Étude de cas – Lésion d’un nerf périphérique du membre supérieur en situation de catastrophe ou de conflit

Rédacteurs originaux Naomi O Reilly

Principaux contributeursNaomi O’Reilly et Olajumoke Ogunleye

Titre[edit | edit source]

Fracture multi-fragmentaire, ouverte, de la mi-diaphyse de I’humérus, traitée avec fixation externe. Lésion présumée du nerf radial potentiellement subie au moment de la blessure initiale ou en cours d’opération [1]

Merci à Humanité et Inclusion pour cetteétude de cas tirée de Réadaptation précoce en situations de conflit et de catastrophe – Manuel clinique

Résumé[edit | edit source]

Mahmoud est un homme de 26 ans qui a subi une blessure pénétrante à l’arrière de son bras droit lorsqu’il a été heurté par un morceau de toiture métallique au cours de vents violents lors d’un cyclone il y a 10 jours, entraînant une fracture ouverte multi-fragmentaire de l’humérus au centre de la diaphyse qui a nécessité une fixation externe. On soupsonne maintenant une lésion du nerf radial neurotmésique survenue soit au moment de la blessure initiale, soit en cours d’opération.

Mots clés [ edit | edit source ]

Fracture ouverte, lésion du nerf périphérique, nerf radial, neurotmèse

Caractéristiques des patients[ edit | edit source ]

contexte[edit | edit source]

Il y a dix jours, Mahmoud, 26 ans, a subi une blessure pénétrante à l’arrière de son bras droit lorsqu’il a été frappé par un morceau de toiture métallique pendant le cyclone qui a frappé sa communauté insulaire. Il a pu accéder à un premier traitement médical à l’hôpital central où la plaie a été nettoyée et une fixation externe a été appliquée pour stabiliser une fracture multi-fragmentaire de l’humérus médian. Comme il était par ailleurs médicalement stable, on l’a libéré en lui demandant de se présenter en réadaptation comme patient externe la semaine suivante, pour une évaluation de la plaie et une réadaptation.

Évaluation subjective[ edit | edit source ]

L’évaluation subjective est difficile, car Mahmoud souffre énormément et est angoissé de n’avoir pu localiser sa femme ou ses deux enfants depuis le cyclone.

Histoire sociale[ edit | edit source ]

Il vit actuellement dans un abri temporaire mis en place par une ONG internationale et se rend seul à la clinique. Avant le cyclone, il faisait vivre sa petite famille en assurant un service de taxi dans la région.

Antécédents médicaux[ edit | edit source ]

Mahmoud est droitier et n’a pas d’antécédents médicaux ni de problèmes de mobilité.

État actuel[ edit | edit source ]

Mahmoud rapporte une douleur intense (VAS 10/10) le long du dos de son bras, associée à un engourdissement sur le dessus de sa main, autour de la zone du pouce. La douleur est particulièrement forte la nuit et il éprouve des difficultés à dormir.

Depuis sa blessure, il a éprouvé des difficultés à bouger le bras droit mais rapporte que, depuis l’opération, il s’agit d’un phénomène plus isolé, qui se limite à l’extension du poignet et des doigts. Bien que ce soit difficile, Mahmoud rapporte qu’il n’utilise que son bras gauche car il s’inquiète des symptômes et pense que quelque chose a mal tourné avec son bras droit.

Résultats de l’examen[ edit | edit source ]

Observations[edit | edit source]

Le patient est assis avec le bras droit soutenu par le gauche en travers de son corps (posture de protection). Fixation externe à l’humérus droit avec des sites de broches propres et une plaie cicatrisée sans aucun signe d’infection. Léger gonflement de la main droite, mais température et couleur de la peau normales dans tout le bras droit.

Sensation[edit | edit source]

Perte totale de la sensation à la partie supérieure du pouce droit. Toutes les autres zones sont sensibles mais présentent une hyperalgésie.

Mouvement actif[ edit | edit source ]

Mouvements du cou et du membre supérieur gauche non affecté complets.

Mouvements de l’épaule droite limités par la raideur et la douleur mais fonction motrice intacte.

  • L’extension du coude, la supination de l’avant-bras, l’extension du poignet, l’extension des doigts et du pouce sont à M0.
  • Tous les autres muscles du membre supérieur droit sont cotés M4 et limités par la douleur.

Mouvement passif[ edit | edit source ]

Raideur en fin de ROM à l’extension du coude, du poignet, des doigts et du pouce

Évaluation fonctionnelle[edit | edit source ]

Incapacité à positionner la main droite pour saisir tout objet avec pression

Impression clinique[ edit | edit source ]

Patient de 26 ans, droitier, souffrant d’une fracture multi-fragmentaire ouverte de l’humérus médian droit, traitée avec fixation externe. Lésion présumée du nerf radial droit, potentiellement subie au moment de la blessure initiale ou en cours d’opération. Neurotmèse suspectée en raison de la localisation et du mécanisme de la blessure, l’engourdissement total et la perte de motricité dans la distribution du nerf radial.

Niveaux de douleur élevés limitant les options de réadaptation actuelles et susceptibles d’avoir un impact significatif sur la fonction et la santé mentale. Absence d’extension active du poignet, des doigts et du pouce limitant la capacité à positionner la main pour saisir des objets, malgré la capacité à fléchir les doigts. Risque important de contracture articulaire secondaire, d’allodynie et de réduction de la fonction à long terme.

Traitement[edit | edit source]

Objectifs[edit | edit source]

À court terme[edit | edit source]

Diminuer et gérer la douleur de manière adéquate pour favoriser le sommeil, améliorer la capacité à évaluer le patient avec précision et améliorer la capacité du patient à suivre un plan de traitement. Améliorer la compréhension par le patient de la fonction des nerfs périphériques et des raisons pour lesquelles il éprouve ses symptômes actuels afin d’améliorer sa confiance et de lui permettre de participer à sa réadaptation sans craindre de créer de nouveaux dommages. Sensibiliser le patient aux conséquences de la perte de sensation du dos de la main sur le plan de la sécurité. Retrouver un ROM passif complet à toutes les articulations du bras droit. Fournir une attelle pour améliorer la position du poignet et permettre une préhension fonctionnelle. Encourager le patient à utiliser la main/le bras droit sans craindre de se blesser. Organiser une réévaluation dans les six semaines à venir pour examiner tout signe de récupération du nerf radial, c’est-à-dire s’il y a neuropraxie ou neurotmèse.

À long terme[edit | edit source]

Résoudre ou gérer efficacement la douleur nerveuse si cette douleur persiste. Prévenir les contractures de flexion au niveau du coude, du poignet, des doigts et du pouce afin de maintenir toute fonction et d’améliorer le résultat si une chirurgie secondaire est disponible dans les deux années à venir, comme on soupçonne la neurotmèse. Maintenir l’attelle pour aider à la fonction.

Approche[edit | edit source]

Conseils sur le positionnement pour le confort avec le bras soutenu et la main surélevée pour réduire le risque de gonflement. Le patient ne doit pas maintenir cette position de protection pendant de longues périodes, car il existe un risque de contracture en flexion.

Conseil de prendre les médicaments contre la douleur nerveuse tels que prescrits, afin d’améliorer la capacité à dormir, à gérer la réadaptation et à utiliser sa main et son bras.

Techniques de désensibilisation, une fois que les médicaments contre la douleur nerveuse ont commencé à agir.

Attelle d’extension du poignet avec conseil de l’enlever régulièrement pour éviter la perte de flexion du poignet.

ROM et force : Enseigner les prises fonctionnelles avec l’attelle et encourager l’utilisation du bras droit.

Exercices de ROM passif et actif pour traiter la raideur initiale, prévenir la contracture et renforcer les muscles non affectés. Faire le lien avec l’équipe médicale pour communiquer tout signe de lésion du nerf radial.

Établir des plans pour les délais de retrait de la fixation externe.

Éducation[edit | edit source]

Explication de la lésion du nerf radial et de la douleur nerveuse, le patient n’étant conscient que de la fracture. La réévaluation dans 6-8 semaines est importante pour déterminer si neuropraxie ou neurotmèse, mais le patient doit être conscient que les risques de lésions à long terme sont élevés. L’accès aux médicaments contre la douleur nerveuse est extrêmement important pour gérer le sommeil et la capacité à se conformer à la réadaptation. Ce médicament peut ne pas agir immédiatement, mais ses effets s’accumulent au fil du temps.

Retrouver un mouvement passif et prévenir la contracture de flexion au coude, au poignet, aux doigts et au pouce. Le maintien du ROM complet et de la force des muscles non affectés ne causera aucun dommage. Utilisation d’une attelle de poignet pour aider à la fonction et aider à prévenir la contracture. Conseils concernant le retrait régulier de l’attelle pour surveiller les zones de pression (en particulier à la base engourdie du pouce) et pour permettre une flexion active complète du poignet. Continuer les exercices au moins trois fois par jour.

Résultats[edit | edit source]

Après la séance de réadaptation, Mahmoud comprend les deux parties de sa blessure ; la fracture humérale et la lésion du nerf radial. Il comprend la douleur nerveuse qu’il éprouve et a un plan pour s’approvisionner en médicaments spécifiques contre la douleur nerveuse avec l’équipe médicale. Mahmoud travaillera lui-même sur son ROM, maintenant qu’il ne craint plus de causer davantage de dommages et qu’il veut éviter toute autre complication. Il est capable de mettre lui-même son attelle de poignet et peut constater qu’il est maintenant capable de former un poing et de saisir des objets. Il comprend qu’il doit retourner à la clinique pour une autre évaluation afin de voir si son nerf montre des signes de récupération, mais il est conscient qu’il y a de fortes chances qu’à long terme il soit incapable d’étendre activement son coude, son poignet, ses doigts et son pouce.

Références [edit | edit source]

  1. Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Handicap International: London, UK. 2020.


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