Système de classification basée sur le traitement pour les lombalgies

Rédacteur original – Josh McCormack

Principaux collaborateurs – Admin, Kim Jackson , Jess Bell , Robin Tacchetti , Eric Robertson, Josh McCormack , Shaimaa Eldib, Rachel Lowe , Mariam Hashem , Simisola Ajeyalemi , Tarina van der Stockt , WikiSysop , 127.0.0.1 et Evan Thomas

Introduction(edit | edit source)

La lombalgie est la principale cause d’invalidité dans la plupart des pays, (1) avec une prévalence ponctuelle de 11,9 %. (2) Plusieurs systèmes de classification / stratification ont été publiés pour aider les cliniciens à choisir une intervention appropriée : (2)

  1. Classification basée sur le traitement («TBC » pour « Treatment-based Classification » en anglais)
  2. Diagnostic et thérapie mécaniques (aussi connue sous le nom de méthode McKenzie)
  3. Thérapie fonctionnelle cognitive
  4. « Movement System Impairment » (déficience du système de mouvement)

Cette page est consacrée à la classification basée sur le traitement. Elle fournit également une brève description du diagnostic et thérapie mécaniques, de la thérapie fonctionnelle cognitive et du « Movement System Impairment » (déficience du système de mouvement).

Description(edit | edit source)

Le système « TBC » pour la lombalgie est un modèle conçu pour aider les cliniciens à prendre des décisions thérapeutiques sur la base de la présentation clinique du patient. (3) L’objectif principal du « TBC » est d’identifier les caractéristiques de départ qui permettent de prédire la réponse à trois stratégies de traitement différentes. Cette approche a été validée. (4) (5) (6) (7)

La « TBC » a été développée initialement en 1995. (8) Elle a été mise à jour en 2007 (9) puis en 2015. (10) La version la plus récente du modèle « TBC » comporte deux niveaux de triage : (10)

  1. Premier contact avec le prestataire de soins de santé
  2. Prestataire de réadaptation

Premier niveau de triage : Déterminer l’approche de prise en charge ( edit | edit source )

À ce niveau de triage, « le triage peut être assumé par tout praticien compétent en matière de soins (de la lombalgie), quelle que soit sa formation professionnelle (p. ex. médecin de première ligne, infirmière praticienne, physiothérapeute, chiropraticien). » (10) À ce niveau, les praticiens sont responsables de déterminer l’approche de prise en charge appropriée. (10)

Selon le système « TBC », lors de ce premier contact, les personnes souffrant de lombalgie doivent être orientées vers l’une des trois approches de prise en charge : (10)

  • prise en charge médicale;
  • prise en charge en réadaptation;
  • auto-prise en charge.

Les patients qui nécessitent une prise en charge médicale présentent des signaux d’alarme (« red flags ») qui suggèrent une pathologie grave (par exemple, une fracture ou un cancer) ou d’autres comorbidités importantes qui ne répondront pas à la réadaptation, telles que la polyarthrite rhumatoïde ou la sensibilisation centrale. (10)

Si les signaux d’alarme ou les pathologies/comorbidités graves sont écartés, les patients peuvent être placés dans le groupe « réadaptation » ou dans le groupe « auto-prise en charge ».

L’auto-prise en charge s’adresse aux personnes qui ne risquent pas de développer une « lombalgie invalidante au cours de l’épisode actuel ».(10) Nous pouvons utiliser des outils permettant d’établir des profils de risque pour identifier les patients à inclure dans le groupe d’auto-prise en charge, notamment l’outil STarT Back (11) et le Orebro Musculoskeletal Pain Questionnaire (questionnaire d’Orebro sur la douleur musculosquelettique).(12)(10) Les patients classés dans ce groupe ont tendance à présenter les caractéristiques suivantes :(10)

  • faibles niveaux de détresse psychosociale;
  • pas de comorbidités ou comorbidités contrôlées;
  • état neurologique normal.

Les options de traitement pour l’auto-prise en charge comprennent : (10)

  • l’éducation des patients, notamment en les rassurant sur le « pronostic favorable » de la lombalgie;
  • des conseils sur les médicaments, le travail et l’activité.

La majorité des patients entrent dans la catégorie « gestion en réadaptation ». Les pathologies graves sont rares chez les patients souffrant de lombalgie – environ 1 % seulement de toutes les présentations musculosquelettiques rencontrés dans les soins primaires sera due à une pathologie grave(13)(14) – et seul un petit nombre de patients de la catégorie « auto-prise en charge » sera vus dans les cliniques de soins primaires.(10)

Deuxième niveau de triage : Déterminer la prise en charge appropriée en réadaptation ( edit | edit source )

S’il est déterminé que la prise en charge en réadaptation est appropriée pour un patient, le prestataire de soins de réadaptation doit déterminer la stratégie de prise en charge appropriée. (10) Dans le cadre du « TBC », les trois approches de réadaptation sont les suivantes :

  • modulation des symptômes;
  • contrôle des mouvements;
  • optimisation fonctionnelle.

Les patients sont classés dans l’un de ces groupes en fonction de leur niveau de douleur et d’incapacité et de la perception par le clinicien de leur présentation clinique globale.(10)

Veuillez noter que « les patients présentant un profil de risque psychologique moyen à élevé ont besoin d’une physiothérapie intégrant la psychologie » (10) quelle que soit l’approche choisie. L’état psychosocial peut être évalué à l’aide de mesures d’auto-évaluation, telles que le « Fear-Avoidance Belief Questionnaire » (questionnaire sur les croyances en matière de peur et d’évitement) ou le STarT Back Tool. (10)

Approche par modulation des symptômes ( edit | edit source )

Une approche par modulation des symptômes est appropriée pour les personnes qui répondent aux critères suivants : (10)

  • épisode récent (nouveau ou récurrent) de lombalgie qui « provoque des caractéristiques symptomatiques significatives »; (10)
  • état clinique fluctuant, donc tendance à éviter certaines postures;
  • douleur et/ou limitations des mouvements actifs;
  • une sensibilité accrue peut être présente lors de l’examen neurologique.

Les interventions visent à moduler ces symptômes. Dans ce groupe, les patients sont traités principalement avec :

Voir la figure 4 de la révision et de la mise à jour du système de classification basée sur le traitement pour les lombalgies.

Approche par contrôle des mouvements ( edit | edit source )

Une approche par contrôle des mouvements est appropriée pour les personnes qui répondent aux critères suivants : (10)

  • des niveaux de douleur et d’incapacité faibles à modérés qui affectent les activités de la vie quotidienne;
  • un faible niveau de douleur de base qui augmente avec certaines activités, mais revient à un faible niveau une fois l’activité arrêtée – peut également inclure des personnes qui sont actuellement asymptomatiques ou en rémission, mais qui ont des épisodes récurrents de lombalgie où la douleur est aggravée par des mouvements soudains et/ou inattendus;
  • les mouvements actifs sont généralement complets, mais des patrons de mouvement altérés peuvent être présents;
  • une diminution de la flexibilité, troubles de l’activation musculaire et du contrôle moteur peuvent être retrouvés lors de l’examen physique.

Les interventions visent à améliorer la qualité du mouvement et se concentrent sur : (10) (15)

  • la prise en compte de la structure neurologique sensibilisée (par exemple, techniques neurodynamiques);
  • les exercices de stabilisation;
  • les exercices d’assouplissement (peut également inclure de la thérapie manuelle pour augmenter l’amplitude des mouvements); (15)
  • les exercices de contrôle moteur;
  • les exercices d’endurance.

Voir la figure 5 de la révision et de la mise à jour du système de classification basée sur le traitement pour les lombalgies .

Approche par optimisation fonctionnelle ( edit | edit source )

L’optimisation fonctionnelle est indiquée pour les personnes qui répondent aux critères suivants : (10)

  • relativement asymptomatique;
  • peut effectuer les activités de la vie quotidienne, mais doit être capable d’effectuer un niveau d’activité physique plus élevé, par exemple pour le sport ou le travail;
  • la douleur n’est aggravée que par la fatigue du système moteur;
  • présentent des déficiences au niveau de l’endurance, de la force et de la puissance du système moteur plutôt que des déficiences de flexibilité ou de contrôle moteur.

Les interventions visent à maximiser les performances physiques pour permettre à ces personnes de participer à des activités de haut niveau. Les traitements doivent être axés sur l’optimisation des performances en fonction des exigences spécifiques du travail de l’individu ou du sport qu’il pratique. Les interventions comprennent : (10)

  • des exercices aérobiques;
  • des exercices de renforcement musculaire et de conditionnement physique;
  • des tâches spécifiques au travail ou au sport;
  • des exercices de mise en forme générale.

Voir la figure 1 de la révision et de la mise à jour du système de classification basée sur le traitement pour les lombalgies.

Considérations essentielles ( edit | edit source )

  • Les trois approches de prise en charge prévues par le TBC sont mutuellement exclusives
  • Une reclassification peut se produire lorsque l’état clinique d’un patient change
  • Le patient peut obtenir son congé lorsqu’il a atteint ses objectifs
  • Le traitement doit être prioritaire lorsqu’un patient entre dans deux options de traitement ou plus
  • L’état psychosocial du patient et les comorbidités doivent être pris en compte – lorsque les facteurs psychosociaux sont élevés, les professionnels de la réadaptation doivent dispenser une éducation sur :
    • la théorie de la douleur
    • les techniques de relaxation musculaire
    • l’hygiène de sommeil
    • les capacités d’adaptation
    • la dramatisation face à la douleur et aux résultats diagnostiques
  • La prise en charge interdisciplinaire est nécessaire lorsque des comorbidités médicales sont identifiées (10)

Il a été constaté que la prise en charge des personnes souffrant de lombalgie à l’aide de la « TBC » réduisait de manière significative l’invalidité et la douleur par rapport aux normes des lignes directrices de pratique clinique actuelles (16) et d’améliorer la prise de décision clinique. (4)

Autres systèmes de classification ( edit | edit source )

Diagnostic et thérapie mécaniques (ou méthode McKenzie)( edit | edit source )

Le diagnostic et thérapie mécaniques (MDT), également appelé Méthode McKenzie, est un système de diagnostic et de traitement des troubles musculosquelettiques du rachis et des extrémités. Les patients sont classés en quatre groupes en fonction de leur réponse mécanique et symptomatique à des mouvements répétés et/ou à des positions soutenues.

  • Syndrome de dérangement : (17)
    • syndrome le plus fréquent (18)
    • le syndrome de dérangement se caractérise par une préférence directionnelle
    • les traitements se concentrent sur les mouvements spécifiques qui causent la douleur afin de la réduire, de la centraliser et/ou de l’abolir
  • Syndrome de dysfonction : (17)
    • la douleur est intermittente et se produit à l’extrémité d’un mouvement limité
    • le traitement se concentre sur des mouvements répétés dans la direction de la dysfonction ou dans la direction qui reproduit la douleur
      • l’objectif est de remodeler le tissu qui limite le mouvement par des exercices, de sorte que le mouvement devienne indolore au fil du temps
  • Syndrome postural :
    • la douleur survient lors d’une position statique du rachis (par exemple, en cas d’assise prolongée en position affaissée)
    • le traitement comprend l’éducation du patient, la correction de la posture en rétablissant la lordose lombaire, en évitant les postures provocantes et en évitant les contraintes de tension prolongées sur les structures normales (17) (19)
  • Syndrome autre ou non mécanique :
    • ce groupe concerne les personnes qui ne rentrent pas dans l’un des trois syndromes mécaniques mais qui présentent des symptômes et des signes d’autres pathologies (20)

Pour plus d’informations sur l’approche McKenzie, consulter la méthode McKenzie.

Thérapie fonctionnelle cognitive ( edit | edit source )

La thérapie fonctionnelle cognitive (« CFT » pour « Cognitive Functional Therapy » en anglais) est une approche centrée sur le patient qui permet aux individus de gérer leur douleur en ciblant « les pensées, les émotions et les comportements liés à la douleur qui contribuent à la douleur et à l’incapacité ».(21) Les thérapeutes explorent la nature multidimensionnelle de la lombalgie à travers l’expérience de l’individu en se concentrant sur les aspects suivants :(22)

  • donner un sens à la douleur;
  • exposition contrôlée;
  • changement de mode de vie. (23) (21)

Pour plus d’informations, consulter Thérapie fonctionnelle cognitive et Cognitive Functional Therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain (un article sur la thérapie fonctionnelle cognitive pour la prise en charge ciblée des lombalgies invalidantes, en anglais original). (24)

« Movement System Impairment » (déficience du système de mouvement) ( edit | edit source )

Le « Movement System Impairment » (déficience du système de mouvement) « implique un examen standardisé avec plusieurs tests de mouvements et de positions afin d’identifier les déficiences d’origine mécanique ». (25)

Les individus sont classés dans l’un des cinq sous-groupes. Le traitement se concentre sur l’éducation et les exercices afin d’améliorer les mouvements et déficiences posturales spécifiques à la classification et liés aux symptômes de la lombalgie. Le traitement vise à : (25)

  • minimiser certains mouvements du rachis lombaire;
  • favoriser le mouvement dans d’autres articulations;
  • éviter les postures extrêmes de la colonne lombaire dans des directions spécifiques.

Pour plus d’informations, consulter la rubrique Vue d’ensemble de la classification des lombalgies à l’aide du « Movement System Impairment » de Shirley Sahrmann.

Ressources(edit | edit source)

Références(edit | edit source)

  1. ↑ GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023 May 22;5(6):e316-e329.
  2. ↑ 2.0 2.1 Bastos RM, Moya CR, de Vasconcelos RA, Costa LO. Treatment-based classification for low back pain: systematic review with meta-analysis. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2022 Jul 4;30(4):207-27.
  3. ↑ Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995 Jun;75(6):470-85; discussion 485-9.
  4. ↑ 4.0 4.1 Hebert JJ1, Koppenhaver SL, Walker BF. Subgrouping patients with low back pain: a treatment-based approach to classification. Sports Health. 2011 Nov;3(6):534-42.
  5. ↑ Brennan G, Fritz J, Hunter S, et al. Identifying subgroups of patients with acute/subacute nonspecific low back pain. Spine. 2006;31:623-631
  6. ↑ Fritz J, Brennan G, Clifford S, et al. An examination of the reliability of a classification algorithm for subgrouping patients with low back pain. Spine. 2006;31:77-82.
  7. ↑ Fritz J, Delitto A, Erhard R. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain. Spine. 2003;28:1363-1372. (Level of evidence 1B)
  8. ↑ Delitto A, Erhard RE, Bowling RW. A treatment-based classification approach to low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther. 1995;75:470 – 485; discussion 485– 479.
  9. ↑ Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007; 37:290 –302
  10. ↑ 10.00 10.01 10.02 10.03 10.04 10.05 10.06 10.07 10.08 10.09 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 10.19 10.20 10.21 Alrwaily M, Timko M, Schneider M, Stevans J, Bise C, Hariharan K, Delitto A. Treatment-based classification system for low back pain: revision and update. Physical therapy. 2016 Jul 1;96(7):1057-66.
  11. ↑ Hill JC, Dunn KM, Lewis M, et al. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum. 2008;59:632–641.
  12. ↑ Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the O¨ rebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Clin J Pain. 2003;19:80–86.
  13. ↑ Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus, 2020.
  14. ↑ Melman A, Maher CG, Needs C, Machado GC. Many people admitted to hospital with a provisional diagnosis of nonserious back pain are subsequently found to have serious pathology as the underlying cause. Clin Rheumatol. 2022 Jun;41(6):1867-71.
  15. ↑ 15.0 15.1 Rainey N. Treatment Based Classification Approach to Low Back Pain Course. Plus, 2023.
  16. ↑ Scott A. Burns, Edward Foresman, Stephenie J. Kraycsir, William Egan, Paul Glynn, Paul E. Mintken and Joshua A. Cleland. A Treatment-Based Classification Approach to Examination and Intervention of Lumbar Disorders. Sports Health: A Multidisciplinary Approach July/August 2011 vol. 3 no. 4 362-372
  17. ↑ 17.0 17.1 17.2 May S, Donelson R. Evidence-informed management of chronic low back pain with the McKenzie method.Spine J. 2008;8(1):134-41.
  18. ↑ Sanchis-Sanchez, E., Lluch-Girbes, E., Guillart-Castells, P., Georgieva, S., Garcia-Molina, P. and Blasco, J.M., 2021. Effectiveness of mechanical diagnosis and therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a literature review with meta-analysis. Brazilian Journal of Physical Therapy, 25(2), pp.117-134.
  19. ↑ Halliday, M.H., Garcia, A.N., Amorim, A.B., Machado, G.C., Hayden, J.A., Pappas, E., Ferreira, P.H. and Hancock, M.J., 2019. Treatment effect sizes of mechanical diagnosis and therapy for pain and disability in patients with low back pain: a systematic review. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(4), pp.219-229.
  20. ↑ Mann SJ, Lam JC, Singh P. McKenzie Back Exercises. (Updated 2023 Jul 3). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539720/
  21. ↑ 21.0 21.1 Kent P, Haines T, O’Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, Attwell S, Caneiro JP, Laird R, O’Sullivan K, McGregor A. Cognitive Functional Therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. The Lancet. 2023 Jun 3;401(10391):1866-77.
  22. ↑ O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, O’Sullivan K. Cognitive functional therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018 May 1;98(5):408-23.
  23. ↑ Miki T, Kondo Y, Kurakata H, Buzasi E, Takebayashi T, Takasaki H. The effect of cognitive functional therapy for chronic nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis. BioPsychoSocial Medicine. 2022 May 21;16(1):12.
  24. ↑ O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, O’Sullivan K. Cognitive Functional Therapy: an integrated behavioral approach for the targeted management of disabling low back pain. Phys Ther. 2018 May 1;98(5):408-23.
  25. ↑ 25.0 25.1 Azevedo DC, Ferreira PH, Santos HD, Oliveira DR, de Souza JV, Costa LO. Movement system impairment-based classification treatment versus general exercises for chronic low back pain: randomized controlled trial. Physical therapy. 2018 Jan;98(1):28-39.


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