L’éthique en situation de catastrophe et de conflit

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Rédacteurs originaux Andrea Sturm

Principaux contributeursNaomi O’Reilly

Introduction[edit | edit source]

Les catastrophes naturelles, conflits armés, migrations et épidémies surviennent aujourd’hui plus fréquemment, causant davantage de décès, de déplacements de personnes et de pertes économiques. Dans ces conditions, les problèmes éthiques auxquels sont confrontés les professionnels de la santé sont différents de ceux observés dans leur pratique quotidienne. Afin de prévenir la violation des droits fondamentaux de l’homme[1], éviter de nuire et trouver l’action la plus bénéfique, il est nécessaire de comprendre les types et les déterminants des situations éthiques[2].

Une « catastrophe » diffère clairement d’une « urgence », et a été décrite comme une situation ou un événement qui dépasse les capacités locales et nécessite une aide extérieure nationale ou internationale. Les besoins accrus de la population, les dommages causés aux infrastructures et la perte de professionnels de la santé créent un déséquilibre qui entrave le bon fonctionnement des systèmes de santé. Les routines quotidiennes se perdent et sont remplacées par des facteurs de stress tels que des charges de travail massives et des ressources limitées, qui ne peuvent être évitées dans des conditions catastrophiques, des menaces pour leur vie ou celle de leurs proches et des patients, un manque d’orientation ou de réglementation juridique et de politiques de santé, ainsi que des barrières linguistiques et des contextes culturels variés.[2][3] – tous contribuant potentiellement à la détresse morale. La détresse morale peut être associée à des sentiments non résolus d’incompétence, d’intégrité compromise, de frustration, de colère, d’impuissance, d’indignation et de tristesse[4].

Les exigences d’une action urgente et vitale peuvent poser diverses problématiques en termes de valeurs, pouvant aller de pair avec la prise de décisions concernant la vie et la mort, par exemple en triant les patients, ou en faisant face aux problématiques liées aux secours. Ces problématiques éthiques peuvent même persister dans les phases post-aiguës, se prolongeant dans certains cas pendant des années ou des décennies[2]. Par exemple, on l’a décrit pour l’Afghanistan, où un grand nombre de personnes souffrent de handicaps, qui ne sont pas seulement liés aux traumatismes et aux blessures de guerre, mais aussi à des affections mal ou non prises en charge, comme la poliomyélite et la tuberculose, en raison de l’effondrement des infrastructures et des ressources des services de santé[7]. Des physiothérapeutes du Népal ont fait état d’une destruction massive des institutions de soins de santé et d’une surcharge des installations de soins de santé restantes après le tremblement de terre de 2015, et du besoin continu de services de réadaptation à moyen et long terme pour les survivants blessés physiquement et psychologiquement. Des défis supplémentaires sont apparus en raison de la destruction des lieux d’habitation et de la perte de logements, de la destruction des infrastructures permettant de se déplacer en toute sécurité vers ou depuis les zones rurales, et de l’arrivée de la mousson qui a provoqué des inondations. La saison de la mousson a augmenté davantage le risque de maladies telles que le choléra et la diarrhée en affectant la salubrité de l’eau[8].

Les problématiques éthiques qui émergent lors de catastrophes ont été identifiées comme des tensions autour du respect des coutumes et des valeurs locales imposées par les intervenants extérieurs ; des compréhensions différentes de la santé, de la maladie et des pathologies ; des facteurs externes qui entravent la prestation de soins adéquats tels que la rareté des ressources ; des questions d' »identité morale » pour le personnel de santé ; et de la confiance et méfiance entre le personnel humanitaire et les communautés locales. Les rôles et les interactions des professionnels sont influencés par des structures historiques, politiques, sociales et commerciales, ainsi que par les politiques et les agendas des agences d’aide, qui peuvent contribuer à des situations éthiquement difficiles. Par exemple, l’attitude des autorités publiques peut créer des dilemmes éthiques si elles refusent de partager des informations ou n’autorisent pas les opérations lorsque cela pourrait devenir gênant, par exemple dans les camps de réfugiés ou les zones de guerre. De même, l’état d’esprit et l’attitude des médias de masse après une catastrophe ont été rapportés comme créant des problématiques éthiques, lorsque les reporters bloquent les efforts de secours afin d’obtenir des images rapprochées. Les droits de l’identité individuelle pourraient être violés lorsque des images de personnes mortes ou blessées sont publiées, et peuvent être vues par leurs proches. De plus, les médias de masse peuvent cacher intentionnellement la vérité et même diffuser des informations trompeuses sous la pression politique.

Les organisations internationales de secours ont été dénoncées comme ayant une approche paternaliste et impérieuse des organisations locales. Certaines organisations ont été décrites comme utilisant les activités de secours pour faire avancer leurs propres agendas, tels que des motivations religieuses, des objectifs politiques ou la collecte de fonds. L’allocation injuste des ressources et l’inefficacité de l’aide humanitaire sont d’autres problématiques éthiques survenant dans les contextes de catastrophes, ainsi que les problèmes liés à l’envoi, à l’entreposage et à la distribution des secours. Les politiciens qui abusent de leur pouvoir au profit de leur propre agenda ont été décrits comme étant à l’origine de discriminations dans la distribution de secours sur la base de religions, d’ethnies et d’opinions politiques. Une autre problématique éthique grave est la mauvaise gestion due à une préparation insuffisante, comme l’absence d’une évaluation rapide de la santé pour déterminer les besoins réels. Cela peut entraîner une mauvaise allocation des ressources, conduisant finalement à des souffrances et des décès évitables [2].

Les problèmes éthiques peuvent également survenir au niveau de la relation entre le patient et le professionnel de la santé. Les professionnels de la santé peuvent faire preuve d’incompétence professionnelle, lorsqu’ils ne sont pas formés spécifiquement pour les catastrophes ou lorsque le triage n’est pas appliqué correctement ou pas appliqué du tout. Les professionnels de la santé peuvent avoir des difficultés à déterminer les limites de leur devoir de diligence, comme l’ont évoqué les éthiciens à propos de l’épidémie de COVID-19 [9], ou à obtenir le consentement éclairé et respecter l’autonomie des patients. Les professionnels de la santé ont recommandé, afin d’alléger leur charge de travail, que le consentement éclairé ne soit pas défini comme une obligation professionnelle dans les trois à cinq premiers jours après la survenue d’une catastrophe (« phase initiale chaotique ») en raison des ressources très limitées et de l’état psychologique des personnes touchées. Lorsque le patient est un réfugié qui ne connaît pas la langue locale, l’obtention du consentement éclairé peut également être perçue comme trop difficile. Les violations de la confidentialité et de la vie privée sont également des problématiques éthiques signalées pour les situations de catastrophe, car les dossiers des patients ne peuvent pas toujours être conservés dans des casiers, créant un risque notamment pour les victimes de violence domestique et les toxicomanes [2].

Les directives et réglementations professionnelles ne fournissent pas toujours une orientation suffisante dans les situations de catastrophe. Les organisations étrangères ont souvent leurs propres codes, qui peuvent entrer en conflit avec les valeurs et les conditions locales. Pour comprendre les perspectives locales, les professionnels de la santé ont besoin d’occasions de discuter et d’accéder à des perspectives extérieures, et doivent adopter des attitudes telles que l’humilité, l’ouverture d’esprit et la réflexivité. La pratique éthique dans un contexte humanitaire exige également de tenir compte des valeurs et des perceptions du personnel de santé national, afin de faciliter le dialogue et d’accroître la confiance et le respect[2]. Il est important de comprendre les expériences et les perceptions des professionnels de santé locaux qui peuvent avoir souffert physiquement, émotionnellement et/ou psychologiquement des effets de la catastrophe spécifique ou des privations qui en ont résulté. Les professionnels de la santé dans les contextes de catastrophe ne contribuent pas seulement à la prestation et à la reconstruction des soins de santé, mais peuvent également être considérés comme une source d’espoir et d’orientation morale[7].

Un exemple de directive éthique universelle est le « Code de conduite pour le Mouvement international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge (CICR) et les organisations non gouvernementales (ONG) lors des opérations de secours en cas de catastrophe », qui vise à maintenir des normes élevées d’indépendance et d’efficacité. En cas de conflits armés, le code est interprété et appliqué en conformité avec le droit humanitaire international. Ce code inclut 10 principes directeurs et trois points culminants qui décrivent les environnements de travail dont le CICR a besoin de la part des gouvernements hôtes, des gouvernements donateurs et des organisations intergouvernementales pour fournir une aide humanitaire efficace.[10]:

  1. L’impératif humanitaire passe avant tout
  2. L’aide est accordée sans distinction de race, de croyance ou de nationalité des bénéficiaires et sans distinction défavorable d’aucune sorte. Les priorités en matière d’aide sont calculées uniquement en fonction des besoins.
  3. L’aide ne sera pas utilisée pour promouvoir un point de vue politique ou religieux particulier.
  4. Nous nous efforçons de ne pas agir comme des instruments de la politique étrangère gouvernementale
  5. Nous respecterons la culture et les coutumes
  6. Nous tenterons de bâtir la réponse aux catastrophes sur les capacités locales
  7. Des moyens sont trouvés pour impliquer les bénéficiaires du programme dans la gestion de l’aide d’urgence
  8. L’aide d’urgence doit s’efforcer de réduire les vulnérabilités futures aux catastrophes ainsi que de répondre aux besoins de base
  9. Nous nous tenons responsables à la fois de ceux que nous cherchons à aider et de ceux dont nous acceptons les ressources.
  10. Dans nos activités d’information, de publicité et d’annonce, nous reconnaîtrons les victimes de catastrophes comme des êtres humains dignes, et non comme des objets sans espoir [10]

Ressources[edit | edit source]

Références [edit | edit source]

  1. United Nations. Universal Declaration of Human Rights [Internet]. 2015 [cited 2020 Jul 12]. Available from: https://www.un.org/en/universal-declaration-human-rights/
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Civaner MM, Vatansever K, Pala K. Ethical problems in an era where disasters have become a part of daily life: A qualitative study of healthcare workers in Turkey. PLOS ONE. 2017 Mar 20;12(3):e0174162.
  3. Leider JP, DeBruin D, Reynolds N, Koch A, Seaberg J. Ethical Guidance for Disaster Response, Specifically Around Crisis Standards of Care: A Systematic Review. Am J Public Health. 2017 Sep;107(9):e1–9.
  4. Carpenter C. Moral distress in physical therapy practice. Physiother Theory Pract. 2010 Feb;26(2):69–78.
  5. PracticalBioethics. Disaster Ethics: An Introduction by Michael Weaver, MD. Available from: https://youtu.be/QmQOEnvpOEY[last accessed 09/03/22]
  6. PracticalBioethics. Disaster Ethics: The Collision between Public Health Ethics and Clinical Ethics. Available from: https://youtu.be/JYYAGJB5t4E[last accessed 09/03/22]
  7. 7.0 7.1 Edwards I, Wickford J, Adel AA, Thoren J. Living a moral professional life amidst uncertainty: Ethics for an Afghan physical therapy curriculum. Adv Physiother. 2011 Mar 1;13(1):26–33.
  8. Nepal Physiotherapy Association. The Role of Physical Therapists in the Medical Response Team Following a Natural Disaster: Our Experience in Nepal. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(9):644–6.
  9. Schuklenk U. What healthcare professionals owe us: why their duty to treat during a pandemic is contingent on personal protective equipment (PPE). J Med Ethics. 2020 Jul 1;46(7):432–5.
  10. 10.0 10.1 Code of Conduct for the International Red Cross and Red Crescent Movement and Non-Governmental Organizations (NGOs) in Disaster Relief – ICRC [Internet]. 1; 00:00:00.0 [cited 2022 Mar 12]. Available from: https://www.icrc.org/en/doc/resources/documents/publication/p1067.htm


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