Arthroplastie totale du genou

Définition et description(edit | edit source)

Arthroplastie totale du genou.jpg

L’arthroplastie totale du genou, aussi appelée « prothèse totale du genou » (PTG), est une chirurgie orthopédique courante qui consiste à remplacer les surfaces articulaires (condyles fémoraux et plateau tibial) de l’articulation du genou par du métal lisse et du plastique polyéthylène hautement réticulé.(1)(2) La chirurgie de PTG vise à améliorer la qualité de vie des personnes souffrant d’arthrose sévère en réduisant la douleur et en améliorant la fonction, (1) et il a été constaté qu’elle améliorait la capacité des patients à faire du sport et à pratiquer une activité physique. (3) Le nombre de chirurgies de PTG a augmenté dans les pays développés, (4) et des patients plus jeunes bénéficient de cette chirurgie.(5)

Pendant la chirurgie :

  • Il y a au moins une pièce en polyéthylène, placée entre le tibia et le fémur, qui sert d’amortisseur. (6)
  • Les prothèses sont généralement cimentées, mais elles peuvent être non cimentées et on compte alors sur la croissance osseuse pour renforcer les composantes.
  • La patella peut être remplacée ou resurfacée. (7) (8) La reconstruction de la patella vise à rétablir le mécanisme de l’appareil extenseur.
  • Il est possible d’utiliser soit une approche de type « quadriceps splitting » dans laquelle une incision est effectuée au sein du quadriceps, soit une approche de type « quadriceps sparing » dans laquelle le quadriceps est épargné. (9)
  • Les ligaments croisés peuvent être réséqués ou conservés.

Il existe différents types de procédures chirurgicales, de modèles de prothèses et d’ancrages. (6) (10)

  • Une chirurgie de prothèse unicompartimentale du genou (11) ou chirurgie de prothèse partielle fémoropatellaire peut également être réalisée en fonction de l’étendue de la maladie. (1)
  • Plusieurs options d’anesthésie sont possibles, notamment l’anesthésie régionale combinée à une anesthésie locale par infiltration, ou l’anesthésie générale combinée à une anesthésie locale par infiltration, avec la possibilité d’ajouter une anesthésie par bloc nerveux périphérique à l’une ou l’autre de ces options. (12) Un garrot peut parfois être utilisé au cours de la chirurgie. (13)
  • Les systèmes de navigation assistée par ordinateur ou la chirurgie assistée par robot ont été introduits dans la chirurgie de PTG pour faciliter les mouvements de la main du chirurgien dans des espaces chirurgicaux limités (des études prospectives sur les résultats fonctionnels à long terme sont nécessaires).(14)Ils permettent aux médecins de réaliser de nombreux types d’interventions complexes avec plus de précision, de souplesse et de contrôle que ne le permettent les techniques conventionnelles. Les systèmes de navigation assistée par ordinateur sont généralement associés à la chirurgie minimalement invasive (interventions réalisées à travers de minuscules incisions). Ils sont également parfois utilisés dans certaines procédures chirurgicales effractives traditionnelles. (15) (16)

Anatomie cliniquement pertinente ( éditer | source d’édition )

The most important structures of the knee

Le genou est une articulation à charnière modifiée qui permet des mouvements de flexion et d’extension ainsi que de petites rotations interne et externe. Trois os forment l’articulation du genou : la partie supérieure du tibia, la partie inférieure du fémur et la patella. Les surfaces articulaires sont recouvertes d’une fine couche de cartilage. Les deux ménisques sont ancrés respectivement à la surface latérale et médiale du plateau tibial et contribuent, entre autres, à l’absorption des chocs. L’articulation du genou est renforcée par des ligaments et une capsule articulaire.

Épidémiologie et étiologie ( éditer | modifier la source )

L’indication la plus courante pour une prothèse totale du genou (PTG) primaire est l’arthrose. (1) L’arthrose entraîne une détérioration du cartilage articulaire qui ne peut plus amortir les chocs. Les facteurs de risque de la gonarthrose (c’est-à-dire l’arthrose du genou) sont le sexe, un indice de masse corporelle élevé, des antécédents de blessure au genou et des comorbidités.(17) (18) La douleur est généralement la principale plainte des patients souffrant de gonarthrose.(19) La douleur est subjective et fait intervenir des mécanismes neuraux périphériques et centraux modulés par des facteurs neurochimiques, environnementaux, psychologiques et génétiques.(19)

La chirurgie de PTG est plus fréquemment pratiquée chez les femmes et les personnes plus âgées.(6)(20) Aux États-Unis comme au Royaume-Uni, la majorité des chirurgies de PTG ont été réalisées chez des femmes.(6) (21) On prévoit une augmentation spectaculaire des chirurgies de PTG, (21) avec un taux croissant de plus jeunes bénéficiaires d’une PTG (moins de 60 ans).(22) Cependant, selon Hawker et al, (23) les patients plus jeunes qui subissent une chirurgie de PTG pour une gonarthrose sont plus susceptibles de souffrir d’obésité morbide, de fumer, et d’avoir comme objectif de reprendre des activités vigoureuses, telles que le sport. (23)

Procédures diagnostiques ( modifier | source d’édition )

Avant une chirurgie de PTG, une évaluation médicale complète est effectuée pour déterminer les risques et s’assurer que le patient est un bon candidat pour cette chirurgie. Dans le cadre de cette évaluation, l’imagerie permet d’évaluer la gravité de la dégénérescence articulaire et de dépister d’autres anomalies articulaires. (24) Pendant la chirurgie, avant même la fermeture de l’accès chirurgical, une radiographie du genou est réalisée afin de vérifier l’alignement de la prothèse. (8)

Physiothérapie pré-chirurgicale ( edit | edit source )

Muscles of the knee anterior aspect Primal.png

Les exercices de réadaptation post-chirurgicale peuvent être enseignés avant la chirurgie, afin que les patients puissent effectuer les exercices appropriés de manière plus efficace immédiatement après la chirurgie de PTG. Un programme d’entraînement pré-chirurgical peut également être utilisé pour optimiser l’état fonctionnel des patients afin d’améliorer la récupération post-chirurgicale. Les programmes d’entraînement pré-chirurgicaux doivent se concentrer sur le contrôle postural, les exercices fonctionnels des membres inférieurs et les exercices de renforcement des deux membres inférieurs. (25)

Il n’existe aucune donnée probante prouvant l’efficacité de la physiothérapie pré-chirurgicale en ce qui concerne les paramètres post-chirurgicaux suivants après une chirurgie de PTG : les résultats auto-déclarés des patients, la force des membres inférieurs, la douleur, l’amplitude articulaire ou la durée d’hospitalisation. (26) (27) (28) (29)

Chirurgie et hospitalisation ( edit | edit source )

Une chirugie de PTG dure généralement 1 à 2 heures. (24) La majorité des patients commencent la physiothérapie pendant leur séjour à l’hôpital, dans les 24 heures suivant la chirurgie. Des exercices de mobilité et de renforcement musculaire, la cryothérapie et l’entraînement à la marche sont généralement entamés, et un programme d’exercices à domicile est prescrit avant la sortie de l’hôpital. Il existe des preuves de faible qualité que les programmes de physiothérapie accélérée réduisent la durée du séjour dans un hôpital de soins aigus.(30)

Les patients reçoivent généralement leur congé après quelques jours d’hospitalisation et bénéficient ensuite d’un suivi en physiothérapie, en ambulatoire ou à domicile, dans la semaine qui suit leur sortie de l’hôpital.(31)

Les lignes directrices suivantes pour l’évaluation et la prise en charge post-chirurgicales sont suggérées pour les personnes ayant subi une chirurgie de PTG primaire avec une prothèse cimentée et une approche chirurgicale standard. Les instructions du chirurgien concerné doivent toujours être suivies.

Physiothérapie post-chirurgicale ( edit | edit source )

Les interventions de physiothérapie sont efficaces pour améliorer la fonction physique, l’amplitude articulaire et la douleur des patients lors d’un suivi à court terme après une chirurgie de PTG. Selon Fatoye et ses collègues, (32) des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les bénéfices à long terme ainsi que le rapport coût-bénéfices des interventions de physiothérapie à long terme après une chirurgie de PTG. (32)

Évaluation subjective ( edit | edit source )

L’évaluation objective devrait comprendre, sans s’y limiter, les éléments suivants :

  • les complications opératoires et postopératoires, le cas échéant;
  • les antécédents de problèmes aux genoux ou d’autres problèmes musculosquelettiques, le cas échéant;
  • les antécédents médicaux et comorbidités pertinentes;
  • les facteurs sociaux et l’aménagement du domicile;
  • les progrès obtenus grâce aux exercices à domicile suite à la chirugie de PTG;
  • la douleur et les autres symptômes inconfortables (par exemple, des engourdissements ou des gonflements);
  • les attentes face à la chirurgie et la réadaptation;
  • les objectifs fonctionnels spécifiques.

Évaluation objective ( edit | edit source )

L’évaluation objective devrait comprendre, sans s’y limiter, les éléments suivants :

  • L’observation de la plaie ou de la cicatrice
  • La vérication les signes d’infection :
    • Rougeur, écoulement (pus/odeur désagréable), adhérences de la peau, chaleur et gonflement anormaux, rougeur s’étendant au-delà des bords de l’incision chirurgicale, fièvre ou frissons
    • Toute suspicion d’infection justifie une consultation médicale.
  • La mesure de la circonférence pour évaluer l’œdème du genou
  • Les signes vitaux et résultats de laboratoire pertinents (le cas échéant ou dans un contexte aigu)
  • La vérification de la présence d’une thrombose veineuse profonde (TVP) (voir la section « Complications et contre-indications » ci-dessous pour plus d’informations sur l’identification des TVP).
  • La palpation :
    • À la recherche d’une chaleur ou d’un gonflement augmentés
  • Évaluation de la fonction et du tonus musculaires :
    • Pour l’activation musculaire (par exemple, quadriceps; muscle vaste interne du quadriceps)
    • Rechercher la présence d’hypertonie, en particulier au niveau des adducteurs de la hanche :
      • Impacts sur la réadaptation :
        • Influence le patron de marche et la stabilité posturale
        • Peut entraîner une modification de la démarche, augmentant la charge sur l’articulation du genou
        • Il est essentiel de prendre en charge cette problématique si elle est présente afin que la prise en charge en réadaptation soit complète
  • L’amplitude articulaire aux membres inférieurs :
    • La mobilité active et passive du genou en position couchée ou semi-inclinée (voir les étapes de traitement ci-dessous pour plus de détails)
  • L’activation et la force musculaire des membres inférieurs
  • La marche :
    • Le « Timed Up and Go » (TUG) ou le test de marche de 10 mètres peuvent être utilisés (en fonction de la capacité et de la tolérance du patient).
    • Évaluer la présence d’un flexum au genou, d’un évitement à faire de la mise en charge sur la jambe opérée, d’un patron de marche antalgiques, etc.

Mesures des résultats ( edit | edit source )

Objectifs et stratégies de la prise en charge physiothérapeutique post-chirurgicale ( edit | edit source )

Phase 1 : jusqu’à 2 à 3 semaines après la chirurgie (31)(37)(edit | edit source)

  • Offrir une éducation au patient : neuroscience de la douleur, gestion de la douleur, importance des exercices à domicile, élaboration des objectifs et discussion des attentes en matière de réadaptation
  • Obtenir une flexion active et passive du genou de 90 degrés et une extension complète du genou
    • Limitation de l’amplitude articulaire en flexion passive du genou à moins de 90 degrés au cours des deux premières semaines pour la protection de l’incision chirurgicale et pour la guérison des tissus
  • Réduire au minimum la douleur et l’œdème
  • Parvenir à une mise en charge complète
  • Viser l’indépendance en matière de mobilité et d’activités de la vie quotidienne

Au cours de la phase initiale de réadaptation, il est important d’établir une alliance thérapeutique et de fournir une éducation sur les stratégies de gestion de la douleur. L’éducation relative à la douleur peut inclure l’utilisation appropriée de la médication contre la douleur, la cryothérapie (38) et l’élévation du membre opéré. Il est prouvé que la cryothérapie améliore l’amplitude articulaire du genou et la douleur à court terme. L’application de glace après les exercices peut être utile, mais la faible qualité des données probantes rend difficile l’élaboration de recommandations spécifiques quant à l’utilisation de la cryothérapie. (39) Les patients doivent être informés qu’ils doivent éviter de mettre un oreiller sous leur genou lorsqu’ils se reposent, car cela peut entraîner des contractures.

Il est important de réviser le programme d’exercices à domicile des patients lors de la première séance de physiothérapie, car les exercices à domicile sont un élément crucial pour leur rétablissement. Les programmes d’exercices post-chirurgicaux proposés par le chirurgien et le physiothérapeute du service hospitalier doivent être révisés. Dans la phase initiale, on peut apprendre aux patients à monter les escaliers en utilisant la jambe non opérée en premier, et à descendre les escaliers en utilisant la jambe opérée en premier.

Exercices courants dans le lit et sur une chaise ( edit | edit source )

(40)

  • Flexion plantaire et flexion dorsale de la cheville
  • Renforcement du quadriceps dans la zone interne à l’aide d’un oreiller ou d’une serviette roulée derrière le genou
  • Extension isométrique du genou dans la zone externe
  • Flexion et extension du genou et de la hanche
  • Levée de la jambe tendue
  • Contraction isométrique des fessiers
  • Abduction et adduction de la hanche
  • Pont

Phase 2 : 4 à 6 semaines après la chirurgie ( edit | edit source )

  • Ne pas avoir de déficit d’extension active du genou (« quadriceps lag »), et avoir un bon contrôle musculaire volontaire du quadriceps
  • Atteindre une amplitude articulaire de 105 degrés de flexion active du genou
  • Obtenir une extension complète du genou
  • Viser un niveau de douleur et un œdème minimal, voire inexistant

On peut prévoir une à deux séances de physiothérapie par semaine. Cette fréquence peut être augmentée ou diminuée en fonction des progrès réalisés par le patient. L’extension complète du genou est essentielle pour les tâches fonctionnelles telles que la marche et la montée des escaliers. Une certaine amplitude articulaire de flexion du genou est nécessaire pour effectuer les activités fonctionnelles confortablement : marcher (65 degrés), monter les escaliers (85 degrés), s’asseoir et se relever de la position assise (95 degrés). (41) Au cours de cette phase, des techniques de mobilisation des tissus mous peuvent être utilisées pour améliorer la mobilité de la cicatrice.

Phase 3 : 6 à 8 semaines après la chirurgie ( edit | edit source )

  • Exercices de renforcement pour assurer une hypertrophie musculaire et pas seulement une adaptation neurale (31)
  • Exercices fonctionnels pour les membres inférieurs
  • Entraînement à l’équilibre et à la proprioception

Bien qu’il ait été rapporté que la chirurgie de PTG primaire réduisait l’incidence des chutes (42) et améliorait les fonctions liées à l’équilibre telles que l’équilibre unipodale, (42) (43) la récupération sous-optimale de la proprioception, de l’orientation sensorielle, du contrôle postural et de la force du membre opéré après la chirurgie de PTG est bien documentée.(42)(43)(44) La littérature souligne l’importance de l’entraînement proprioceptif et de l’entraînement préopératoire (44) impliquant le membre non opéré.(43) Les exercices d’équilibre peuvent comprendre l’équilibre unipodale, l’enjambement d’obstacles, la montée latérale sur marche et la station debout sur des surfaces non planes. L’entraînement post-chirurgical à l’équilibre et à la proprioception, qui implique la station debout sur un seul membre, peut commencer lorsqu’un contrôle adéquat du genou opéré est obtenu, ce qui se produit généralement autour de la 8e semaine après la chirurgie de PTG.(31)

Des programmes de réadaptation individualisés comprenant des exercices de renforcement et des exercices fonctionnels intensifs, réalisés sur le sol ou en piscine, peuvent être progressés au fur et à mesure que les objectifs cliniques et de force sont atteints. Ces exercices étant très personnalisés, une supervision par un physiothérapeute qualifié est préférable. (45) (46)

Phase 4 : 8 à 12 semaines, jusqu’à 1 an après la chirurgie ( edit | edit source )

  • Viser à ce que le patient soit en mesure de faire son programme d’exercices de façon autonome dans son milieu de vie
  • Poursuivre les exercices réguliers de renforcement, d’équilibre et de proprioception
  • Intégrer des stratégies de modification du comportement afin que le patient augmente son niveau d’activité physique (47)

Critères pour le congé en physiothérapie ( edit | edit source )

La planification du congé devrait être individualisée et les critères peuvent inclure :

  • Atteindre un minimum de 110 degrés de flexion active du genou et l’extension complète du genou
  • Atteindre les objectifs pour la marche
  • Parvenir à l’observance du programme d’exercices à domicile et à la maîtrise de ce programme par le patient
    • Il est recommandé aux patients de s’engager à effectuer leur programme d’exercices de façon autonome pendant les 6 à 12 mois suivant la chirurgie
    • Le programme d’exercices devrait inclure un entraînement de renforcement musculaire à raison de 3 à 5 fois par semaine.

Complications et contre-indications ( edit | edit source )

Ces complications peuvent survenir à la suite d’une chirurgie de PTG :

  • Infection
  • Lésion nerveuse
  • Fracture osseuse (peropératoire ou postopératoire)
  • Douleur chronique ou persistante (48) (49)
  • Risque augmenté de chutes
  • Thrombose veineuse profonde (TVP)
    • Il s’agit d’une complication fréquente après une chirurgie de remplacement du genou ou de la hanche, qui peut entraîner une morbidité et une mortalité importantes.
    • L’incidence de la TVP après un remplacement du genou ou de la hanche a été estimée à 18 % (50)
    • Des études de plus grande ampleur ont démontré que les patients présentant un diagnostic ou une pathologie d’hypercoagulabilité courent un plus grand risque de TVP dans les 6 mois suivant un remplacement articulaire (51)
    • Identification de la TVP :
      • Les cliniciens doivent connaître les signes et les symptômes de la TVP, tels que la douleur à la poitrine, l’essoufflement, la rougeur ou la décoloration de la peau, la chaleur ou l’augmentation de la température de la peau dans la zone touchée, la douleur, la sensibilité, l’œdème (généralement unilatérale) et des veines visibles. Toutefois, il convient de noter que certains patients atteints de TVP peuvent être asymptomatiques.
      • Il faut également préciser que le signe de Homan est un test clinique qui a déjà été utilisé pour évaluer la présence d’une thrombose veineuse profonde (TVP). Le patient est positionné en décubitus dorsal ou semi-incliné, et le clinicien mobilise passivement la cheville en flexion dorsale et comprime le mollet. Cependant, le signe de Homan n’est pas considéré comme un test fiable.(52)
      • Le Score de Wells et le Score de Genève sont deux des règles de décision clinique standardisées les plus couramment utilisées pour évaluer la probabilité pré-test d’une TVP. Le Score de Wells, associé au test des D-dimère, a été validé. (53) Pour en savoir plus sur le Score de Wells et le Score de Genève, cliquez ici : Advances in the diagnosis of venous thromboembolism : a literature review (une revue de la littérature concernant les avancées dans le diagnostic de la thromboembolie veineuse, en anglais original). (53)
      • Toute suspicion d’une TVP justifie une référence urgente à un médecin. Le diagnostic définitif nécessite généralement des tests de D-dimères et une imagerie par ultrasons (par exemple, une échographie de compression).(54)
  • Raideur articulaire (41)
    • Il s’agit de la plainte la plus fréquente après une chirurgie de PTG primaire
    • Elle touche environ 6 à 7 % des patients subissant une intervention chirurgicale(41)
    • Dans la littérature actuelle, une raideur idiopathique acquise (« acquired idiopathic stiffness ») est définie comme étant une amplitude de mouvement de <90° persistant pendant >12 semaines après la chirurgie de PTG primaire, en l’absence de facteurs de complication, y compris une raideur préexistante.
    • La raideur articulaire est à l’origine d’une incapacité fonctionnelle et d’une moindre satisfaction significatives. (55)
    • Les femmes et les patients obèses auraient un risque accru de développer une raideur persistante. (56)
    • Les données probantes ne recommandent pas l’utilisation systématique des mouvements passifs continus (appelés CPM en anglais, pour « continuous passive motion ») car les effets cliniques et fonctionnels à long terme sont insignifiants, (57) (58) et ne sont pas supérieurs aux techniques de mobilisation traditionnelles. (59)
  • Complications liées à la prothèse : descellement ou fracture des composantes de la prothèse, instabilité et luxation de l’articulation, désalignement et usure des composantes
    • Bien que les taux d’échec à long terme des implants de PTG doivent encore être étudiés, les données disponibles du registre des arthroplasties montrent que 82 % des PTG et 70 % des prothèses unicompartimentales du genou durent 25 ans chez les patients souffrant d’arthrose (1)
    • L’usure du polyéthylène est une cause fréquente de révision chirurgicale (1)
  • Activités à haut risque qui peuvent être interdites après la chirurgie ou qui nécessitent une autorisation du chirurgien orthopédique avant leur reprise :
    • Tennis en simple, squash, racquetball
    • Jogging
    • Danse aérobique avec sauts
    • Vélo de montagne
    • Football européen, football américan, volleyball, baseball, balle molle, handball, basketball
    • Gymnastique
    • Ski nautique, sports nautiques
    • Ski
    • Patinage

Références(edit | edit source)

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