Physiothérapie respiratoire pour les patients en unité de soins intensifs

Système respiratoire(edit | edit source)

Le système respiratoire comprend les voies respiratoires, les poumons ainsi que les structures musculosquelettiques de la cage thoracique. Une manière simple de comprendre le système respiratoire est de le diviser en deux parties : la « pompe musculosquelettique » et l’ « organe d’échange gazeux ».⁽¹⁾ La pompe musculosquelettique comprend les structures osseuses environnantes (cage thoracique, rachis cervical et thoracique, région pelvienne supérieure) ainsi que les muscles respiratoires. L’organe d’échange gazeux désigne les voies aériennes qui permettent le mouvement de l’air de l’extérieur du corps vers les alvéoles, et la membrane alvéolocapillaire, qui est l’interface spécialisée entre l’air inspiré et la circulation.⁽¹⁾ La respiration implique l’échange de gaz entre l’atmosphère et les poumons, les poumons et le sang, et le sang et les tissus corporels. La fonction de ce système est de maintenir l’apport d’oxygène dans l’organisme et l’élimination du dioxyde de carbone de celui-ci. ⁽¹⁾ La défaillance de l’un des composants du système respiratoire peut entraîner la nécessité d’une ventilation mécanique.⁽²⁾

Le dysfonctionnement respiratoire est un problème courant chez les personnes gravement malades dans les unités de soins intensifs (USI).^{(2) (3)} Les patients gravement malades en USI sont souvent confinés à leur lit, ce qui entraîne un déconditionnement général ayant un impact sur de nombreux systèmes de l’organisme, y compris le système respiratoire.⁽¹⁾ Les complications pulmonaires, première cause de morbidité hospitalière, sont donc une préoccupation majeure avec les patients en USI.⁽¹⁾ Les complications courantes après l’alitement comprennent la réduction des volumes pulmonaires et du débit expiratoire, la diminution de la force des muscles respiratoires, la réduction de la compliance des poumons et de la paroi thoracique, ainsi que l’altération des échanges gazeux.⁽¹⁾ Tous ces facteurs entraînent une augmentation du travail respiratoire du patient et du risque pour celui-ci de développer une pneumonie et de l’atélectasie. La faiblesse des muscles respiratoires, associée à la réduction du volume courant, peut affecter le mécanisme de la toux, ce qui augmente plus encore le risque d’infection pulmonaire.⁽¹⁾ Les patients en USI sont toujours à risque de développer des complications telles que la rétention de sécrétions, l’atélectasie, la pneumonie acquise sous ventilation mécanique, la diminution de l’expansion pulmonaire, l’augmentation du travail respiratoire, l’inadéquation ventilation-perfusion, la faiblesse des muscles inspiratoires et l’échec du sevrage de la ventilation mécanique.^{(1) (3) (4) (5) (6)}

Objectifs de la physiothérapie (edit | edit source)

Les objectifs en physiothérapie en cas de dysfonctionnement respiratoire en USI sont de maintenir ou augmenter le volume pulmonaire, d’améliorer l’oxygénation et la ventilation, d’éliminer les sécrétions pour dégager les voies respiratoires, de réduire le travail respiratoire, de maintenir ou améliorer la force des muscles inspiratoires afin de prévenir les complications respiratoires chez les patients intubés et ceux qui respirent spontanément.^{(2)(4)(6)(7)(8)(9)} Parmi les autres objectifs figurent l’optimisation de la fonction musculosquelettique, la réduction de la durée de la ventilation mécanique, la facilitation de la reprise d’une fonction indépendante à la sortie de l’USI, l’amélioration de l’état de santé à long terme et l’amélioration de la qualité de vie à long terme et la réduction de la durée du séjour aux USI ainsi qu’à l’hôpital afin de réduire le coût des soins.^{(4) (5) (10)} Il y a quatre objectifs essentiels en physiothérapie :^{(1) (4) (9) (11) (12)}

1. dégager les voies respiratoires;
2. maintenir ou augmenter le volume pulmonaire et améliorer l’atélectasie;
3. améliorer l’oxygénation et les échange gazeux;
4. maintenir ou améliorer la force des muscles inspiratoires.

Modalités en physiothérapie pour les soins respiratoires (edit | edit source)

Les physiothérapeutes, pour tenter de résoudre les problèmes respiratoires des patients en USI, utilisent diverses modalités qui seront présentées brièvement. Ces modalités seront classées en fonction de leur utilisation.

Modalités de dégagement des voies respiratoires (edit | edit source)

Les techniques de dégagement des voies respiratoires désignent les procédés manuels ou mécaniques utilisés pour faciliter la mobilisation et l’élimination des sécrétions (clairance mucociliaire) des voies respiratoires.^(4)(13) Le système de clairance mucociliaire est normalement très efficace, mais à la suite de nombreuses maladies respiratoires, de complications pulmonaires, d’anesthésies et d’interventions chirurgicales, des expectorations excessives sont souvent produites et les mécanismes inhérents d’élimination des sécrétions peuvent être altérés.⁽⁴⁾ Les techniques de dégagement des voies respiratoires comprennent :^{(1)(3)(4)(5)(8)(11)(12)}

• hyperinflation manuelle et sous ventilation assistée;
• positionnement (drainage postural);
• techniques thoraciques manuelles(percussion, vibration et secousse);
• aspiration par succion dans les voies respiratoires (ouvertes/fermées)(ouvertes/fermées);
• insufflation et exsufflation (pression positive à pression négative; dispositif);
• nébulisation;
• technique de respiration en cycle actif (TRCA);
• techniques de toux assistée;
• manœuvre d’expiration forcée (toux/expiration prolongée);
• appareils à pression expiratoire positive tels que flutter et acapella.

Pour un aperçu des différentes techniques de dégagement des voies respiratoires (expiration prolongée, respiration en cycle actif, drainage autogène, physiothérapie thoracique, veste d’oscillation à haute fréquence de la paroi thoracique, appareils à pression expiratoire positive, appareil d’oscillation pour les voies respiratoires), visionner la vidéo facultative suivante, en anglais original, d’une durée de 4:25.

⁽¹⁴⁾

Modalités pour augmenter le volume pulmonaire et améliorer l’atélectasie (edit | edit source)

Les modalités suivantes peuvent être utilisées pour maintenir ou augmenter le volume pulmonaire et améliorer l’atélectasie : ^{(1) (4) (8) (11)}

• positionnement (en position couchée sur le côté, le côté affecté étant sur le dessus);
• hyperinflation manuelle et sous ventilation assistée;
• exercices de respiration profonde (respiration segmentaire et résistée);
• spirométrie incitative;
• pression positive en fin d’expiration;
• TRCA;
• emmagasinage d’air;
• exercices d’expansion thoracique;
• rebondissement des côtes;
• secousses et vibrations manuelles de la paroi thoracique;
• respiration à pression positive intermittente;
• ventilation non invasive et CPAP.

Pour un aperçu de la ventilation non invasive et des appareils CPAP, visionner la vidéo facultative suivante, en anglais original, d’une durée de 4:34.

⁽¹⁵⁾

Modalités pour améliorer l’oxygénation (échange gazeux) (edit | edit source)

• positionnement;
• ventilation non invasive (ventilation en pression positive continue, ou CPAP pour « continuous positive airway pressure », appareils de respiration à pression positive intermittente, BiPAP, VPAP);
• hyperinflation manuelle et sous ventilation assistée;
• emmagasinage d’air;
• exercices de respiration profonde;
• exercices d’expansion thoracique. ^{(1) (4) (8) (11)}

Modalités pour maintenir ou améliorer la force des muscles inspiratoires (edit | edit source)

• exercices de respiration;
• appareils d’entraînement des muscles inspiratoires (appareil à ressort Threshold® IMT ou POWERbreathe®);
• spirométrie incitative;
• résistance manuelle de la paroi thoracique. ^{(1) (4) (13)}

Conclusion(edit | edit source)

L’évaluation continue est essentielle pendant le traitement des patients gravement malades en USI. Les résultats de l’évaluation guideront également le physiothérapeute dans le choix du traitement le plus approprié. Les changements constants dans l’état physiologique, motivationnel et émotionnel du patient en USI nécessitent également que le plan thérapeutique soit flexible. ⁽¹⁾ La physiothérapie respiratoire joue un rôle important en soins intensifs, mais il est important de se rappeler que le rôle du physiothérapeute en soins intensifs ne se limite pas à la prise en charge respiratoire, mais s’étend également à la mobilisation et à la réadaptation, qui ont elles-mêmes un impact direct sur le système respiratoire.

Ressources (en anglais original)(edit | edit source)

Lectures complémentaires facultatives : (edit | edit source)

• Olsén MF, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure–common clinical applications and physiological effects. Respiratory medicine. 2015 Mar 1;109(3):297-307. (article sur les applications cliniques courantes et effets physiologiques de la pression positive expiratoire)

Ressources cliniques : ( edit | edit source )

• Contraindications to respiratory (chest) physiotherapy (page internet présentant les contre-indications à la physiothérapie respiratoire)
• Exemple de fiche d’éducation pour les patients
• Un recueil de diverses lignes directrices en matière de thérapie respiratoire de l’ « American Association of Respiratory Care »

Vidéos supplémentaires facultatives (en anglais original) : (edit | edit source)

Les vidéos de techniques de physiothérapie respiratoire ci-dessous permettent d’approfondir sa compréhension des modalités de traitement et des interventions potentiellement utiles avec les patients en USI. Comme pour toute technique de traitement avancée, il est recommandé de suivre une formation pratique supplémentaire et de démontrer sa compétence avant de tenter ces interventions sur des patients.

• Cette vidéo présente les options de positionnement pour le drainage des différents lobes pulmonaires.

⁽¹⁶⁾

• Cette vidéo présente les techniques de drainage postural avec percussion (claquade) et de thérapie manuelle avec percussion.

⁽¹⁷⁾

• Cette vidéo présente des techniques de toux assistée.

⁽¹⁸⁾

• Cette vidéo présente des techniques de respiration à lèvres pincées.

⁽¹⁹⁾

• Cette vidéo présente l’expiration prolongée et l’utilisation de la pression expiratoire positive.

⁽²⁰⁾

• Les deux vidéos suivantes présentent la respiration en cycle actif.

⁽²¹⁾

⁽²²⁾

• La vidéo suivante, d’une durée de 13:33, fournit des explications plus détaillées à propos des volumes et des capacités pulmonaires.

⁽²³⁾

Références(edit | edit source)