Étude de cas – Lésion d’un nerf périphérique du membre inférieur en situation de catastrophe ou de conflit

Rédacteurs originaux Naomi O Reilly

Principaux contributeursNaomi O’Reilly

Titre[edit | edit source]

Fracture ouverte, déplacée, comminée, èa la mi-diaphyse du tibia et du péroné suite à l’explosion d’une balle de sniper à une distance de 200 m[1]

Merci à Humanité et Inclusion pour cetteétude de cas tirée de Réadaptation précoce en situations de conflit et de catastrophe – Manuel clinique

Résumé[edit | edit source]

Ahmed est un homme de 22 ans qui présente une fracture ouverte, déplacée et comminutive de la mi-diaphyse du tibia et du péroné droits après avoir été touché par une balle explosive de sniper à une distance de 200 mètres. Ahmed se fait opérer pour débridement de la plaie et pose d’une fixation externe du tibia. Une lésion partielle du nerf tibial est suspectée, ainsi qu’une lésion partielle du péronier, avec une atteinte plus grave du nerf tibial.

Mots clés[ edit | edit source ]

Blessure par balle, balle explosive de sniper, fracture ouverte, lésion d’un nerf périphérique, nerf tibial, nerf péronier.

Caractéristiques des patients[ edit | edit source ]

contexte[edit | edit source]

Ahmed, 22 ans, se présente avec une blessure au membre inférieur droit causée par une balle de sniper explosive tirée d’une distance d’environ 200m. Il présente une plaie ouverte avec une fracture déplacée et comminutive de la diaphyse médiale du tibia et du péroné, sans aucune information sur une éventuelle lésion nerveuse ou vasculaire. Ahmed s’est présenté aux urgences avec une immobilisation temporaire et des soins primaires de la plaie ont été administrés. The initial medical plan was to maintain immobilisation until surgical wound debridement and application of external fixator is possible.

Histoire sociale[ edit | edit source ]

Ahmed est marié et père de trois enfants ; sa femme est actuellement enceinte de sept mois. Il est arrivé à l’hôpital non accompagné. Ahmed a perdu son emploi de secouriste il y a quatre mois et a maintenant la possibilité de commencer un emploi à temps partiel en tant qu’assistant en santé dans deux semaines. Il vit avec sa famille et ses beaux-parents, tous deux plus âgés et partiellement dépendants de lui. Il vit dans un appartement au quatrième étage d’un immeuble aux finitions sommaires (douche commune au rez-de-chaussée, bâches en plastique aux fenêtres, absence d’escalier et de rampe). Ahmed aide régulièrement son beau-frère à cultiver un petit bout de terre, où la famille fait pousser des légumes pour pallier à leur situation économique difficile.

Résultats de l’examen[ edit | edit source ]

Évaluation objective Salle d’urgence[ edit | edit source ]

Ahmed est allongé dans son lit, sans aide à la mobilité. Il est conscient et alerte et consent à l’évaluation. Plaie ouverte notée à l’arrière de la jambe droite. On note également un gonflement (orteils, face dorsale du pied et malléoles, ainsi que la zone cutanée entourant la plaie) et une pâleur de la peau des orteils. La température des orteils et de la partie dorsale du pied est plus basse que de l’autre côté.

Sensation : Perte de la sensation de toucher léger sur la plante et la partie latérale du pied, diminution de la sensation sur la partie supérieure du pied.

Flexion active des orteils : M0, extension active des orteils : M2, fléchisseurs dorsaux et fléchisseurs plantaires de la cheville impossibles à tester en raison de l’immobilisation de la fracture.

ROM passif des orteils : Complet, mais avec douleur. ROM de la cheville et du genou impossible à tester en raison de l’immobilisation de la fracture

Douleur: EVA du site de la blessure 7/10

Système vasculaire: Compromis vasculaire possible, un examen plus approfondi est nécessaire une fois stabilisé.

Évaluation objective 24 heures plus tard[ edit | edit source ]

Après une chirurgie avec débridement de la plaie et pose d’une fixation externe du tibia, Ahmed est allongé dans son lit. Aucune aide à la mobilité n’est disponible. Conscient et alerte, il consent à l’évaluation. Un oedème accru est noté dans toute la partie inférieure de la jambe droite et la peau des orteils est pâle ( aucun changement après 24 heures).

Sensation: Perte de la sensation de toucher léger sur la plante du pied, forte sensation de picotements sur la partie latérale du pied.

Flexion active des orteils : M0, extension active des orteils : M2, fléchisseurs dorsaux de la cheville : M2, fléchisseurs plantaires de la cheville : M0, inversion du pied : M0, éversion du pied M2

Système vasculaire : Pouls pédieux et capillaires normaux dans les membres inférieurs des 2 côtés.

ROM passif des orteils : Complet mais avec douleur.

ROM passif de la cheville et du genou : ROM complet

Douleur: EVA sur le site de la blessure 5/10

Drapeaux rouges : Lésion vasculaire exclue après évaluation chirurgicale

Impression clinique[ edit | edit source ]

Patient de 22 ans souffrant d’une fracture comminutive du tibia/péroné droits traitée par fixation externe. Lésion partielle présumée du nerf tibial et potentielle lésion partielle du péronier, avec atteinte plus sévère du nerf tibial. (Une lésion nerveuse complète n’est pas suspectée en raison du maintien d’au moins une certaine sensation).

Lésion nerveuse entraînant un manque de capacité à soulever le talon et à la poussée lors de la marche. Le manque de flexion plantaire et d’inversion affecte la stabilité de la cheville, ce qui entraîne un risque de blessure supplémentaire des tissus mous. Mouvement de la cheville autorisé avec la pose de fixation externe. L’épouse et l’aidant aideront à faciliter le traitement ainsi que le suivi et les soins à domicile.

Traitement[edit | edit source]

Objectifs[edit | edit source]

Objectifs à court terme[ edit | edit source ]

  • Ne pas utiliser la stimulation électrique en présence d’une fracture non cicatrisée ou d’un appareil métallique
  • Sensibiliser le patient aux conséquences de la perte de sensation permanente sur le pied
  • Commencer à normaliser l’hyperesthésie ( picotements) sur la partie latérale du pied et des orteils (peut prendre jusqu’à huit semaines)
  • Prévenir les limitations de ROM au niveau de la cheville et des orteils, prévenir la faiblesse musculaire de la jambe (immédiatement).
  • Diminuer et gérer la douleur de manière adéquate
  • Pouvoir marcher avec deux béquilles à l’intérieur et à l’extérieur en portant du poids (conformément aux instructions post-opératoires) sur au moins 300 m, de manière autonome, dans les sept jours, afin de pouvoir retourner chez soi en toute sécurité
  • Pouvoir monter et de descendre les escaliers avec des béquilles deux fois par jour afin de pouvoir rentrer chez soi en toute sécurité.

Objectifs à long terme (dans les six mois)[ edit | edit source ]

  • Gagner une amélioration significative de la pleine force à la flexion plantaire, à l’inversion et à la flexion des orteils, ainsi qu’une sensation normale.
  • Retour à la marche autonome sans aide
  • Retour au travail en tant qu’assistant en santé
  • Pouvoir s’occuper du nouveau-né, aider son frère à s’approvisionner en nourriture et s’occuper des tâches familiales.
  • Réévaluation de la lésion afin de déterminer la gravité de la lésion nerveuse, c’est-à-dire s’il y a neuropraxie ou neurotmèse.

Approche du traitement[ edit | edit source ]

  • Techniques de désensibilisation et de re-sensibilisation avec différents matériaux
  • Adaptation de la chaussure (rembourrage ou mousse) à porter par le pied affecté
  • Exercices de ROM passif et actif, incluant des exercices de renforcement des fessiers et du tronc, notamment le bridging
  • Entraînement aux transferts et progressivement à la marche sécuritaire en veillant à assurer un schéma de marche talon-pointe et en se réentraînant sur différentes surfaces, par exemple du gravier irrégulier, de l’herbe, etc. Pratiquer les escaliers.
  • Exercices intrinsèques du pied, par exemple ramasser un mouchoir avec les orteils

Éducation[edit | edit source]

  • Explication du délai de récupération d’une neuropraxie ou d’une axonotmèse : bonnes possibilités de récupération mais pas assurées à 100%. Une réévaluation des symptômes après huit semaines donnera une meilleure idée du résultat final et du degré de la lésion
  • Positionnement du pied en position allongée (pas de contact avec le talon, utiliser un oreiller) et en position assise (cheville à 90 degrés) avec pied au sol et chaussure rembourrée
  • Importance du contact du pied avec le sol pendant la marche, en respectant les prescriptions médicales sur la mise en charge
  • Vérifier régulièrement la peau du pied sur le dessus et la partie plantaire, en accordant une attention particulière au talon.
  • Laver quotidiennement le pied dans de l’eau tiède et propre et bien le sécher. Maintenir les sites des broches secs et propres, surveiller les signes d’infection (chaleur, gonflement, rougeur, douleur)
  • Continuer trois fois par jour les exercices de ROM actif et passif et de mobilisation neurale, selon les instructions reçues.

Résultats[edit | edit source]

À sa sortie (après sept jours d’hospitalisation), Ahmed a une bonne mobilité active de la cheville en dorsiflexion (M3+) mais doit améliorer sa flexion plantaire active (M1+), pour laquelle il a reçu un programme à domicile. Il suit également les instructions sur les exercices quotidiens de ROM passive pour maintenir la mobilité des chevilles et des orteils avec l’aide de sa femme, qui a été formée en conséquence. Ahmed se mobilise de manière autonome avec deux béquilles, mais de temps en temps, il marche pieds nus, ce qui, lui a-t-on dit, est une habitude dangereuse. Il sait qu’il a une sensation réduite sur la plante du pied et qu’à cause de cela, il est très sensible aux blessures, surtout lorsqu’il va au champ avec son beau-frère. Il a été informé que l’amélioration ou la normalisation des sensations et de l’activité musculaire pourrait prendre beaucoup de temps et a été encouragé à continuer à suivre les conseils et le programme à domicile. Il est capable de monter les escaliers de manière indépendante et sécuritaire, ce qui lui permet d’atteindre la douche de manière autonome et de sortir de sa maison (voir les photos)

Références [edit | edit source]

  1. Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Handicap International: London, UK. 2020.


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