Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Micaela Weinberg
Top-Beitragende – Ewa Jaraczewska und Jess Bell
Tinnitus – die Wahrnehmung von Geräuschen ohne äußeren akustischen Reiz – kann mit temporomandibulären Dysfunktionen (TMD) in Zusammenhang stehen.(1) Besteht dieser Zusammenhang, können Physiotherapeuten durch eine sorgfältige Untersuchung und gezielte Behandlung möglicherweise Einfluss auf die Symptome nehmen. Erfolgreiche Behandlungsergebnisse hängen von der genauen Identifizierung der Tinnitusart und der mitwirkenden Faktoren ab, darunter Kieferpathologien und eine Tubenfunktionsstörung. Physiotherapeuten müssen die zugrunde liegenden Mechanismen verstehen, erkennen, welche Patienten von einer Intervention profitieren können, und realistische Erwartungen hinsichtlich der Ergebnisse wahren. Auf dieser Seite werden die grundlegende Physiologie des Hörens, verschiedene Tinnitusarten sowie die Zusammenhänge zwischen Tinnitus und dem Kiefergelenk erläutert.
Schallwellen breiten sich durch den äußeren Gehörgang (Meatus acusticus externus) aus und versetzen das Trommelfell in Schwingungen.(2) Diese Schwingungen werden über die Gehörknöchelchen im Mittelohr an die Cochlea im Innenohr weitergeleitet.(3) In der Cochlea nehmen spezialisierte Haarzellen die Schwingungen wahr und leiten die Signale über den Hörnerv (N. cochlearis) zur Auswertung an das Gehirn weiter.(4) Das Trommelfell wird von einem Ast des N. mandibularis versorgt. Die Tuba auditiva (Eustachische Röhre) gleicht den Druck im Mittelohr aus, sodass das Trommelfell optimal schwingen kann. Die Gehörknöchelchen des Mittelohrs sind über das Lig. discomalleare und das Lig. mallei anterior mechanisch mit dem Kiefergelenk verbunden.(5)(6) Bewegungen dieser Bänder können den Hammer (Malleus) beeinflussen und sich darauf auswirken, wie das Trommelfell Schallenergie überträgt.(6)
Es gibt vier Arten von Tinnitus: subjektiver, somatischer, objektiver und neurologischer Tinnitus.
„Tinnitus ist in den meisten Fällen subjektiv, was bedeutet, dass der Patient den Tinnitus ohne jeglichen akustischen Reiz wahrnimmt.“(8)
Subjektiver Tinnitus steht typischerweise im Zusammenhang mit einer sensorischen/neurologischen Schädigung (Schallempfindungsschwerhörigkeit). Diese Schädigung des Hörsystems entsteht häufig durch alterungsbedingte degenerative Prozesse, ototoxische Medikamente (z. B. Salicylate), Lärmbelastung oder Kopfverletzungen. Er kann gemeinsam mit anderen Erkrankungen auftreten, wie beispielsweise Angst oder Depressionen sowie Funktionsstörungen der Halswirbelsäule (HWS) und des Kiefergelenks.(8)
Der somatische Tinnitus ist eine Unterform des subjektiven Tinnitus. Bei dieser Art von Tinnitus können Frequenz oder Intensität als Reaktion auf Körperbewegungen oder -haltungen zunehmen oder abnehmen.(9) Zu den Bewegungen, die die Symptome beeinflussen können, gehören das Pressen (Clenching), Bruxismus oder Augenbewegungen sowie der direkte manuelle Druck auf das Kiefergelenk, den Processus mastoideus, den Kopf oder Nacken.(10)
Objektiver Tinnitus ist eine seltener auftretende Form des Tinnitus. Die Geräusche werden vom Ohr oder von umgebenden Strukturen erzeugt. Im Gegensatz zum subjektiven Tinnitus sind die Geräusche sowohl für den Patienten als auch für den Kliniker hörbar und lassen sich häufig mit einem Stethoskop feststellen.(11) Diese Geräusche sind typischerweise mechanischen oder vaskulären Ursprungs und lassen sich nach ihrer Quelle einteilen, beispielsweise vaskulär (pulsierender Tinnitus), muskulär oder mechanisch (Myoklonus) oder auf andere strukturelle Probleme zurückzuführen, wie etwa eine patulöse Tubenfunktionsstörung.(12)
Die Tatsache, dass der Kliniker das Geräusch hören kann, erleichtert die Diagnose. Das wahrgenommene Geräusch kann laut und störend sein und auf eine zugrunde liegende Erkrankung hinweisen, die einer Abklärung und Behandlung bedarf.
Neurologischer Tinnitus steht im Zusammenhang mit verschiedenen neurologischen Erkrankungen und kann ein Frühindikator für eine Pathologie des Zentralnervensystems (ZNS) sein.(13)(14) Bei einigen Patienten mit schwerem, behinderndem, subjektivem idiopathischem Tinnitus (vorwiegend zentraler Typ) kann er ein „sanftes“ Anzeichen für eine Neurodegeneration im Zentralnervensystem darstellen.(15)
Forschungsergebnisse belegen einen Zusammenhang zwischen temporomandibulärer Dysfunktion (TMD) und Tinnitus.(16) Patienten mit schwerem Tinnitus weisen eine höhere Prävalenz von TMD auf als Patienten mit leichten oder mittelschweren Symptomen.(17) Diese Gruppe leidet insgesamt unter stärkerem Tinnitus und umfasst mehr Frauen als Männer. Sie können ihren Tinnitus häufig durch somatische Manipulation beeinflussen und beschreiben ihn häufiger als pulsierend und tonal.(17)
Zwei wesentliche Mechanismen erklären den Einfluss des Kiefergelenks auf den Tinnitus. Erstens überlappt sich der Kern des N. vestibulocochlearis mit dem Kern des N. trigeminus im Hirnstamm. Eine TMD kann zu übermäßigen oder atypischen Signalen des N. trigeminus führen. Dies kann die Funktion des N. vestibulocochlearis beeinträchtigen und somit zum Tinnitus beitragen. Eine Verringerung der TMD kann die Aktivität des N. trigeminus normalisieren und indirekt die Funktion des Hörnervs beeinflussen. Zweitens ist das System der Hirnnerven umfassend miteinander vernetzt. Die Modulation eines Hirnnervs durch eine gezielte Behandlung kann andere Hirnnerven beeinflussen und bietet somit zusätzliche Wege, über die eine Intervention am Kiefergelenk den Tinnitus beeinflussen kann.
Die Befunderhebung beginnt mit der Anamnese anhand offener Fragen, die es dem Patienten ermöglichen, seine Tinnitus-Erfahrungen zu schildern, bevor auf spezifischere Aspekte eingegangen wird.
Ermitteln Sie, wann die Symptome begannen.
Dies hilft bei der Bestimmung des Ausmaßes der Chronifizierung – Patienten mit einem erst kürzlich aufgetretenen Tinnitus sprechen in der Regel besser auf die Behandlung an als solche mit einem langjährigen Tinnitus, bei dem sich die neuralen Muster bereits stärker verfestigt haben.(2)
Fragen Sie die Patienten, wie ihr Tinnitus begonnen hat. Zwar berichten Patienten häufig von einem plötzlichen Auftreten des Tinnitus ohne offensichtliche Ursache, doch zu den häufigen Auslösern zählen Stressphasen, die Exposition gegenüber lautem Lärm (z. B. bei einem Konzert), Flugreisen oder Tauchen. Luftdruckveränderungen während eines Fluges können auf eine zugrunde liegende Tubenfunktionsstörung hinweisen. Viele Patienten bringen ihren Tinnitus nicht mit diesen Ereignissen in Verbindung, sofern sie nicht ausdrücklich danach gefragt werden.(2)
Ermitteln Sie die Art des Geräusches und stellen Sie fest, ob der Tinnitus ein Ohr oder beide Ohren betrifft.(18) Wenn der Tinnitus nur ein Ohr betrifft, achten Sie auf Kiefergelenkssymptome auf derselben Seite. Fragen Sie gezielt nach einem „Knacken“ am Kiefer, Schmerzen, Müdigkeit oder Kopfschmerzen, da Patienten diese Symptome möglicherweise nicht mit ihrem Tinnitus in Verbindung bringen.
Ermitteln Sie die Auswirkungen des Tinnitus auf den Alltag und die Schlafqualität. Dokumentieren Sie bisherige Behandlungen, um zu verstehen, was bereits versucht wurde, welche Erwartungen der Patient hat und welche Bewältigungsstrategien er anwendet.(2)
Mehrere validierte Assessment-Tools dienen der Beurteilung verschiedener Aspekte der Auswirkungen von Tinnitus.
Eine wirksame Behandlung des Tinnitus erfordert die Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen.(19) Audiologen können die Schwerhörigkeit quantifizieren und Patienten erkennen, die von Hörgeräten profitieren würden. Hals-Nasen-Ohren-Ärzte (HNO-Ärzte) können strukturelle Erkrankungen ausschließen, darunter Schmalzpfropfen, Infektionen, Akustikusneurinom und Morbus Menière. Psychologische Unterstützung hilft dabei, die emotionalen Auswirkungen des Tinnitus zu bewältigen. Tinnitus steht im Zusammenhang mit Depressionen und Angsterkrankungen; daher sollten Überweisungen an Fachkräfte für psychische Gesundheit bei entsprechender Indikation vorrangig erfolgen. Allgemeinmediziner bzw. Hausärzte untersuchen systemische Faktoren, die zum Tinnitus beitragen können, darunter Diabetes, Anämie, Schilddrüsenerkrankungen und Hyperlipidämie.(19)(2)
In diesem multidisziplinären Rahmen befasst sich die Physiotherapie mit temporomandibulären Dysfunktionen, die zum Tinnitus beitragen können. Die Ergebnisse der Untersuchung bestimmen die Wahl der Behandlung, die auf Muskelhypertonie, Gelenkfunktionsstörungen und Bewegungseinschränkungen abzielen kann. Die Behandlungsergebnisse hängen jedoch davon ab, dass alle beitragenden Faktoren berücksichtigt werden.(2)
Über die direkte Behandlung der TMD hinaus gibt es verschiedene Strategien zum Management von Tinnitus. Techniken zum Stressabbau, darunter Bewegung, Meditation und tiefes Atmen, können dazu beitragen, das Nervensystem zu beruhigen.(20) (21) (22) (23) Eine gute Schlafhygiene ist wichtig, da eine anhaltende Konzentration auf den Tinnitus die neuralen Bahnen verstärken kann.(24) Rosa Rauschen (Pink Noise) kann helfen, den Tinnitus während des Schlafs zu überdecken. Patienten, die aufgrund des Tinnitus nicht schlafen können, sollten es vermeiden, im Bett zu bleiben. Stattdessen sollten sie aufstehen und ruhigen Tätigkeiten nachgehen, bis die Schläfrigkeit zurückkehrt, um das Bett als Ort des Schlafes zu bewahren.(2)
Zu den Ernährungsaspekten gehört die Reduzierung der Koffeinaufnahme, da Stimulanzien die Symptome verschlimmern können.(26) Auch die Regulierung des Blutzuckerspiegels kann von Vorteil sein. Die Patientenedukation über diese Lebensstilfaktoren ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung.(2)(19)
Bei der Behandlung von Tinnitus im Zusammenhang mit einer TMD sollten Physiotherapeuten realistische Erwartungen gegenüber den Patienten pflegen. Der Erfolg hängt von der genauen Identifizierung der beitragenden Faktoren, einer angemessenen multidisziplinären Zusammenarbeit sowie der Mitwirkung der Patienten sowohl bei der direkten Behandlung als auch bei Selbstmanagementstrategien ab.