Évaluation physiothérapeutique du patient à l’unité de soins intensifs

Introduction(edit | edit source)

La physiothérapie est une composante essentielle de la prise en charge des patients admis à l’unité de soins intensifs (USI).(1) (2) Traditionnellement, le rôle de la physiothérapie à l’USI se limitait à la prise en charge respiratoire, mais au cours de la dernière décennie, la réadaptation et la mobilisation sont devenues la priorité des patients admis aux soins intensifs.(1) (3) Des études ont montré que c’est le déconditionnement (en particulier la faiblesse musculaire) et non la fonction pulmonaire qui est à l’origine de l’altération de l’état fonctionnel à la suite d’un séjour en USI.(4) Les physiothérapeutes sont donc responsables de la prévention et du traitement du déconditionnement (fonction musculosquelettique), ainsi que de la gestion du système respiratoire (maintien du volume pulmonaire, amélioration de l’oxygénation et de la ventilation, optimisation de l’élimination des sécrétions) chez les patients dans un état critique.(4) (5) (6) Pour y parvenir, une évaluation juste et précise des conditions respiratoires, du déconditionnement et des problèmes connexes est donc essentielle.(4) Des évaluations détaillées et régulières par le physiothérapeute assurent également que les patients à l’USI reçoivent le traitement physiothérapeutique le plus approprié à leur état et que cette intervention est adéquatement progressée.

Évaluation du patient en état critique ( éditer | edit source )

L’évaluation du patient dans un état critique comprend trois catégories principales : (7)

  1. Anamnèse (y compris l’investigation des symptômes et la revue des systèmes)

La collecte systématique des données passées et présentes relatives aux raisons pour lesquelles le patient a besoin de physiothérapie doit être intégrée à l’anamnèse, de même que la raison principale de l’hospitalisation du patient et de son admission dans l’unité de soins intensifs. (7) L’anamnèse doit comprendre : (7)

  • les données démographiques générales (y compris les croyances religieuses et culturelles, ainsi que les éventuelles barrières linguistiques);
  • l’état de santé général;
  • la condition actuelle;
  • les antécédents médicaux et chirurgicaux;
  • la liste des médicaments actuels du patient;
  • les antécédents familiaux;
  • l’histoire sociale.

En s’informant des antécédents du patient, le physiothérapeute prend également conscience de l’état cognitif du patient (alerte, inconscient, confus), ce qui le conduit à l’étape suivante : la revue des systèmes de l’organisme.

2. Revue des systèmes (évaluation multi-systèmes). Désigne l’évaluation de : (7)

  • l’état anatomique et physiologique des systèmes cardiovasculaire, respiratoire, neurologique, musculosquelettique, tégumentaire et rénal;
  • la capacité de communication, la langue, la cognition et le style d’apprentissage de l’individu. L’évaluation de la capacité de communication inclut le niveau de conscience et l’orientation (c’est-à-dire la personne, le lieu et le temps) du patient, car cela aura un impact sur l’intervention physiothérapeutique. (7) (8)

3. Tests et mesures

Le physiothérapeute sélectionnera des tests et des mesures spécifiques sur la base des informations recueillies lors de l’anamnèse et de la revue des systèmes. À l’USI, les tests et les mesures sont limités à ceux qui sont nécessaires pour établir le niveau de fonctionnement du patient et à ceux qui peuvent avoir un impact sur le jugement clinique du physiothérapeute concernant le diagnostic ou le plan de traitement.(7) Ils sont souvent intégrés à l’évaluation des différents systèmes de l’organisme et peuvent inclure la spirométrie, les examens radiologiques, l’analyse des expectorations, la capacité et l’endurance aérobies, la performance musculaire (y compris la force de préhension, le bilan musculaire manuel), etc.(6)(7) Les capacités fonctionnelles et l’endurance du patient peuvent être mesurées objectivement à l’aide d’outils d’évaluation tels que la Mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF), le Physical Function in ICU Test (PFIT, test de fonction physique à l’USI), l’indice de Barthel et l’Acute Care Index of Function (ACIF, indice fonctionnel en soins aigus).(7)

L’évaluation des différents systèmes de l’organisme est au cœur de l’évaluation du patient à l’USI et est communément appelée l’approche « revue des systèmes ».

Approche d’évaluation « revue des systèmes » ( éditer | éditer la source )

L’évaluation physiothérapeutique du patient dans un état critique s’appuie sur les déficiences au niveau physiologique et fonctionnel, par opposition au diagnostic médical.(4) (9) L’évaluation comprend donc une évaluation approfondie des systèmes respiratoire, cardiovasculaire, musculosquelettique, tégumentaire, neurologique, rénal, hématologique et gastro-intestinal (évaluation système par système) afin d’identifier les déficiences spécifiques pouvant faire l’objet d’une intervention physiothérapeutique et d’alerter l’équipe en cas de détérioration de l’état du patient.(1) (2)

Système cardiovasculaire ( éditer | éditer la source )

L’évaluation du système cardiovasculaire doit inclure la fréquence cardiaque et le pouls, le rythme cardiaque (comme le montre l’électrocardiogramme (ECG)), la pression artérielle, l’œdème périphérique et le niveau d’effort perçu au repos et pendant l’activité.(6) (7) Il est important d’examiner également l’activité cardiaque au cours des 12 à 24 heures précédant l’évaluation physiothérapeutique afin d’avoir une image fidèle du patient. La circulation, la ventilation et la respiration sont souvent évaluées simultanément, car les conditions cardiovasculaires et respiratoires présentent des signes et des symptômes similaires.(7)

Système respiratoire ( éditer | edit source )

L’alitement, l’immobilité et l’inflammation chez lespatients dans un état critique entraînent une altération de la ventilation, une augmentation de la résistance des voies respiratoires et une diminution de la compliance pulmonaire, ce qui se traduit par un dysfonctionnement du système respiratoire.(2) (10) Ces complications sont encore plus prononcées chez les patients sous ventilation mécanique.(10) Le meilleur moyen d’évaluer le fonctionnement du système respiratoire est d’analyser les mesures de l’oxygénation et de la ventilation, y compris la saturation du sang en oxygène et la gazométrie artérielle.(6) L’évaluation du système respiratoire commence par une simple observation de la respiration du patient – expansion du thorax, effort respiratoire, patron respiratoire et symétrie de la respiration.(6) L’étape suivante consiste à mesurer la fréquence respiratoire, à ausculter les poumons pour évaluer la ventilation et les bruits pulmonaires anormaux, à noter le niveau de saturation du sang en oxygène, à évaluer la capacité du patient à éliminer les sécrétions et à observer la couleur, la consistance et la quantité des expectorations produites.(1) (6) (11) L’évaluation du système respiratoire implique également l’examen des examens radiologiques thoraciques, la considération de l’analyse de la gazométrie artérielle et la percussion qui détermine l’intégrité du tissu pulmonaire sous-jacent.(6)

Il est également important de noter si le patient a besoin d’une assistance respiratoire et le niveau d’assistance nécessaire (assistance complète ou assistée, effractive ou non effractive ).(6) Chez le patient sous ventilation mécanique, le mode de ventilation, le niveau d’oxygène, le niveau de pression expiratoire positive (PEP), le rapport inspiration/expiration (I:E), le volume courant présélectionné, les pressions présélectionnées, la fréquence respiratoire, etc. doivent également être notés, ainsi que l’état de préparation du patient au sevrage du ventilateur mécanique.(6)

Système neurologique ( éditer | edit source )

L’évaluation du système neurologique comprend divers facteurs tels que le niveau de conscience (généralement mesuré à l’aide de l’Échelle de coma de Glasgow), les pupilles (taille, réactivité et symétrie), les réflexes ostéotendineux, le tonus musculaire (toute spasticité ou rigidité), la sensation cutanée, la pression de perfusion cérébrale (PPC), la pression intracrânienne (PIC) et la revue de toute imagerie radiologique(tomodensitométrie crânienne (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM)).(6) Des changements dans la taille et la réactivité des pupilles peuvent informer sur l’intégrité neurologique du patient (Pupilles Égales et Réactives à la Lumière – PERL). Une pupille dilatée et fixe de façon unilatérale indique une pression sur le nerf oculomoteur et doit être investiguée de façon urgent. Des pupilles bilatéralement fixes et dilatées indiquent une atteinte neurologique sévère pouvant être causée par une PIC sévère persistante, un œdème cérébral ou une hypoxie cérébrale et est souvent un signe de mort du tronc cérébral.(6) L’un ou l’autre de ces signes indique qu’il est urgent de procéder à une tomodensitométrie ou à une IRM.(6)

Système musculosquelettique ( éditer | edit source )

L’alitement prolongé entraîne une diminution de la force des muscles squelettiques (y compris la force du diaphragme) et une faible endurance des patients. Lorsqu’elle est associée à une maladie grave, elle entraîne une faiblesse acquise aux soins intensifs qui a des répercussions à long terme pour les patients après leur sortie de l’USI.(8) (12) (13) (14) L’évaluation du système musculosquelettique doit donc inclure l’évaluation des caractéristiques des muscles squelettiques d’un patient (tonus musculaire, la mobilité active et passive des articulations, la force musculaire et la symétrie globale), la force fonctionnelle (mobilité au lit et hors du lit) ainsi que le contrôle neuromusculaire sous la forme de mouvements coordonnés globaux (équilibre, démarche, transferts, contrôle moteur).(7) L’évaluation des tâches fonctionnelles comprend la mobilité au lit (se tourner, le transfert de la position couchée à la position assise) et la mobilité hors du lit (transfert de la position assise à la position debout, transfert du lit à la chaise, transfert du fauteuil roulant à la chaise d’aisance et marcher sur des surfaces planes et dans les escaliers).(7) L’évaluation de la force fonctionnelle d’un patient permettra de déterminer s’il est nécessaire de procéder à d’autres tests et s’il faudra éventuellement avoir recours à des aides ambulatoires.(7)

Système tégumentaire ( éditer | éditer la source )

L’examen du système tégumentaire doit comprendre l’évaluation de la souplesse (c’est-à-dire de la texture), de la couleur de la peau, de la présence de tissu cicatriciel et de l’intégrité de la peau. De nombreux facteurs tels que les médicaments (par exemple les corticostéroïdes), une mauvaise alimentation, un alitement prolongé et les changements généraux liés à l’âge peuvent rendre la peau plus fragile et donc plus à risque de lésions.(7) Il est donc essentiel de rechercher les zones de lésions de la peau, les ecchymoses et les lésions dues à la pression, car elles peuvent être des foyers potentiels d’infection, entraînant de mauvais résultats pour le patient et une prolongation de la durée de son séjour.(7) Les lésions cutanées peuvent être évitées en changeant fréquemment la position du patient, en particulier grâce à des activités hors du lit.(7)

Système rénal ( éditer | edit source )

La mesure de l’équilibre hydrique, y compris la diurèse, est importante car elle affecte la consistance des sécrétions du patient, ainsi que le débit cardiaque. (6) (15) La déshydratation peut provoquer un bouchon muqueux constant qui, à son tour, peut bloquer les voies respiratoires et entraîner une détresse du patient. La rétention d’eau peut être le signe d’une lésion rénale aiguë qui peut nécessiter des soins médicaux d’urgence. Le physiothérapeute peut être la personne qui identifie ce changement soudain et peut avoir besoin d’en aviser le médecin de l’USI ou l’infirmière. Lors de l’évaluation du système rénal, il est important de noter si le patient est porteur d’un cathéter ou non, le type de cathéter utilisé et la durée du port du cathéter, car cela peut potentiellement constituer une voie d’infection.

D’autres systèmes sont à prendre en considération :

  • le système gastro-intestinal pour assurer un soutien nutritionnel adéquat en vue d’une énergie optimale et de la prévention de la fonte musculaire (suppléments protéiques); (13)
  • les systèmes hématologique et immunologique – la considération des infections, de l’organisme responsable de l’infection et du risque de transmission d’infections entre les patients et l’équipe de l’unité de soins intensifs. (13)

Conclusion(edit | edit source)

L’évaluation du patients dans un état critique à l’USI est un processus continu avec une réévaluation permanente pour évaluer l’efficacité du traitement, modifier le plan de traitement et identifier tout nouveau problème.(11) Les patients cliniquement stables peuvent devenir instables pendant ou après la mobilisation, ce qui explique l’importance d’une surveillance continue et étroite des patients à l’USI.(11)

Références(edit | edit source)

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