Temporomandibuläre Dysfunktionen (TMD)

Einleitung(edit | edit source)

Der Begriff „Temporomandibuläre Dysfunktion“ (TMD) bezeichnet Schmerzen und/oder Funktionsstörungen des Kiefergelenks, der Muskeln oder der umgebenden Strukturen, während die Abkürzung „TMG“ das Kiefergelenk selbst (Temporomandibulargelenk) bezeichnet. ⁽¹⁾⁽²⁾

Weltweit leiden zu jedem beliebigen Zeitpunkt zwischen 5 und 12 % der Menschen an TMD-Symptomen, die einer Behandlung bedürfen (Punktprävalenz), wobei Frauen etwa doppelt so häufig wie Männer an symptomatischen TMD leiden und eine Behandlung in Anspruch nehmen.⁽³⁾ Ein weitaus größerer Anteil der Bevölkerung zeigt jedoch im Laufe seines Lebens Zeichen und Symptome einer TMD (Lebenszeitprävalenz).⁽³⁾ Es wird berichtet, dass mehr als ein Drittel der Bevölkerung mindestens ein Zeichen oder Symptom einer TMD aufweist, wie beispielsweise Gelenkgeräusche (Knacken oder Krepitation), Schmerzen bei der Palpation der Kaumuskulatur oder eine eingeschränkte Kieferbewegung.⁽²⁾ Diese Unterscheidung zwischen der symptomatischen Prävalenz (Personen, die aktiv eine Behandlung suchen oder benötigen) und dem Vorliegen jeglicher Zeichen oder Symptome ist entscheidend für das Verständnis des Ausmaßes dieser Erkrankung.

Klassifikationssysteme für TMD (edit | edit source)

Diagnostische Kriterien für temporomandibuläre Dysfunktionen (RDC/TMD) (edit | edit source)

Der Goldstandard für die Diagnose von temporomandibulären Dysfunktionen (TMD) sind die Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Dieses Klassifikationssystem ist zwar umfassend, jedoch zeitaufwendig, weshalb es sich eher für den Forschungsbereich als für die tägliche klinische Praxis eignet. Dennoch hilft das Verständnis dieses Rahmens den Klinikern, die Komplexität von TMD besser einzuschätzen.⁽⁴⁾

Die RDC/TMD unterteilen TMD in der Achse der körperlichen Diagnosen in zwei Hauptkategorien: schmerzbezogene und intraartikuläre Störungen.

Zu den schmerzbezogenen Störungen zählen Myalgie und Arthralgie. Die Myalgie wird weiter unterteilt in lokale Myalgie, myofasziale Schmerzen und myofasziale Schmerzen mit Übertragung. Arthralgie bezeichnet Gelenkschmerzen, die direkt am Kiefergelenk lokalisiert sind. Die RDC/TMD-Klassifikation berücksichtigt zudem Kopfschmerzen, die auf TMDs zurückzuführen sind. Diese werden konkret definiert als Kopfschmerzen im Schläfenbereich, die durch die Kieferfunktion verschlimmert und durch Palpation ausgelöst werden können.⁽⁴⁾

Intraartikuläre Störungen sind biomechanische oder strukturelle Probleme innerhalb des Gelenks. Dazu gehören eine Diskusverlagerung mit Reposition (bei der sich der Diskus beim Öffnen korrekt zurückbewegt), eine Diskusverlagerung mit Reposition und intermittierender Blockierung (bei der der Kiefer gelegentlich blockiert, sich aber im Allgemeinen wieder reponiert), eine Diskusverlagerung ohne Reposition mit eingeschränkter Öffnung (bei der der Diskus fehlpositioniert bleibt und die Mundöffnung einschränkt) sowie eine Diskusverlagerung ohne Reposition ohne eingeschränkte Öffnung (bei der sich der Diskus beim Öffnen nicht zurückbewegt und vor dem Kondylus verbleibt).⁽⁴⁾ Zu den RDC/TMD zählen auch degenerative Gelenkerkrankung und Subluxation.⁽⁴⁾

Tabelle 1 fasst die grobe Klassifikation der RDC/TMD zusammen:

Tab.1 Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)

Schmerzbezogen	Intraartikulär
Myalgie	Diskusverlagerungen
Arthralgie	Arthrose
Kopfschmerzen	Subluxation

Klinische Klassifikation temporomandibulärer Dysfunktionen (edit | edit source)

Für klinische Zwecke ist eine einfachere Klassifikation oft praktischer: myogen (muskulär), arthrogen (gelenkbedingt) oder gemischt.

Zu den myogenen Beschwerden zählen Myalgie (mit denselben Unterklassifikationen wie bei der RDC/TMD), Tendinopathie der Temporalissehne am Ansatz am Processus coronoideus, Muskelspasmus und Myositis.

Zu den arthrogenen Beschwerden zählen Gelenkschmerzen, Arthrose, Hypermobilitätsstörungen, Hypomobilitätsstörungen und Diskusverlagerungen.⁽²⁾

Auf dieser Seite wird bei der Erörterung der Ursachen von TMD die klinische Klassifikation verwendet.

Myogene (muskuläre) Beschwerden (edit | edit source)

Myogene Beschwerden gehen von der Kaumuskulatur und den damit verbundenen Weichteilen aus. Sie werden in vier Hauptunterkategorien eingeteilt: Myalgie, Muskelspasms, Temporalis-Tendinopathie und Myositis.

Myalgie(edit | edit source)

Es gibt drei Arten von Myalgie: lokale Myalgie, myofasziale Schmerzen und myofasziale Schmerzen mit Übertragung.⁽⁵⁾

Lokale Myalgie ist definiert als Schmerz, der auf die Stelle der Palpation der Kaumuskulatur (wie M. temporalis oder M. masseter) beschränkt ist, ohne zu anderen Strukturen auszustrahlen.⁽⁵⁾

Myofasziale Schmerzen werden als Schmerzen definiert, die bei Palpation innerhalb der Muskelgrenzen ausstrahlen.

Myofasziale Schmerzen mit Übertragung werden als Schmerzen definiert, die über die unmittelbaren Muskelgrenzen hinaus in andere Strukturen übertragen werden, wie beispielsweise Zähne, Kiefergelenk, Ohr, Kopf oder Nacken.

Muskelspasmus (edit | edit source)

Muskelspasmen können erhebliche Kieferschmerzen und Bewegungseinschränkungen (Trismus) verursachen und betreffen häufig den M. masseter, den M. temporalis und die Mm. pterygoidei. Zu den Ursachen zählen ein längeres Offenhalten des Mundes während zahnärztlicher Eingriffe, Stress, Bruxismus und Haltungsstörungen. Bei Patienten mit Kopf-Hals-Krebs können auch strahleninduzierte Entzündungen oder Fibrosen sowie Narbengewebe einen Trismus verursachen.⁽⁶⁾

Tendinopathie des M. temporalis (edit | edit source)

Eine Temporalis-Tendinopathie wird durch eine Überlastung dieses Muskels verursacht, typischerweise durch wiederholte Kieferbewegungen und Zähnepressen („Clenching“).⁽⁷⁾

Myositis(edit | edit source)

Eine Myositis der Kaumuskulatur verursacht lokalisierte Schmerzen in den Kaumuskeln. Diese Schmerzen werden häufig durch Bewegungen wie Kauen, Sprechen oder Gähnen verstärkt. Zu den weiteren Symptomen zählen Trismus, Druckempfindlichkeit, Ermüdung und lokalisierte Schwellungen über den betroffenen Muskeln.⁽⁸⁾

Arthrogene Beschwerden (edit | edit source)

Zu den arthrogenen Kiefergelenkserkrankungen zählen entzündliche Erkrankungen sowie strukturelle Veränderungen innerhalb des Gelenks, die als „Internal Derangement“ bezeichnet werden.

Entzündliche Erkrankungen (edit | edit source)

Entzündliche Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, infektiöse Arthritis, das Reiter-Syndrom und Gicht können das Kiefergelenk beeinträchtigen.⁽⁹⁾

Bei einer Synovitis entzünden sich die Synovialmembran und die Gelenkkapsel. Häufig treten Ruheschmerzen auf, verbunden mit einem eingeschränkten Bewegungsausmaß, insbesondere im endgradigen Bereich.⁽⁸⁾

Eine Retrodiszitis kann durch ein Trauma, eine fortschreitende Diskusverlagerung oder eine Luxation verursacht werden. Das retrodiskale Gewebe kann sich entzünden und starke Schmerzen verursachen. Der Kiefer kann in Ruhestellung von der schmerzenden Seite weg abweichen.⁽¹⁰⁾

Im Kiefergelenk kann eine degenerative Arthrose auftreten, die häufig ein Krepitus hervorruft, das tastbar ist oder mit einem Stethoskop hörbar ist. Sie tritt häufiger bei Frauen auf, nimmt mit zunehmendem Alter zu und steht möglicherweise im Zusammenhang mit Traumata, Gelenküberlastung, entzündlichen oder Autoimmunerkrankungen sowie einer Diskusverlagerung.⁽¹¹⁾

Kliniker, die mit Kindern arbeiten, sollten auf systemische entzündliche Erkrankungen achten. Generalisierte Schmerzen, tastbare Entzündungen und eine Hypermobilität des Kiefers rechtfertigen eine Überweisung an die pädiatrische Rheumatologie.⁽²⁾

Internal derangement (edit | edit source)

Unter Internal Derangement versteht man strukturelle Veränderungen innerhalb des Gelenks. Diese können durch ein direktes Trauma (z. B. einen Schlag gegen den Kiefer oder einen Sturz auf das Kinn), ein indirektes Trauma (z. B. ein Schleudertrauma) oder durch wiederholte Belastung infolge anhaltenden Pressens, Knirschens, kräftigen Kauens oder längerer Mundöffnungen während zahnärztlicher Eingriffe verursacht werden.

Der Discus articularis befindet sich normalerweise zwischen dem Unterkieferkondylus und der Fossa mandibularis. Bei einer Diskusverlagerung wird der Discus meist nach anterior disloziert.

Diskusverlagerung mit Reposition: Der dislozierte Discus kehrt beim Öffnen des Kiefers in seine normale Position zurück, was typischerweise ein hörbares oder tastbares Knacken verursacht. Ein frühes Knacken deutet typischerweise auf eine relativ geringfügige Diskusverlagerung mit erfolgreicher Reposition hin, während ein spätes Knacken auf eine bedeutendere Verlagerung hindeutet. Der Unterkiefer weicht vor dem Knacken häufig zur betroffenen Seite ab.^(10)(12)

Diskusverlagerung ohne Reposition: Der Diskus kehrt nicht in seine normale Position zurück, was zu Schmerzen und einer Bewegungseinschränkung (Kieferklemme) führen kann. Der Kiefer weicht häufig zur betroffenen Seite ab.⁽¹³⁾

Hypermobilität(edit | edit source)

Die Hypermobilität des Kiefergelenks ist durch ein überdurchschnittliches Bewegungsausmaß gekennzeichnet und wird in zwei Hauptkategorien unterteilt: Subluxation und Luxation.⁽¹⁴⁾

Subluxation: Eine mildere Form, bei der Patienten die Unterkieferkondylen durch Entspannung der Kaumuskulatur, Eigenmanipulation oder Seitwärtsbewegungen selbst wieder in die Gelenkpfannen einrenken können. Die symptomatische Hypermobilität ist eine mildere Unterform der Subluxation, die mit Gelenkknacken und ruckartigen Kieferbewegungen beim weiten Öffnen oder Schließen einhergeht.⁽¹⁴⁾

Luxation: Die Patienten sind nicht in der Lage, den Unterkiefer selbst wieder zu reponieren, und benötigen die Hilfe einer anderen Person (Angehöriger oder Kliniker).⁽¹⁴⁾

Ursachen von TMD (edit | edit source)

Temporomandibuläre Dysfunktionen können viele verschiedene Ursachen haben, darunter Traumata, Bruxismus, Funktionsstörungen der Halswirbelsäule (HWS), Komplikationen im Bereich der Atmung und der Atemwege, eine vorwärtsgerichtete Kopfhaltung, systemische Krankheiten, hormonelle Einflüsse, Malokklusion sowie psychosoziale Faktoren.^(2)(15)

Eine genaue Diagnose ist unerlässlich, um veränderbare Faktoren zu identifizieren und ernsthafte Pathologien auszuschließen.⁽¹⁶⁾ Die Behandlung zielt auf veränderbare Faktoren wie Körperhaltung, Atmung und Muskelspannung ab, während nicht veränderbare Faktoren entsprechend kontrolliert werden.

„Faktoren wie akute Traumata oder Arthrose können wir zwar kontrollieren, aber nicht beseitigen, während wir bei Körperhaltung, Atmung und Muskelspannung therapeutisch gut ansetzen können.“ — Micaela Weinberg⁽²⁾

Angst und Depression (edit | edit source)

Angst und Depression stehen in einer wechselseitigen Beziehung zur TMD: Menschen mit Ängsten und Depressionen weisen ein erhöhtes Risiko für TMD auf, während bei Personen mit TMD höhere Raten von Angst und Depression auftreten.^(17)(18) Eine Studie aus dem Jahr 2024 ergab, dass von 250 Personen, bei denen TMD diagnostiziert wurde, mehr als die Hälfte an Depressionen und/oder Angst litt.⁽¹⁹⁾

Angst und Depression können das klinische Bild und den Verlauf der TMD auf folgende Weise beeinflussen:⁽²⁾

• schlechtere Behandlungsergebnisse
• erhöhte Schmerzwahrnehmung
• verminderte Therapietreue
• erhöhte Muskelaktivität in der Kaumuskulatur und den perikranialen Muskeln
• vermehrte parafunktionelle Gewohnheiten (einschließlich Zähneknirschen)
• durch das sympathische Nervensystem vermittelte Mikroaufwachvorgänge („Microarousals“) während des Schlafs
• zentrale Sensibilisierung mit niedrigerer Schmerzschwelle^(20)(21)

Dieses optionale Video befasst sich mit den biopsychosozialen Aspekten der TMD:

⁽²²⁾

Bruxismus(edit | edit source)

Der Begriff „Bruxismus“ bezeichnet das abnormale, unwillkürliche Knirschen, Pressen oder Reiben mit den Zähnen. .⁽²³⁾

Halswirbelsäule und Kiefergelenkfunktion (edit | edit source)

„Die Halswirbelsäule und das Kiefergelenk sind ein System. Man kann sie nicht voneinander trennen.“ — Micaela Weinberg⁽²⁾

Die Halswirbelsäule (HWS) und das Kiefergelenk sind funktionell und neurologisch miteinander verbunden. Bei der Mundöffnung kommt es zu einer Extension der oberen HWS, während beim Mundschluss eine Flexion der oberen HWS stattfindet. Neurophysiologisch überschneiden sich die neuralen Afferenzen der Segmente C1–C3 mit denen des N. trigeminus, was bedeutet, dass eine Reizung der HWS zu Schmerzen im Kiefergelenk führen kann.⁽²⁴⁾

Atmung/Körperhaltung und Kiefergelenkfunktion (edit | edit source)

Vorwärtsgerichtete Kopfhaltung und Mundatmung können zu einer TMD beitragen, indem sie die Position der Kondylen verändern, die Atemhilfsmuskulatur übermäßig beanspruchen und den Sympathikus aktivieren.^{(25) (26)}

Systemische Faktoren (edit | edit source)

Systemische Faktoren wie Hypermobilität, entzündliche Erkrankungen, Bindegewebserkrankungen und hormonelle Schwankungen spielen bei der Entstehung einer TMD eine Rolle.

Ressourcen(edit | edit source)

• TMD (Temporomandibular Disorders)

Referenzen(edit | edit source)