Classification des déficiences du rachis lombaire

Introduction(edit | edit source)

« Les meilleures données probantes disponibles soutiennent une approche de classification qui ne met pas l’accent sur l’importance d’identifier des lésions anatomiques spécifiques une fois que le dépistage des signaux d’alarme (« red flags » a été réalisé ».⁽¹⁾

Plusieurs systèmes de classification ont été publiés pour aider les cliniciens à choisir une intervention appropriée pour les patients souffrant de lombalgie :

• classification basée sur le traitement (ou « TBC » pour « Treatment-based Classification », en anglais); ⁽²⁾⁽³⁾
• diagnostic et thérapie mécaniques (également connu sous le nom de méthode McKenzie);
• thérapie fonctionnelle cognitive; ⁽⁴⁾
• déficience du système de mouvement (« Movement System Impairment », en anglais). ⁽⁵⁾

Ces classifications sont examinées plus en détail ici : Système de classification basée sur le traitement pour les lombalgies .

Cette page fait partie du cours Plus « Systèmes de classification des déficiences liées aux lombalgies » par Dre Shala Cunningham. Elle aborde le système de classification mis à jour par Delitto et al. ⁽¹⁾ basé sur la « TBC », mais avec plusieurs différences essentielles :

• les catégories du système de Delitto et al. de 2012 incluent la terminologie spécifique de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) relative aux déficiences des fonctions corporelles; ⁽¹⁾
• des catégories supplémentaires relatives aux troubles cognitifs/affectifs et à la douleur généralisée ont été ajoutées. ⁽¹⁾
• il prend en compte le niveau d’acuité du patient. ⁽¹⁾

Les catégories sont les suivantes : ⁽¹⁾

• lombalgie avec déficiences de mobilité;
• lombalgie avec déficiences de la coordination des mouvements;
• lombalgie avec douleur projetée aux membres inférieurs;
• lombalgie avec douleur irradiée;
• lombalgie avec troubles cognitifs ou affectifs associés;
• lombalgie avec douleur généralisée associée.

Pour en savoir plus sur la CIF, consulter : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF).

Les sections suivantes décrivent les symptômes et les déficiences spécifiques qui permettent de classer les patients dans ces catégories et les interventions appropriées en fonction de ces présentations. Ces sections s’appuient sur des informations tirées de l’article de Delitto et al. publié en 2012 : Low Back Pain : Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health de la section orthopédique de l’American Physical Therapy Association(guide de pratique clinique pour les lombalgies lié à la CIF et de la section orthopédique de l’association américaine de physiothérapie, en anglais original), ⁽¹⁾ et, le cas échéant, relient ce système au système « TBC ».

Lombalgie avec déficiences de mobilité ( edit | edit source )

Le tableau suivant décrit les symptômes, les déficiences et les interventions potentielles pour les patients classés comme souffrant de lombalgie avec déficiences de mobilité.

Tableau 1. Symptômes, déficiences et interventions pour la lombalgie avec déficiences de mobilité ⁽¹⁾

Symptômes	Aiguë ou subaiguë Symptômes généralement unilatéraux Les patients rapportent généralement qu’ils ont récemment pris une position ou fait un mouvement inattendu ou incorrect Raideur en phase subaiguë
Déficiences	Réduction de l’amplitude des mouvements Réduction de la mobilité segmentaire Douleur lombaire et douleur projetée reproduites avec des provocations segmentaires (par exemple avec des glissements postéro-antérieurs « PA » ou des glissements PA unilatéraux)
Interventions	Mobilisations et/ou manipulations Exercices pour la mobilité du rachis lombaire Éducation du patient en vue de la reprise des activités

Avant d’effectuer des manipulations, il faut vérifier s’il existe des contre-indications. Voir ici pour plus d’informations. Delitto et al.⁽¹⁾ décrivent également un groupe de caractéristiques (« test item cluster ») pour déterminer quels patients sont susceptibles de bénéficier d’une manipulation du rachis. Ce « cluster » a été validé par Childs et al.⁽⁶⁾

• la durée des symptômes est inférieure à 16 jours
• le patient ne présente aucun symptôme distalement au genou
• le patient présente de l’hypomobilité lombaire
• le patient présente plus de 35 degrés de rotation interne de la hanche (au moins d’un côté)
• le patient a un score inférieur à 19 au « Fear-Avoidance Belief Questionnaire » (questionnaire sur les croyances en matière de peur et d’évitement) dans la partie « Work » (travail)
• Les patients présentant quatre de ces cinq facteurs prédictifs et aucune contre-indication peuvent bénéficier d’une manipulation.⁽¹⁾⁽⁷⁾
  

  Les personnes souffrant de lombalgie avec déficiences de mobilité sont généralement classées dans la catégorie « modulation des symptômes » de la « TBC ».⁽⁷⁾

Lombalgie avec déficiences de la coordination des mouvements ( edit | edit source )

Le tableau suivant décrit les symptômes, les déficiences et les interventions potentielles pour les patients qui sont classés dans la catégorie de lombalgie avec déficiences de la coordination des mouvements.

Tableau 2. Symptômes, déficiences et interventions en cas de lombalgie avec déficiences de la coordination des mouvements ⁽¹⁾

Symptômes	Aiguë, subaiguë ou chronique Plusieurs épisodes La douleur projetée est fréquente
Déficiences	Aiguë: douleur au début de l’amplitude de mouvement ou dans la mi-amplitude (en actif et en passif) Chronique: douleur lors des mouvements en fin d’amplitude maintenus Douleur projetée reproduite avec des mouvements lombaires et/ou des provocations segmentaires Mouvements aberrants lors de mouvements du rachis Hypermobilité ou hypomobilité peuvent être présentes au rachis thoracique et lombaire Diminution de l’activation et de l’endurance des muscles stabilisateurs du tronc
Interventions	Rééducation neuromusculaire pour la stabilité dynamique (c’est-à-dire la stabilité musculaire, en mettant l’accent sur le muscle transverse de l’abdomen et les muscles multifides – voir ci-dessous pour plus d’informations sur l’évaluation et le renforcement de ces muscles). Stabilisation externe temporaire (par exemple, des ceintures lombaires, des orthèses) peut être envisagée si nécessaire Éducation pour l’auto-prise en charge à domicile (par exemple, conseils pour rester actif, postures/mouvements pour maintenir le segment affecté dans des positions neutres ou des positions qui améliorent les symptômes) Exercices d’activation et d’endurance des muscles stabilisateurs du tronc Entraînement pour le retour à la vie communautaire et/ou professionnelle (par exemple, éducation sur les stratégies de gestion de la douleur)

Muscle transverse de l’abdomen ( edit | edit source )

Pour évaluer le muscle transverse de l’abdomen : ⁽⁷⁾

• patient couché sur le dos, les genoux fléchis
• palper en médial de l’épine iliaque antéro-supérieure (ÉIAS)
• demander au patient de rentrer lentement le bas du ventre en direction du rachis
• palper la qualité de la contraction et la symétrie et vérifier les éventuelles compensations par d’autres groupes musculaires
• capacité idéale = maintenir une contraction pendant 10 secondes x 10 répétitions avec un effort minimal

Pour faciliter la contraction du muscle transverse de l’abdomen, essayez la technique de l' »abdominal sling » : ⁽⁷⁾

• le patient est en position quadrupédique
• le thérapeute place sa main sur le ventre du patient et son autre main sur le sacrum du patient
• le thérapeute demande au patient de rentrer son ventre pour l’éloigner de la main du thérapeute
• vérifier que le patient n’arrondit pas son dos pour rentrer son ventre (le thérapeute peut s’en assurer grâce à sa main posée sur le sacrum du patient : il ne doit pas y avoir de mouvement)
• s’assurer que le patient ne retient pas sa respiration (il est possible de demander au patient de compter jusqu’à dix à voix haute : cela l’empêchera de retenir sa respiration)
• peut être combiné à l’activation des muscles du plancher pelvien (c’est-à-dire les exercices de Kegel)

Muscles multifides lombaires ( edit | edit source )

Pour évaluer les muscles multifides lombaires : ⁽⁷⁾

• le patient est en décubitus ventral
• palper pour évaluer si le patient peut contracter ses multifides de façon isométrique – ce qui est difficile à réaliser pour de nombreuses personnes
• on peut également demander au patient de soulever un bras ou une jambe (controlatéral ou ipsilatéral) et palper à la recherche d’une contraction

Entraînement des muscles multifides lombaires : ⁽⁷⁾

• guider le patient pour qu’il puisse palper lui-même ses muscles multifides
• une possibilité d’activation des muscles multifides est le transfert de poids en « position de pas » (peut être combiné avec la contraction du muscle transverse de l’abdomen)
• on peut ajouter des élévations des bras
• on peut ajouter de la charge si nécessaire
• élévation du bras controlatéral en position quadrupédique (peut être combinée avec l’activation du muscle transverse de l’abdomen et l’activation du plancher pelvien)
• progresser vers l’élévation du bras et de la jambe opposés

Les personnes souffrant de lombalgie et présentant des troubles de la coordination des mouvements sont généralement classées dans la catégorie « approche par contrôle des mouvements » de la « TBC ».⁽⁷⁾

Les vidéos suivantes montrent comment activer le muscle transverse de l’abdomen et les muscles multifides lombaires (en anglais original).

Lombalgie avec douleur projetée aux membres inférieurs ( edit | edit source )

Le tableau suivant décrit les symptômes, les déficiences et les interventions potentielles pour les patients qui sont classés dans la catégorie lombalgie avec douleur projetée aux membres inférieurs.

Tableau 3. Symptômes, déficiences et interventions en cas de lombalgie avec douleur projetée aux membres inférieurs ⁽¹⁾

Symptômes	Aigus Accompagnée d’une douleur au niveau de la fesse, de la cuisse et/ou de la jambe La position assise et la flexion sont généralement des facteurs aggravants
Déficiences	Les symptômes peuvent se centraliser grâce à des positions spécifiques ou à des mouvements répétés Un « shift latéral » peut être présent La lordose lombaire et de l’amplitude des mouvements réduites Déficiences de la coordination des mouvements peuvent également être présentes
Interventions	Exercices, techniques manuelles et/ou traction pour centraliser les symptômes (voir Exercices dans une direction préférentielle ci-dessous) Éducation du patient sur le positionnement Exercices d’activation et d’endurance des muscles stabilisateurs du tronc Entraînement pour le retour à la vie communautaire et/ou professionnelle Lorsque la douleur projetée disparaît, il convient de réévaluer et, au besoin, de progresser vers des exercices et stratégies compatibles avec la lombalgie avec déficiences de la coordination des mouvements.

Exercices dans une direction préférentielle ( edit | edit source )

Catégorie « Flexion » : patients dont les symptômes se centralisent avec des mouvements de flexion : ^{(1) (7) (10)}

• principalement les patients âgés souffrant de sténose spinale (mais pas exclusivement)
• les symptômes aux membres inférieurs apparaissent après avoir été debout ou avoir marché pendant un certain temps
• la position assise améliore les symptômes
• les activités en flexion améliorent les symptômes

Les exercices pour les personnes ayant une préférence pour la flexion comprennent : ⁽⁷⁾

• Un genou vers la poitrine
• Les deux genoux vers la poitrine
• Flexion à partir de la position assise
• Flexion à partir de la position debout

Catégorie « Extension »: patients dont les symptômes se centralisent lors des mouvements d’extension lombaire et se périphérisent lors des mouvements de flexion lombaire.

• symptômes présents distalement à la fesse

Les exercices pour les personnes ayant une préférence pour l’extension comprennent : ⁽⁷⁾

• décubitus ventral (oreiller sous le ventre)
• décubitus ventral, appui sur les avant-bras
• décubitus ventral, appui sur les mains
• extension lombaire en position debout
• pont
• élévation des jambes en décubitus ventral

Pour les patients présentant un « shift latéral », il est possible d’essayer un glissement latéral contre un mur, comme le montre la vidéo ci-dessous (en anglais original).

⁽¹¹⁾

Les personnes souffrant de lombalgie avec douleur projetée aux membres inférieures sont généralement classées dans la catégorie « modulation des symptômes » de la « TBC ».⁽⁷⁾

Lombalgie avec douleur irradiée ( edit | edit source )

Le tableau suivant décrit les symptômes, les déficiences et les interventions potentielles pour les patients qui sont classés dans la catégorie lombalgie avec douleur irradiée.

Tableau 4. Symptômes, déficiences et interventions pour la lombalgie avec douleur irradiée ⁽¹⁾

Symptômes	Aigus, subaigus ou chroniques Douleur lancinante en bande étroite le long de la jambe Paresthésies, engourdissements et/ou faiblesses peuvent être présents. Épisodes récurrents
Déficiences	Douleur au début de l’amplitude de mouvement ou dans la mi-amplitude Provoqués par les tests neurodynamiques Déficiences neurologiques des membres inférieurs (c’est-à-dire des déficiences de la sensibilité, de la force et des réflexes) peuvent être présentes
Interventions	Éducation du patient pour réduire le stress sur la racine nerveuse Traitement manuel pour réduire le stress sur les tissus environnants Traction manuelle Exercices de mobilité neurale

Les exercices de mobilité neurale comprennent les glissements du nerf sciatique et du nerf fémoral. Ces exercices sont présentés dans les vidéos ci-dessous (en anglais original).

Les personnes souffrant de lombalgie avec douleur irradiée sont généralement classées dans la catégorie « modulation des symptômes » de la « TBC ».⁽⁷⁾

Lombalgie avec tendances cognitives ou affectives ( edit | edit source )

Le tableau suivant décrit les symptômes, les déficiences et les interventions potentielles pour les patients classés dans la catégorie lombalgie avec tendances cognitives ou affectives.

Tableau 5. Symptômes, déficiences et interventions pour les lombalgies avec tendances cognitives ou affectives ⁽¹⁾

Symptômes	Aigus, subaigus Avec ou sans douleur au niveau des membres inférieurs
Déficiences	Présente un ou plusieurs des éléments suivants : Deux réponses positives lors du dépistage par le « Primary Care Evaluation of Mental Disorders » (évaluation des troubles mentaux en soins primaires) et un affect qui correspond à celui d’une personne déprimée (1) Score élevé au « Fear-Avoidance Belief Questionnaire » (questionnaire sur les croyances en matière de peur et d’évitement) Score élevé à l’ « Échelle de dramatisation face à la douleur »
Interventions	Éducation et conseils aux patients pour traiter les problèmes spécifiques du patient Exercices basés sur les connaissances de la recherche sur la douleur

Il s’agit d’une catégorie supplémentaire qui n’est pas incluse dans le système « TBC ».⁽¹⁾

Lombalgie avec douleur généralisée associée ( edit | edit source )

Le tableau suivant décrit les symptômes et les interventions potentielles pour les patients classés dans la catégorie lombalgie avec douleur généralisée.

Tableau 6. Symptômes et interventions pour la lombalgie avec douleur généralisée ⁽¹⁾

Symptômes	Souffre de lombalgie depuis plus de trois mois Score élevé au « Fear-Avoidance Belief Questionnaire » (questionnaire sur les croyances en matière de peur et d’évitement) Ne répond pas aux autres classifications
Interventions	Éducation (la blessure aiguë est guérie) Exposition à des mouvements ou positions redoutées Mise en forme

Il s’agit d’une catégorie supplémentaire qui n’est pas incluse dans le système « TBC ».⁽¹⁾

Pour en savoir plus sur les avancées récentes de la recherche dans le domaine de la douleur, visionner la vidéo suivante du Dr Lorimer Moseley.

⁽¹⁴⁾

Références(edit | edit source)