Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Micaela Weinberg
Top-Beitragende – Ewa Jaraczewska und Jess Bell
Etwa zwei Drittel der Menschen mit temporomandibulärer Dysfunktion (TMD) leiden unter Kopfschmerzen, am häufigsten unter Migräne.(1)(2) Zudem weisen 85 % der Menschen mit TMD eine Funktionsstörung der Halswirbelsäule (HWS) auf.(3) Ein multidisziplinärer Ansatz, der die Untersuchung und Behandlung von TMD, Kopfschmerzen und zervikalen Dysfunktionen integriert, kann die Behandlungsergebnisse für Patienten mit diesen miteinander verbundenen Erkrankungen verbessern.
Die Fähigkeit, präzise zwischen primären Kopfschmerztypen zu unterscheiden, ermöglicht eine korrekte Diagnose, eine angemessene Überweisung bei Bedarf sowie gezielte therapeutische Interventionen.
Migränekopfschmerzen treten überwiegend einseitig auf. Sie können während eines Anfalls oder zwischen den Episoden die Seite wechseln. Der Schmerz ist pochend oder pulsierend, wobei die Intensität von mäßig bis stark reicht. Die Episoden dauern zwischen 4 und 72 Stunden. Einige Migräneanfälle treten mit Aura auf (vorübergehende neurologische Symptome, die vor dem Kopfschmerz auftreten).(4)(5) Sie können mit oder ohne Lichtempfindlichkeit (Photophobie), Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie), Übelkeit oder Erbrechen einhergehen.(1) Die Prävalenz liegt bei etwa 18 % bei Frauen und 6 % bei Männern.(6)
Spannungskopfschmerzen (Kopfschmerzen vom Spannungstyp) sind beidseitig und nicht pochend. Die Patienten berichten von Druck oder Engegefühl und beschreiben den Schmerz oft als ein festes Band um den Kopf. Die Schwere reicht typischerweise von leicht bis mäßig, und die Dauer variiert zwischen 30 Minuten und einer Woche.(7) Stress löst Spannungskopfschmerzen häufig aus, und die Patienten sind in der Regel in der Lage, ihre gewohnten Aktivitäten während der Anfälle fortzusetzen.(1) Diese Kopfschmerzen betreffen je nach Studie zwischen 30 % und 78 % der Bevölkerung.(8)(9)
Clusterkopfschmerzen ( Bing-Horton-Syndrom) zählen zu den trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankungen (TAKs) und äußern sich durch anfallsartige, starke, einseitige, stechende oder bohrende Schmerzen.(6)(10) Zu den Begleitsymptomen zählen eine verstärkte Gefäßzeichnung der Bindehaut (Augenrötung), Tränenfluss, eine verstopfte Nase, Rhinorrhoe (laufende Nase), Schweißausbrüche an Stirn und im Gesicht, Miosis (verengte Pupillen), Ptosis (herabhängendes oberes Augenlid) sowie ein Lidödem.(11) Personen mit Clusterkopfschmerzen leiden häufig unter Unruhe oder Erregung.(12) Diese Kopfschmerzen sind die schwerste Form der primären Kopfschmerzen und führen während der Episoden häufig zu einer Handlungsunfähigkeit der Patienten.(1) Die Episoden dauern zwischen 15 Minuten und drei Stunden. Die Prävalenz von Clusterkopfschmerzen ist mit etwa 0,9 % gering.(1)
Migräne, Spannungskopfschmerzen und Clusterkopfschmerzen gehören alle zu den primären Kopfschmerzen. Dieses optionale Video erläutert den Unterschied zwischen primären und sekundären Kopfschmerzen.
Die folgenden Symptome erfordern eine sofortige Überweisung, um schwerwiegende Erkrankungen auszuschließen:(14)(1)
Forschungsergebnisse belegen einen wechselseitigen Zusammenhang zwischen temporomandibulären Dysfunktionen (TMD) und primären Kopfschmerzen.(1)(15) Eine systematische Übersichtsarbeit ergab, dass 61 % der Menschen mit TMD unter Kopfschmerzen leiden, wobei Migräne am häufigsten auftritt (40 %), gefolgt von Spannungskopfschmerzen (18 %). Menschen mit primären Kopfschmerzen weisen zudem ein erhöhtes Risiko für TMD auf; 59 % der Migränepatienten und 55 % der Patienten mit Spannungskopfschmerzen leiden an TMD.(2)
Behandlungsstudien sprechen für integrierte Behandlungsansätze. Eine von Choi et al.(16) durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie ergab, dass die Einbeziehung von Kiefergelenksbehandlungen in die Therapie von Patienten mit chronischen Spannungskopfschmerzen und perikranialer Druckempfindlichkeit zu einer stärkeren Verringerung der Schmerzen, der Nackenbeschwerden und der Auswirkungen der Kopfschmerzen führte als die alleinige Behandlung der Halswirbelsäule.
Der N. trigeminus stellt einen neuroanatomischen und neurochemischen Signalweg dar, der eine Verbindung zwischen der temporomandibulären Dysfunktion und der Pathophysiologie der Migräne herstellt.
Der N. trigeminus hat drei Äste: den N. ophthalmicus (V1), den N. maxillaris (V2) und den N. mandibularis (V3). Die Zellkörper der sensiblen Neuronen dieser Äste befinden sich im Ganglion trigeminale.
Eine Reizung entlang des mandibulären Astes – beispielsweise durch eine Hypertrophie des M. masseter oder eine Verletzung – löst im Ganglion trigeminale eine erhöhte Freisetzung von Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) sowie eine Zunahme der CGRP-Rezeptoren aus.(17) Dies führt zu erhöhten CGRP-Konzentrationen entlang des gesamten Trigeminus-Signalwegs. Wie bei den anderen Ästen weist dann auch der N. ophthalmicus, der die meningealen Gefäße versorgt, erhöhte CGRP-Spiegel auf, die Entzündungen und Gefäßerweiterungen begünstigen. Erhöhte CGRP-Spiegel auf der Ebene der Hirnhäute gelten als Schlüsselmechanismus bei der Entstehung von Migräne.(1)
Die Behandlung zielt darauf ab, den N. mandibularis des N. trigeminus zu beeinflussen und dadurch den CGRP-Spiegel auf meningealer Ebene zu senken. Genetik, Stress, Dehydrierung und hormonelle Veränderungen wirken sich zwar auf die Migräne-Schwelle aus, doch die Beseitigung einer Kieferpathologie als zusätzlicher Auslöser kann die kumulative Belastung verringern.(1)
Kiefergelenk und Halswirbelsäule sind durch biomechanische, anatomische und neurophysiologische Mechanismen miteinander verbunden..(18)(19)
Die Mundöffnung geht mit einer Extension der oberen HWS einher, der Mundschluss hingegen mit einer Flexion der oberen HWS. Dadurch entsteht ein kompensatorisches Verhältnis, bei dem eine Einschränkung in einem Bereich zu einer Anpassung im anderen führt.(20) Beispielsweise können Patienten mit einer erheblichen Kapselrestriktion, Muskelhypertrophie und Gewebeverdickung ein normales Bewegungsausmaß des Kiefergelenks aufweisen, da ihre obere HWS dies durch eine erhöhte Beweglichkeit auf lokaler Ebene kompensieren kann.(1)(20) Eine ausschließlich auf die obere HWS ausgerichtete Behandlung kann chronische Kopfschmerzen oder Migräne möglicherweise nicht beseitigen, wenn die zugrunde liegende Kieferrestriktion unbehandelt bleibt.(1)
Die Nähe des Kiefergelenks und der oberen HWS bedeutet, dass diese Regionen sich naturgemäß gegenseitig beeinflussen.(21) Mehrere Muskeln stellen anatomische Verbindungen zwischen diesen Regionen her. So verläuft beispielsweise der M. sternocleidomastoideus (SCM) am Unterkiefer entlang und setzt am Processus mastoideus an. Eine Überlastung oder ein übermäßiger Einsatz des SCM kann das myofasziale System der Kiefergelenksmuskulatur beeinflussen. In ähnlicher Weise verbindet der M. digastricus den Processus mastoideus mit dem Os hyoideum (Zungenbein) und schafft so eine weitere anatomische Verbindung zwischen dem Kiefergelenk und der Halswirbelsäule.(1)
Die Nervenwurzeln von C1, C2 und C3 überschneiden sich mit den afferenten Fasern des N. trigeminus am Nucleus trigeminocervicalis. Diese Überschneidung bedeutet, dass nozizeptive Informationen aus einer Region als von der anderen stammend wahrgenommen werden können.(21) So können beispielsweise im Kiefer lokalisierte Schmerzen ihren Ursprung in zervikalen Strukturen haben, und Nackenschmerzen können durch eine Kiefergelenkserkrankung verursacht werden.
Das Kiefergelenk und die Halswirbelsäule sollten bei Patienten untersucht werden, die Symptome in einer der beiden Regionen aufweisen, wenngleich nicht alle Patienten eine Behandlung beider Bereiche erfordern. Bei Patienten mit akuten Nackenschmerzen sollte sich die Erstbehandlung auf die HWS konzentrieren. Anhaltende oder wiederkehrende Symptome rechtfertigen jedoch eine Untersuchung der Kieferregion, da eine Einschränkung des Kiefergelenks die Nackensymptomatik begünstigen kann. Das Verständnis der anatomischen, biomechanischen und neurophysiologischen Zusammenhänge ermöglicht es dem behandelnden Kliniker, die Treiber der Symptome zu identifizieren.(22)
Patienten nehmen ihren Nacken in der Regel stärker wahr als ihren Kiefer und klagen eher über Nackenbeschwerden, selbst wenn eine Funktionsstörung des Kiefergelenks die zugrunde liegende Ursache ist. Der Begriff „zervikogene Kopfschmerzen“ selbst ist möglicherweise unvollständig, da viele dieser Fälle mit einer temporomandibulären Dysfunktion einhergehen. Eine genauere Klassifikation könnte „trigeminozervikogen“ lauten, was den Beitrag beider Systeme berücksichtigt. — Dr. Micaela Weinberg(1)