Rédacteurs originaux – Naomi O Reilly
Principaux contributeurs – Naomi O’Reilly
Fracture ouverte, déplacée, comminée, èa la mi-diaphyse du tibia et du péroné suite à l’explosion d’une balle de sniper à une distance de 200 m[1]
Merci à Humanité et Inclusion pour cetteétude de cas tirée de Réadaptation précoce en situations de conflit et de catastrophe – Manuel clinique
Ahmed est un homme de 22 ans qui présente une fracture ouverte, déplacée et comminutive de la mi-diaphyse du tibia et du péroné droits après avoir été touché par une balle explosive de sniper à une distance de 200 mètres. Ahmed se fait opérer pour débridement de la plaie et pose d’une fixation externe du tibia. Une lésion partielle du nerf tibial est suspectée, ainsi qu’une lésion partielle du péronier, avec une atteinte plus grave du nerf tibial.
Blessure par balle, balle explosive de sniper, fracture ouverte, lésion d’un nerf périphérique, nerf tibial, nerf péronier.
Ahmed, 22 ans, se présente avec une blessure au membre inférieur droit causée par une balle de sniper explosive tirée d’une distance d’environ 200m. Il présente une plaie ouverte avec une fracture déplacée et comminutive de la diaphyse médiale du tibia et du péroné, sans aucune information sur une éventuelle lésion nerveuse ou vasculaire. Ahmed s’est présenté aux urgences avec une immobilisation temporaire et des soins primaires de la plaie ont été administrés. The initial medical plan was to maintain immobilisation until surgical wound debridement and application of external fixator is possible.
Ahmed est marié et père de trois enfants ; sa femme est actuellement enceinte de sept mois. Il est arrivé à l’hôpital non accompagné. Ahmed a perdu son emploi de secouriste il y a quatre mois et a maintenant la possibilité de commencer un emploi à temps partiel en tant qu’assistant en santé dans deux semaines. Il vit avec sa famille et ses beaux-parents, tous deux plus âgés et partiellement dépendants de lui. Il vit dans un appartement au quatrième étage d’un immeuble aux finitions sommaires (douche commune au rez-de-chaussée, bâches en plastique aux fenêtres, absence d’escalier et de rampe). Ahmed aide régulièrement son beau-frère à cultiver un petit bout de terre, où la famille fait pousser des légumes pour pallier à leur situation économique difficile.
Ahmed est allongé dans son lit, sans aide à la mobilité. Il est conscient et alerte et consent à l’évaluation. Plaie ouverte notée à l’arrière de la jambe droite. On note également un gonflement (orteils, face dorsale du pied et malléoles, ainsi que la zone cutanée entourant la plaie) et une pâleur de la peau des orteils. La température des orteils et de la partie dorsale du pied est plus basse que de l’autre côté.
Sensation : Perte de la sensation de toucher léger sur la plante et la partie latérale du pied, diminution de la sensation sur la partie supérieure du pied.
Flexion active des orteils : M0, extension active des orteils : M2, fléchisseurs dorsaux et fléchisseurs plantaires de la cheville impossibles à tester en raison de l’immobilisation de la fracture.
ROM passif des orteils : Complet, mais avec douleur. ROM de la cheville et du genou impossible à tester en raison de l’immobilisation de la fracture
Douleur: EVA du site de la blessure 7/10
Système vasculaire: Compromis vasculaire possible, un examen plus approfondi est nécessaire une fois stabilisé.
Après une chirurgie avec débridement de la plaie et pose d’une fixation externe du tibia, Ahmed est allongé dans son lit. Aucune aide à la mobilité n’est disponible. Conscient et alerte, il consent à l’évaluation. Un oedème accru est noté dans toute la partie inférieure de la jambe droite et la peau des orteils est pâle ( aucun changement après 24 heures).
Sensation: Perte de la sensation de toucher léger sur la plante du pied, forte sensation de picotements sur la partie latérale du pied.
Flexion active des orteils : M0, extension active des orteils : M2, fléchisseurs dorsaux de la cheville : M2, fléchisseurs plantaires de la cheville : M0, inversion du pied : M0, éversion du pied M2
Système vasculaire : Pouls pédieux et capillaires normaux dans les membres inférieurs des 2 côtés.
ROM passif des orteils : Complet mais avec douleur.
ROM passif de la cheville et du genou : ROM complet
Douleur: EVA sur le site de la blessure 5/10
Drapeaux rouges : Lésion vasculaire exclue après évaluation chirurgicale
Patient de 22 ans souffrant d’une fracture comminutive du tibia/péroné droits traitée par fixation externe. Lésion partielle présumée du nerf tibial et potentielle lésion partielle du péronier, avec atteinte plus sévère du nerf tibial. (Une lésion nerveuse complète n’est pas suspectée en raison du maintien d’au moins une certaine sensation).
Lésion nerveuse entraînant un manque de capacité à soulever le talon et à la poussée lors de la marche. Le manque de flexion plantaire et d’inversion affecte la stabilité de la cheville, ce qui entraîne un risque de blessure supplémentaire des tissus mous. Mouvement de la cheville autorisé avec la pose de fixation externe. L’épouse et l’aidant aideront à faciliter le traitement ainsi que le suivi et les soins à domicile.
À sa sortie (après sept jours d’hospitalisation), Ahmed a une bonne mobilité active de la cheville en dorsiflexion (M3+) mais doit améliorer sa flexion plantaire active (M1+), pour laquelle il a reçu un programme à domicile. Il suit également les instructions sur les exercices quotidiens de ROM passive pour maintenir la mobilité des chevilles et des orteils avec l’aide de sa femme, qui a été formée en conséquence. Ahmed se mobilise de manière autonome avec deux béquilles, mais de temps en temps, il marche pieds nus, ce qui, lui a-t-on dit, est une habitude dangereuse. Il sait qu’il a une sensation réduite sur la plante du pied et qu’à cause de cela, il est très sensible aux blessures, surtout lorsqu’il va au champ avec son beau-frère. Il a été informé que l’amélioration ou la normalisation des sensations et de l’activité musculaire pourrait prendre beaucoup de temps et a été encouragé à continuer à suivre les conseils et le programme à domicile. Il est capable de monter les escaliers de manière indépendante et sécuritaire, ce qui lui permet d’atteindre la douche de manière autonome et de sortir de sa maison (voir les photos)