Rehabilitación del paciente con daño cerebral adquirido en desastres y conflictos

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Editores originalesNaomi O’Reilly

Colaboradores principalesNaomi O’Reilly y Wendy Walker

Introducción(edit | edit source)

Aunque los datos precisos son escasos, la lesión cerebral traumática sigue siendo una consecuencia neurológica común de los desastres y los conflictos. Hay una amplia gama de lesiones cerebrales traumáticas leves, moderadas y graves que se producen como consecuencia de la sobrepresión, las heridas de bala, golpes en la cabeza, lesiones penetrantes y lesiones por aplastamiento tras la enorme energía cinética liberada por los desastres naturales repentinos y los conflictos armados. Las ondas expansivas de las explosiones, por ejemplo, de bombas u otros artefactos explosivos, pueden causar daños en el cerebro, así como lesiones abiertas o cerradas en la cabeza, siendo los niños más vulnerables debido a su tamaño y relativa fragilidad, por ejemplo, por tener la piel más fina y los huesos del cráneo más blandos. Las causas no traumáticas de lesiones cerebrales, como el paludismo cerebral, la meningitis, los ictus relacionados con enfermedades cardiovasculares o de células falciformes, los tumores que causan presión en el cerebro o ahogamiento, también siguen observándose en situaciones de conflicto y desastre.

Dadas las numerosas fuentes potenciales de lesiones cerebrales adquiridas, los responsables de la planificación de la preparación para desastres y el personal médico de emergencias se enfrentan a un gran reto a la hora de prevenir y tratar los neurotraumatismos en este contexto. (1) En entornos de conflicto o desastre natural, el tratamiento de las lesiones cerebrales adquiridas es especialmente complejo, ya que a menudo se complica por la presencia de politraumatismos, como las fracturas de cráneo (y otras) asociadas, las heridas abiertas y las lesiones internas. Las personas con lesiones cerebrales adquiridas pueden enfrentarse a deterioros físicos, cognitivos y conductuales a largo plazo, con déficits neurológicos residuales, así como a complicaciones médicas, todo lo cual tiene consecuencias en el estilo de vida. Esto requiere un tratamiento interdisciplinar integral, que incluya la medicina, la cirugía y la rehabilitación. (2) Todos los profesionales de la rehabilitación que trabajan en desastres y conflictos deben ser capaces de proporcionar información sobre los los cuidados necesarios a los pacientes con lesiones cerebrales leves o con sospecha de lesión cerebral, incluyendo cómo reconocer los signos de deterioro. (1)

Síntomas que pueden indicar un deterioro tras una lesión cerebral
  • Paciente inconsciente o con la consciencia alterada (el paciente no puede mantener los ojos abiertos)
  • Cansancio inusual
  • Dolores de cabeza que empeoran o no se resuelven
  • Aumento del cansancio (sensación de sueño cuando normalmente estarías despierto)
  • Doble incontinencia
  • Mareo o pérdida de equilibrio
  • Náuseas o vómitos
  • Irritabilidad o alteración del estado de ánimo
  • Arrastre de palabras o problemas de comprensión del habla
  • Dificultades de concentración o de memoria
  • Debilidad en uno o más miembros
  • Problemas visuales, como dificultad para enfocar o sensibilidad a la luz
  • Convulsiones
  • Cualquier hemorragia o secreción de fluidos claros por la nariz o los oídos

Tabla 1. Signos de deterioro en el daño cerebral adquirido

Atención de urgencia inmediata ( edit | edit source )

El diagnóstico y el tratamiento tempranos de las lesiones cerebrales traumáticas adquiridas pueden ser un reto en circunstancias normales, y estos retos se intensifican tras los desastres y los conflictos debido al entorno caótico, que incluye infraestructuras dañadas, mala comunicación y escasez de personal sanitario y de rehabilitación pertinente, en particular de especialistas en neurotrauma. (3)

Durante esta fase temprana, el diagnóstico y el tratamiento inmediatos son fundamentales para minimizar el desarrollo de lesiones cerebrales secundarias. Se trata de un reto enorme, sobre todo en los países con pocos recursos en los que la infraestructura médica y la disponibilidad de la atención neurológica más avanzada ya son escasas y pueden verse aún más limitadas como consecuencia de un desastre o un conflicto. Los miembros de la familia suelen estar separados y síntomas de trastorno de estrés postraumático pueden ser comunes durante la fase postaguda.

Por ello, el despliegue temprano de equipos médicos de emergencia especializados para atender las necesidades inmediatas de las víctimas de los desastres es un elemento clave de la respuesta de emergencia inmediata, y se rige por una serie de iniciativas de la Organización Mundial de la Salud, como los Marcos de Respuesta de Emergencia (estándares y directrices), los Mecanismos de Coordinación, y el Proceso de Acreditación de Equipos Médicos de Emergencia; que garantiza que los profesionales de la rehabilitación formen parte de los Equipos Médicos de Emergencia. (3)(4)

Figura 1: Vía de derivación de rehabilitación del Equipo Médico de Emergencia para el daño cerebral traumático

La Organización Mundial de la Salud define los Equipos de Atención Especializada como «equipos nacionales o internacionales integrados en los Equipos Médicos de Emergencia o en un centro nacional para prestar atención especializada«, que pueden incluir equipos de rehabilitación. Se despliegan en función de la respuesta requerida, para satisfacer necesidades específicas a petición de las autoridades sanitarias del país de acogida. Estos equipos deben ser multidisciplinares y deben integrarse en un plan de respuesta y gestión de desastres o conflictos, y sus habilidades deben compartirse con los proveedores locales de rehabilitación y atención sanitaria mediante la mentorización y la educación/formación.» (2)

Un equipo de atención especializada centrado en la rehabilitación de lesiones cerebrales traumáticas en un entorno de desastre o conflicto debe incluir: (2)(4)

Intervenciones de rehabilitación Aplicabilidad general de las recomendaciones en situaciones de desastre
Débil
Composición del equipo Estándar técnico mínimo:

Un equipo de rehabilitación especializado en lesiones cerebrales traumáticas debe estar dirigido por un médico rehabilitador y estar formado por al menos otros tres profesionales de diferentes disciplinas, como la medicina de rehabilitación, enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y psicología. Además, se requiere un jefe de equipo que represente al equipo asistencial a nivel de coordinación sanitaria.

Cualificación y experiencia Estándar técnico mínimo:

Los profesionales de la rehabilitación de un equipo de atención especializada en lesiones cerebrales traumáticas deben tener al menos 6 meses de experiencia trabajando en una unidad de lesiones cerebrales traumáticas o con pacientes con lesiones cerebrales traumáticas en un centro de traumatología mayor, y al menos 3 años de experiencia clínica posterior a la titulación.

Al menos un miembro del equipo, preferiblemente el jefe del equipo, debe tener experiencia en respuesta a emergencias y todos los miembros del equipo deben haber recibido formación para trabajar en entornos difíciles.

Equipo de rehabilitación Estándar técnico mínimo:

Los equipos de atención especializada para la rehabilitación deben tener capacidad de proporcionar rápidamente el equipo que aquí se indica.

Duración de la estancia Estándar técnico mínimo:

Un equipo que se implanta en un centro local debe planificar su estancia durante al menos 1 mes, con pruebas de una estrategia de salida y un mecanismo de salida.

Tabla 2. Equipo Médico de Emergencia para el manejo del daño cerebral adquirido

Rehabilitación(edit | edit source)

El objetivo primordial de la atención a las lesiones cerebrales adquiridas en situaciones de desastre se ha ampliado mucho más allá de la supervivencia y el tratamiento agudo, para incluir la implantación de estructuras de rehabilitación que trabajen para la reintegración de la persona con una lesión cerebral adquirida en su hogar y su comunidad. Los estándares mínimos de la Organización Mundial de la Salud para las recomendaciones de rehabilitación para el manejo de pacientes con lesiones cerebrales traumáticas tras un desastre incluyen: (2)(5)

  • Los cambios cognitivos y neurológicos deben ser monitorizados y evaluados regularmente.
  • Derivación precoz a un centro de rehabilitación utilizando los proveedores locales de rehabilitación y las redes de apoyo, según sea necesario.
  • Prescripción de ayudas a la movilidad adecuadas para los déficits de movilidad mediante el proveedor de servicios local.
  • En pacientes con lesiones nerviosas de larga duración o permanentes considerados para un dispositivo ortopédico, tratar de que sea suministrado por un proveedor local.
  • Vías de derivación identificadas para la microcirugía para los pacientes adecuados.

La rehabilitación es un elemento fundamental del proceso de tratamiento y manejo de las lesiones cerebrales postraumáticas en un entorno de desastre y debe preparar a las personas con discapacidades de larga duración, a sus cuidadores y al personal local de rehabilitación para gestionar sus necesidades continuas a largo plazo; y debe iniciarse pronto después de cualquier desastre.(5) La rehabilitación temprana debe centrarse en una evaluación exhaustiva de las limitaciones neurológicas y funcionales, y en programas de tratamiento individualizados para alcanzar objetivos funcionales específicos, con un seguimiento continuo de los resultados. El objetivo de la rehabilitación temprana en un contexto de desastre es mejorar los resultados funcionales y restablecer la mayor independencia posible del paciente, al tiempo que se minimizan las complicaciones secundarias, haciendo hincapié en la educación del paciente y del cuidador sobre expectativas realistas y estrategias de autogestión. Los supervivientes de una lesión cerebral traumática necesitan apoyo para adquirir las habilidades esenciales para recuperar al máximo su nivel anterior de independencia funcional, independientemente de que puedan eliminarse las deficiencias específicas. (2)

Guías(edit | edit source)

Se extrajeron, compararon y categorizaron de forma independiente las recomendaciones de intervenciones de rehabilitación basadas en pruebas, a partir de las guías de práctica clínica sobre lesiones cerebrales traumáticas publicadas en la actualidad, elaboradas por el Departamento de Trabajo y Empleo (DLE, por sus siglas en inglés), la Red Escocesa de Guías Intercolegiadas (SIGN, por sus siglas en inglés); el Departamento de Asuntos los Veteranos/Departamento de Defensa (DVA/DOD, por sus siglas en inglés) y la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (AOTA, por sus siglas en inglés) para su aplicabilidad en entornos de desastres. (5) Como resultado de las complejidades relacionadas con el entorno, los recursos, la prestación de servicios y el personal en situaciones de desastre y conflicto, muchas recomendaciones para la atención de las lesiones cerebrales traumáticas son difíciles de poner en práctica y las intervenciones más avanzadas no suelen ser aplicables debido al acceso limitado a los servicios, personal capacitado/recursos, equipo, financiación, y a los problemas operativos.(5)

La educación del paciente/cuidador, la terapia física general, la práctica de las actividades de la vida diaria, el uso seguro de los equipos, la retroalimentación cognitiva/conductual directa, las estrategias compensatorias básicas de memoria/visuales, la deglución/comunicación básica y el apoyo psicológico son las recomendaciones clave desde el punto de vista de la rehabilitación que se han considerado más aplicables para los supervivientes de lesiones cerebrales adquiridas en situaciones de catástrofe y conflicto. La siguiente tabla resume la aplicabilidad general de las guías de práctica clínica para las lesiones cerebrales adquiridas en situaciones de desastre y conflicto.(5)

Intervenciones de rehabilitación Aplicabilidad general de las recomendaciones en situaciones de desastre
Débil Moderada Fuerte
Educación del paciente
  • Educación en materia de lesiones cerebrales traumáticas
  • Manejo del daño cerebral traumático
  • Intervenciones sencillas de rehabilitación
  • Servicios de apoyo social
  • Pronóstico
    • Resultados a corto plazo
    • Resultados a largo plazo
Marcha, equilibrio y movilidad
  • Entrenamiento en la cinta de correr
    • Con soporte del peso corporal
    • Sin soporte del peso corporal
  • Intervenciones con ordenador
Formación para tareas específicas

Entrenamiento repetitivo

  • Entrenamiento convencional en el suelo
  • Prescripción de dispositivos de ayuda
Espasticidad y tono muscular
  • Asientos especiales
  • Dispositivos especiales de posicionamiento
  • Inyección de toxina botulínica
  • Bloqueo nervioso terapéutico
  • Bloqueo de punto motor
  • Estimulación eléctrica funcional
  • Baclofeno intratecal
  • Cirugía
  • Medicamentos antiespásticos orales
  • Educación y terapia
    • Control activo
    • Generación de fuerza
    • Entrenamiento muscular funcional
  • Férulas simples
  • Ortesis simples
  • Yesos
Tratamiento de las alteraciones del sueño
  • Educación sobre el sueño
  • Actividad física
  • Terapia de relajación
  • Modificación del entorno para dormir
  • Intervenciones psicológicas
  • Modificación de la dieta
Rehabilitación cognitiva
  • Tecnología de asistencia
  • Experimentos estructurados
  • Formatos de juego
  • Tratamiento por ordenador
  • Intervenciones conductuales
  • Estrategias internas
  • Entrenamiento de la memoria
  • Entrenamiento en estrategia de atención
  • Estrategias metacognitivas
  • Entrenamiento de habilidades visoespaciales
  • Estrategias compensatorias básicas para la memoria
  • Retroalimentación directa
  • Ayudas externas
  • Técnicas de aprendizaje
  • Terapia de grupo
  • Intervenciones psicológicas
Trastornos conductuales y emocionales
  • Entrenamiento en habilidades sociales
  • Programa de mentoría entre iguales
Programa integral de neurocomportamiento

  • Gestión de contingencias
  • Programa de conducta positiva
  • Fisioterapia
  • Formación en habilidades funcionales
  • Educación sobre el sueño
  • Terapia cognitivo-conductual
  • Educación individual
  • Terapia familiar
  • Terapia de grupo
Actividades de la vida diaria
  • Evaluación y modificaciones del hogar
  • Evaluación y modificaciones del entorno
  • Terapia de movimiento inducido por restricción
  • Equipo de adaptación
  • Práctica guiada de las AVD
  • Formación en equipamiento
  • Formación de cuidadores
Manejo de la cefalea postraumática
  • Biofeedback
  • Acupuncture
  • Actividad física
  • Terapia de relajación
  • Educación sobre el sueño
  • Modificación de la dieta
  • Intervenciones psicológicas
Prestación de servicios
  • Entrenamiento en habilidades sociales
  • Intervención conductual
  • Programa de mentoría entre iguales
  • Telemedicina
  • Programa de rehabilitación en régimen hospitalario
  • Rehabilitación domiciliaria/comunitaria
  • Apoyo a la familia y a los cuidadores

Tabla 3. Directrices para las intervenciones de rehabilitación en situaciones de desastre y conflicto

Resumen(edit | edit source)

«La rehabilitación temprana puede aumentar en gran medida los niveles de supervivencia y mejorar la calidad de vida de los supervivientes lesionados».(6)

Los avances actuales en la respuesta y la gestión de desastres y conflictos han mejorado las tasas de supervivencia de las personas con lesiones cerebrales adquiridas, lo que ha dado lugar a un mayor número de supervivientes. La lesión cerebral traumática es una de las lesiones complejas más comunes después de un desastre repentino y las personas que sobreviven suelen tener discapacidades físicas, cognitivas y conductuales a largo plazo, déficits neurológicos residuales, complicaciones médicas y repercusiones en el estilo de vida, que requieren un tratamiento interdisciplinario integral, incluyendo medicina, cirugía y rehabilitación. El objetivo de la rehabilitación temprana en situaciones de desastre y conflicto es mejorar la independencia funcional y la reintegración satisfactoria en la comunidad, haciendo hincapié en la educación del paciente sobre expectativas realistas y estrategias de autogestión. (2)(1)

Los profesionales de la rehabilitación se consideran ahora miembros clave de la asistencia sanitaria y, como tales, participan en todas las fases posteriores a los desastres y conflictos, incluida la participación temprana en los Equipos Médicos de Emergencia. Los profesionales de la rehabilitación tienen varias competencias únicas, entre ellas las de evaluar y tratar a los heridos con lesiones agudas, y posiblemente prevenir o disminuir la carga de la disfunción crónica entre los pacientes después de la fase de emergencia, siendo un punto fuerte nuestro foco de atención en los resultados funcionales, combinado con la capacidad de llevar a cabo evaluaciones exhaustivas, a menudo con recursos limitados. (2)(1)

Recursos(edit | edit source)

Minimum Technical Standards and Recommendations for Rehabilitation in Emergency Medical Teams

Responding Internationally to Disasters: Do’s and Don’ts

Early Rehabilitation in Conflict and Disasters: A Field Handbook

Rehabilitation Treatment Planning Tool for Common Conflict and Emergency Related Injuries

Rehabilitación en desastres repentinos

The Role of Physical Therapists in Disaster Management

Disaster Management for Occupational Therapists Online Learning Module

Occupational Therapy in Disaster Preparedness and Response

Referencias (edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Amatya B, Vasudevan V, Zhang N, Chopra S, Astrakhantseva I, Khan F. Minimum technical standards and recommendations for traumatic brain injury rehabilitation teams in sudden-onset disasters. The Journal of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine. (serial online) 2018 (cited 2019 Oct 19);1:72-94. Available from: http://www.jisprm.org/text.asp?2018/1/2/72/249854
  3. 3.0 3.1 Regens JL, Mould N. Prevention and treatment of traumatic brain injury due to rapid-onset natural disasters. Frontiers in public health. 2014 Apr 14;2:28.
  4. 4.0 4.1 Vasudevan V, Amatya B, Chopra S, Zhang N, Astrakhantseva I, Khan F. Minimum technical standards and recommendations for traumatic brain injury specialist rehabilitation teams in sudden-onset disasters (for Disaster Rehabilitation Committee special session). Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2018 Jul 1;61:e120.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Lee SY, Amatya B, Judson R, Truesdale M, Reinhardt JD, Uddin T, Xiong XH, Khan F. Applicability of traumatic brain injury rehabilitation interventions in natural disaster settings. Brain injury. 2019 Aug 24;33(10):1293-8. DOI: 10.1080/02699052.2019.1641748
  6. Sphere. The Sphere Handbook 2018 Humanitarian Charter and Minimum Standards for Humanitarian Response. 2018 Available form: https://www.spherestandards.org/handbook-2018/


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