⁽⁶⁾ hanno studiato l’associazione tra la diagnosi di fascite plantare e i risultati del Windlass Test, hanno scoperto che sebbene il test sia specifico per la PHPS, ha un basso tasso di sensibilità che ne limita il valore nella valutazione clinica (Figura 2).

Figura 2. L’associazione tra la diagnosi di fascite plantare e i risultati del Windlass Test ⁽³⁾⁽⁶⁾

La sollecitazione indotta dall’estensione del primo metatarso, inoltre, non era limitata alla sola fascia plantare, ma comprendeva diverse strutture del piede, tra cui il nervo tibiale e il nervo plantare mediale.⁽⁷⁾

Palpazione dell’area dolorosa del tallone(modifica | fonte edit)

La palpazione manuale del tallone eseguita con una pressione del pollice è uno strumento comunemente utilizzato dai professionisti clinici per individuare il sito esatto del dolore. È stato proposto che questo possa essere d’aiuto sia per la diagnosi che per la prescrizione del trattamento nei pazienti con PHPS.^{(3)(8)(9)(10)} Tuttavia, nessuno studio ha quantificato la pressione meccanica necessaria per provocare il dolore nei pazienti con PHPS e non esistono studi clinici che la supportino come valido strumento di valutazione della PHPS.⁽³⁾⁽⁸⁾

Saban e Masharawi⁽⁸⁾ hanno utilizzato la soglia del dolore da pressione (PPT) per valutare l’area e l’estensione della sensibilità al dolore in individui con e senza dolore al tallone (Figura 3). Hanno identificato la parte anteriore mediale del tallone come il punto più sensibile, ma non sono state riscontrate differenze significative tra i soggetti con e senza dolore al tallone (Figura 4). Ciò significa che il test non è abbastanza sensibile per la PHPS e non è quindi uno strumento diagnostico per il dolore al tallone. ⁽⁸⁾

Diagnostica per immagini/imaging(edit | edit source)

La diagnostica per immagini è generalmente utile per ottenere una diagnosi accurata, per indurre un trattamento appropriato e per determinare la prognosi.⁽²⁾ Sono stati utilizzati diversi metodi di diagnostica per immagini, tra cui la radiografia convenzionale, l’ecografia e la risonanza magnetica (MRI), per valutare le varie strutture coinvolte nel dolore al tallone (Figura 5).^{(1)(2)(3)(11)(12)(13)}

Figura 5. Modalità di imaging e tessuti esaminati ⁽³⁾

Imaging della fascia plantare

È emerso che i soggetti con PHPS hanno 105 volte più probabilità di presentare una fascia plantare ispessita di oltre 4,0 mm rispetto a quelli che non hanno la PHPH, il che lo rende un segno affidabile di PHPS.^(2)(12)

In seguito, Mahowald et al. ⁽¹⁴⁾ hanno studiato la correlazione tra lo spessore della fascia plantare e i sintomi della fascite plantare come metodo per valutare l’efficacia delle modalità di trattamento. Hanno scoperto che una riduzione del dolore era fortemente correlata alla riduzione dello spessore della fascia plantare. Lo spessore della fascia plantare, tuttavia, è rimasto superiore a 4 mm, il che sarebbe ancora indicativo di PHPS (Figura 6).^(3)(14)

Rathleff et al. ⁽¹⁵⁾ hanno utilizzato lo spessore della fascia plantare come misura di outcome per valutare l’efficacia degli inserti per scarpe e lo stretching specifico per la fascia plantare rispetto agli inserti per scarpe e l’allenamento della forza ad alto carico nei pazienti con fascite plantare. Hanno anche riportato una riduzione dello spessore della fascia plantare in entrambi i gruppi, ma lo spessore della fascia plantare è rimasto comunque superiore a 4 mm (Figura 7).^(3)(15)

Ulteriori risultati di imaging relativi alla fascia plantare sono riportati nella Figura 8.^{(2)(3)(3)(12)}

Figura 8. Ulteriori caratteristiche della fascia plantare evidenti con la diagnostica per immagini ⁽³⁾

Imaging di altre strutture del piede

Oltre allo spessore della fascia plantare, anche i cuscinetti del tallone e gli speroni calcaneali sono evidenti nella diagnostica per immagini ma, come discusso qui, non sono significativi nella PHPS. L’influenza dell’elettromiografia sarà discussa in modo più approfondito nel corso di anatomia (Figura 9).

Figura 9. Imaging di altre strutture del piede ⁽³⁾

Anche se gli studi di imaging medico possono essere utili per rilevare anomalie nei piedi di individui con dolore al tallone, ci sono ancora controversie sulla loro capacità di identificare gli individui con PHPS e di riflettere cambiamenti significativi nelle condizioni del paziente. Inoltre, non è comunemente disponibile per molti clinici per la valutazione in loco dei pazienti.⁽¹⁾

Test del tunnel tarsale di Tinel(modifica | modifica fonte)

La sindrome del tunnel tarsale è un intrappolamento del nervo tibiale o dei suoi rami nel tunnel tarsale fibroso. È stata anche proposta come causa del dolore al tallone plantare (Figura 10).^(16)(17) Il test del tunnel tarsale di Tinel, che consiste nel picchiettare il nervo tibiale nel tunnel tarsale per provocare un dolore o un formicolio al tallone, è stato quindi proposto come strumento di valutazione per la PHPS (Figura 10).^(3)(17) Tuttavia, attualmente non ci sono evidenze a sostegno dell’uso del test del tunnel tarsale di Tinel nella PHPS.

Outcome riferiti dal paziente(modifica | fonte edit)

“Gli outcome riferiti dal paziente (Patient Reported Outcomes, PRO) sono riferiti direttamente dal paziente senza l’interpretazione della sua risposta da parte di un clinico o di chiunque altro e riguardano la salute, la qualità della vita o lo stato funzionale del paziente associati all’assistenza o al trattamento sanitario”. ⁽¹⁸⁾ Per via della mancanza di misure oggettive per valutare la PHPS, molti studi hanno utilizzato gli outcome riferiti dal paziente come metodo per valutare l’efficacia delle modalità di trattamento nei soggetti con PHPS.⁽¹⁾ Entrambe le linee guida cliniche sul dolore al tallone dell’American Physical Therapy Association ^(9)(19) raccomandano l’uso di quattro diversi PRO nella valutazione del PHPS (Figura 11).

Figura 11. Outcome riferiti dal paziente raccomandati dalle linee guida cliniche dell’American Physical Therapy Association ^(3)(9)(19)

Martin et al. ⁽²⁰⁾ hanno proposto che, per poter interpretare correttamente i loro punteggi, le misure di outcome per il piede e la caviglia dovrebbero possedere quattro qualità distinte. Queste qualità dovrebbero essere prese in considerazione dai clinici quando selezionano e utilizzano una misura di outcome (Figura 12).

Figura 12. Categorie di evidenze per i PRO ^(3)(20)

In seguito, Martin et al. ⁽²⁰⁾ hanno raccomandato l’uso di cinque strumenti nei soggetti con patologie legate al piede e alla caviglia, quattro dei quali coincidono anche con quelli proposti dalle linee guida cliniche dell’American Physical Therapy Association (Figura 13).^(9)(19)

Figura 13. Misure di outcome autoriferite per il piede e la caviglia ^{(3)(9) (19)(20)}

In uno studio di meta-analisi della letteratura su piede e caviglia del periodo 2002-2011, Hunt et al. ⁽²¹⁾ hanno identificato 139 diversi questionari per il dolore al piede. Tra i cinque PRO più utilizzati c’era il Foot Function Index (FFI), incluso anche nelle linee guida cliniche (Figura 14).^(9)(19)(21)

Figura 14. I cinque PRO più popolari per il dolore alla caviglia e al piede ^(3)(21)

La Figura 15 contiene alcuni punti conclusivi da tenere in considerazione quando si utilizzano i PRO.⁽³⁾

Figura 15. Conclusione sui PRO ⁽³⁾

I PRO potrebbero essere ideali per determinare la percezione che il paziente ha delle proprie capacità, ma non riescono a cogliere appieno l’entità del funzionamento del paziente.⁽¹⁾ I PRO sono quindi più utili per valutare una serie di trattamenti piuttosto che singoli trattamenti.⁽¹⁾

Cosa fanno i fisioterapisti?(modifica | modifica fonte)

Poiché mancano misure oggettive per la valutazione della PHPS, Grieve e Palmer ⁽²²⁾ hanno condotto un sondaggio online tra i fisioterapisti del Regno Unito sull’attuale approccio alla fascite plantare. Hanno ricevuto 257 questionari compilati in risposta alla loro indagine. Una sintesi dei loro risultati è riportata nella Figura 16. ^(3)(22)

Figura 16. Pratiche attuali dei fisioterapisti per la diagnosi di fascite plantare ^(3)(22)

Tuttavia, ognuno di questi fattori può essere criticato per la mancanza di evidenze a sostegno, come discusso qui. Questo ribadisce la mancanza di evidenze per l’utilizzo di test fisici nella valutazione clinica dei pazienti con PHPS e ci porta all’obiettivo di questa serie di corsi – l’introduzione di un nuovo protocollo per la PHPS. Saban e Masharawi⁽¹⁾ hanno identificato tre test clinici che possono provocare il dolore al tallone nei soggetti con PHPS e, quindi, essere utili per valutare la PHPS. Questi test sono i seguenti:

• Posizione eretta statica su una gamba
• Mezzo squat a una gamba
• Sollevamento del tallone a una gamba

Conclusione(edit | edit source)

Sulla base della revisione della letteratura disponibile, le seguenti sono le raccomandazioni per la valutazione del dolore al tallone plantare:

1. Il Windlass Test non è abbastanza sensibile per la diagnosi di PHPS
2. La palpazione e la soglia del dolore da pressione non sono raccomandate per la valutazione della PHPS
3. L’imaging della fascia plantare che valuta lo spessore del tessuto è utile come strumento diagnostico per i pazienti con dolore al tallone. Tuttavia, non misura il cambiamento delle condizioni dei pazienti
4. Non ci sono evidenze a sostegno del test del tunnel tarsale di Tinel come strumento di valutazione per la PHPS
5. Gli outcome riferiti dal paziente (PRO) possono essere utilizzati per valutare un’intera serie di trattamenti. I PRO sono comunemente utilizzati a scopo di ricerca

Citazioni(edit | edit source)