Originale Autorin – Tarina van der Stockt
Top-Beitragende – Tarina van der Stockt, Kim Jackson, Jess Bell, Lauren Lopez, Robin Tacchetti, Ewa Jaraczewska, Wendy Walker, Simisola Ajeyalemi, Rucha Gadgil und Jorge Rodríguez Palomino
Nackenschmerzen sind ein multifaktorielles Krankheitsbild, das von psychologischen, sozialen, biologischen und verhaltensbezogenen Faktoren beeinflusst wird.(1) Die Forschung zeigt, dass eine beeinträchtigte zervikale Propriozeption häufig mit Nackenschmerzen assoziiert ist und zu Störungen der sensomotorischen Kontrolle der Halswirbelsäule (HWS) führt.(2)(3)(4) Das propriozeptive System in der HWS spielt eine entscheidende Rolle bei der Kontrolle von Gleichgewicht und Körperhaltung.(5)
Die Halswirbelsäule (HWS) verfügt über zahlreiche Mechanorezeptoren, die für den propriozeptiven Input verantwortlich sind. Diese Rezeptoren haben zentrale und reflektorische Verbindungen zum vestibulären und visuellen System sowie zum zentralen Nervensystem (ZNS).(6) Mechanorezeptoren aus der oberen HWS ermöglichen die Koordination zwischen Blick (Sehen) und Bewegung des Kopfes.(7) Der subokzipitale Bereich weist eine besonders hohe Dichte an Muskelspindeln auf, wodurch diese Region für die sensomotorische Kontrolle besonders wichtig ist.(6)
Drei Reflexe beeinflussen die sensomotorische Kontrolle:(7)
Die zervikalen Rezeptoren können nach einem HWS-Trauma, wie z.B. einem Schleudertrauma, dysfunktional werden.(6) Die Empfindlichkeit der Rezeptoren wird durch chemische Veränderungen, wie zum Beispiel Entzündungen, beeinträchtigt. Auch Schmerzen und psychosozialer Stress können die Empfindlichkeit der Muskelspindeln verändern.(7) Beeinträchtigungen und Veränderungen in der Nackenmuskulatur (z.B. Atrophie, Degeneration, Fettinfiltration, Ermüdung) beeinflussen den zervikalen afferenten Input, indem sie die Propriozeption, die Gelenkmechanik und die Empfindlichkeit der Muskelspindeln verändern.(7) Eine Dysfunktion der zervikalen Rezeptoren beeinträchtigt die „Integration, das Timing und die Abstimmung der sensomotorischen Kontrolle“.(6)
Bei einer Verletzung der oberen HWS treten mehr sensomotorische Störungen auf als bei einer Verletzung der unteren HWS, da die obere Region mehr Muskelspindeln enthält, eine stärkere Verbindung zum visuellen und vestibulären System hat und eine höhere Reflexaktivität aufweist.(7) (8)
Störungen der posturalen Stabilität (Haltungsstabilität) entstehen durch Veränderungen des sensorischen Inputs zwischen der oberen HWS und den vestibulären Strukturen. Infolgedessen sind die vestibulären Strukturen des Patienten nicht in der Lage, zwischen korrekten und ungenauen Informationen zu unterscheiden. Dies führt zu einer sensorischen Diskrepanz (engl. sensory mismatch), die wiederum zu Schwindel oder Unsicherheit führt. Bei Patienten mit Nackenschmerzen kann es zu einer erhöhten Muskelaktivität oder Steifheit kommen, da der Körper versucht, den Verlust des Gleichgewichts auszugleichen.(7)
Bei einem chronischen Whiplash Associated Disorder (WAD) berichten mehr als 70 Prozent der Patienten über Schwindel und 50 Prozent über Seh- und Gleichgewichtsstörungen(9) auch wenn sie keine vestibulären Probleme haben.(10)
Sensomotorische Störungen lassen sich konzeptuell in drei Säulen unterteilen: propriozeptiv (Propriozeption), visuell (Kontrolle der Augenbewegungen) und vestibulär (Gleichgewicht und posturale Stabilität).(11) Die Forschung hat keinen Zusammenhang zwischen diesen drei Säulen und der Einnahme von Medikamenten, dem Alter, Angst oder dem Versicherungs-/Entschädigungsstatus festgestellt.(10)
Veränderungen in der sensomotorischen Kontrolle bei Patienten mit Nackenschmerzen können zu einer Reihe von Symptomen führen, darunter ein verändertes Gefühl für die Position der zervikalen Gelenke (Propriozeption), Veränderungen in der Kontrolle der Augenbewegungen und Veränderungen in der posturalen Stabilität. Die Patienten können einen subtilen Schwindel oder Unsicherheit, ein Gefühl der Benommenheit oder ein Gefühl des Drehens im Kopf verspüren (nicht das Drehen der Umgebung wie beim Drehschwindel). Einige Patienten berichten über ein mangelndes Bewusstsein für die Kopf-Nacken-Haltung (das Gefühl, dass ihr Kopf „wackelt“) oder Sehstörungen wie verschwommenes Sehen, ein kleineres Gesichtsfeld, das Sehen grauer Flecken, vorübergehende Blindheit, Photophobie und Sehstörungen. Einige Patienten mit Nackenschmerzen haben Schwierigkeiten beim Lesen.(6)(7)(12)
Subjektive Symptome treten eher zu Beginn des Tages auf, wenn der Nacken des Patienten unbeweglicher ist, und später am Tag, wenn die Muskeln ermüdet sind.(7) Die Symptome können auch durch schnelle Kopfbewegungen, das Betrachten eines sich bewegenden Objekts oder das Gehen in der Dunkelheit ausgelöst werden.(7)
Der zervikale Joint Position Error Test (JPET)(13) gilt als primäres Maß für einen fehlerhaften zervikalen afferenten Input, der zu Anomalien in der sensomotorischen Kontrolle führt.(10) Er ist bei Patienten mit Schleudertrauma häufig positiv.(10)
Zur Durchführung dieses Tests wird ein Laserpointer an einem Stirnband befestigt. Der Patient sitzt 90-100 cm von einer Wand entfernt. Der Kopf des Patienten beginnt in der Neutralstellung. Der Patient schließt dann die Augen, dreht den Kopf und kehrt in die neutrale Position zurück. Der Untersucher misst die durchschnittliche Differenz zwischen dem Start- und Endpunkt (der möglichst gleich bleiben sollte) nach drei Versuchen auf jeder Seite. Ein Unterschied von mehr als 6,5 cm deutet auf eine Dysfunktion hin (positiver Test), während normale Werte bei etwa 3-5 cm liegen. Die Patienten können ruckartige Bewegungen zeigen, nach der richtigen Position „suchen“ oder über das Ziel hinausschießen (ein Zeichen für einen veränderten zervikokollischen Reflex). Einige Patienten können während des Tests über Schwindel oder Unsicherheit klagen.(7)(14)
Der Smooth Pursuit Test bewertet die Kontrolle der Augenbewegungen bei der Zielverfolgung mit Kopf und Rumpf in neutraler Position. Die Ergebnisse werden dann mit der Leistung bei rotiertem Rumpf verglichen.(7)(16)
Der Patient sitzt. Ein Gegenstand (z.B. ein Stift) wird langsam von einer Seite zur anderen vor dem Patienten bewegt. Der Patient verfolgt das Objekt nur mit seinen Augen. Zu beobachtende Zeichen sind schnelle sakkadische Augenbewegungen (bei denen das Auge versucht, das Objekt „einzuholen“, insbesondere im mittleren Bewegungsbereich) sowie die Reproduktion der Patientensymptome wie Schwindel oder verschwommenes Sehen.(7)
Beim Smooth Pursuit Neck Torsion Test (SPNT) werden die Augenbewegungen wieder während der Zielverfolgung überwacht, zunächst nochmals mit Kopf und Rumpf in neutraler Stellung und anschließend mit um 45 Grad in jede Richtung rotiertem Rumpf unter dem nach vorne schauenden Kopf.(10)(17) Bei einem positiven Test kommt es zu einer Veränderung der Augenbewegungskontrolle bei der Ausführung in Rumpfrotation, insbesondere eine Zunahme der sakkadischen Augenbewegungen. Dies kann bei Patienten mit Nackenschmerzen aufgrund eines Schleudertraumas beobachtet werden.(7) Wenn der Patient beim anfänglichen Smooth Pursuit Test schlecht abschneidet und sich dies mit der Rumpfrotation nicht verändert, ist eine Störung des ZNS wahrscheinlicher als eine sensomotorische Beeinträchtigung.(7)
Bei diesem Test bewegt der Patient seinen Kopf, während er auf ein Objekt fokussiert. Der Patient sitzt und blickt auf einen Punkt, der geradeaus liegt. Er hält den Blick auf diesen Punkt gerichtet, während er den Kopf nach links und rechts (Rotation) bzw. nach oben und unten (Flexion und Extension) bewegt. Patienten mit Nackenschmerzen können Schwierigkeiten haben, die Augen auf einem Punkt fixiert zu halten, und zeigen häufig eine verminderte Geschwindigkeit oder ein eingeschränktes Bewegungsausmaß (<45 Grad).(7)
Patienten bemerken oft nicht, dass ihr Gleichgewicht beeinträchtigt ist, bis es getestet wird.(7) Zu den nützlichen Gleichgewichtstests gehören der beidbeinige Stand (hüftbreiter und enger Stand mit offenen und geschlossenen Augen für 30 Sekunden, zunächst auf festem Untergrund und dann auf weichem Untergrund, z. B. 10 cm Schaumstoff) sowie den Tandemstand und den Einbeinstand (auf festem Untergrund, mit offenen und geschlossenen Augen, für 30 Sekunden). Beachten Sie, dass der Tandemstand bei Menschen ab 45 Jahren häufig beeinträchtigt ist.(10)(7)
Zu den positiven Befunden gehören große Oszillationen (starkes Schwanken) schon im hüftbreiten Stand, Schwierigkeiten, das Schwanken zu korrigieren oder zu verhindern (Anzeichen von Rigidität) und das Halten der Standposition für weniger als 30 Sekunden. Veränderungen im zervikalen afferenten Input könnten für die Oszillationen (Schwanken) verantwortlich sein, die Menschen nach einem Schleudertrauma bereits im hüftbreiten Stand zeigen.(7)(10)
Zu den peripheren vestibulären Schädigungen(10) zählen der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV), eine Schädigung des Endolymphsacks oder eine Perilymphfistel.(22) Ungefähr 35 % der Patienten, die aufgrund eines Unfalls mit hoher Krafteinwirkung Nackenschmerzen haben, können eine vestibuläre Schädigung aufweisen.(22) Der SPNT-Test unterscheidet zwischen einer vestibulären Pathologie und einer zervikalen afferenten Dysfunktion aufgrund von Nackenschmerzen. Die Koordination zwischen zervikalem und vestibulärem Input ist erforderlich, damit der Hirnstamm die Kopfposition im Raum bestimmen kann. Bei einer peripheren vestibulären Pathologie haben Patienten tendenziell mehr Schwierigkeiten mit anspruchsvollen Positionen, wie z.B. einem engen Stand auf einem instabilen Untergrund mit geschlossenen Augen. Außerdem ist der Drehschwindel ausgeprägter.
Bei einem Akustikusneurinom ist der SPNT-Test negativ. Patienten haben mehr Störungen der posturalen Stabilität, wenn sie mit engem Stand auf einem weichen Untergrund mit geschlossenen Augen stehen, sind jedoch im hüftbreiten Stand stabiler als jemand mit Nackenschmerzen und sensomotorischer Störung. Symptome wie Tinnitus, verschwommenes Sehen, Verwirrtheit und Hörverlust verschlimmern sich beim Gehen in belebten Umgebungen, bei plötzlichen Bewegungen oder unter Stress.(10)
Eine vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI) bzw. zervikale arterielle Dysfunktion (CAD) sollte ausgeschlossen werden. Patienten können über Doppelbilder klagen, was bei somatosensorischen Störungen typischerweise nicht zu beobachten ist.(7) Eine Dissektion der A. vertebralis ist selten, sollte aber immer in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient mit sensomotorischen Veränderungen untersucht wird, insbesondere wenn dieser über starke einseitige Nackenschmerzen und Kopfschmerzen klagt und „vorübergehende oder anhaltende spezifische neurologische Defizite“ aufweist.(22)
Bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) bleiben die Symptome bei der Durchführung des SPNT-Tests unverändert. Eine ZNS-Störung sollte in Betracht gezogen werden, wenn der Patient einen direkten Schlag auf den Kopf erlitten hat.(22)
Beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel (BPPV) treten die Symptome episodisch auf und werden durch Veränderungen der Kopfposition ausgelöst, z. B. durch das Drehen im Bett oder Bücken. Drehschwindel und Benommenheit dauern in der Regel eine Minute oder weniger.
Weitere Informationen über spezifische Tests zur Differenzierung finden Sie auf Seite 6 dieses Zeitschriftenartikels.
Bei Patienten mit minimaler sensomotorischer Störung kann eine konventionelle Behandlung ausreichend sein.(10)
Zu den spezifischen Behandlungen gehören:
Diese Interventionen allein können jedoch nicht alle sensomotorischen Dysfunktionen verbessern. Patienten mit erheblichen sensomotorischen Störungen und Nackenschmerzen benötigen ein gezieltes Management der betroffenen Bereiche, um Symptome zu behandeln und Rückfälle zu vermeiden.(10) Kombinierte Ansätze haben sich für diese Patienten als am wirksamsten erwiesen.(7)
Das Sensomotorische Training (SMT) umfasst Programme mit propriozeptiven, okulomotorischen, taktilen und visuell-mmotorischen Übungen mit dem Ziel, sensomotorische Defizite zu beheben. Diese Programme konzentrieren sich auf die Gelenkpropriozeption, die okulomotorische Kontrolle und das Gleichgewicht.(23)
Das Programm sollte auf die jeweiligen Symptome des Patienten zugeschnitten sein.(7) Die Patienten sollten keine zunehmenden Schmerzen oder Kopfschmerzen verspüren. Sollte dies der Fall sein, sollten die Übungen weniger anspruchsvoll gestaltet und in einer stärker unterstützten Position (z. B. im Liegen) durchgeführt werden. Während der vestibulären Übungen kann es zu einer vorübergehenden Verstärkung der Symptome kommen, wie z.B. Übelkeit, leichter Schwindel/Unsicherheit oder Sehstörungen.
Die Übungen sollten 1-2 Mal täglich durchgeführt werden, beginnend mit 3-5 Wiederholungen und steigernd bis zu 10 Wiederholungen. Die Patienten sollten in einer leichteren, stabilen Position und mit einer Geschwindigkeit beginnen, die präzise Bewegungen ermöglicht. Bewegungsausmaß und Geschwindigkeit sollten mit der Verbesserung des Patienten gesteigert werden, mit Progression auf instabile Untergründe oder schwierigere Positionen wie den Tandemstand.
Allgemeine Richtlinien
Der Patient sitzt vor einer Wand mit einem Laserpointer, der an einem Stirnband befestigt ist (wie bei der Untersuchung). Der Patient führt den Kopf aus jeder Richtung, z. B. Rotation oder Extension, wieder in die neutrale Position zurück. Das Training sollte sich auf die schwierigste oder symptomauslösende Richtung konzentrieren, indem zur betroffenen Seite hin oder von ihr weg rotiert wird. Der Patient beginnt mit offenen Augen. Dann erfolgt eine Progression mit geschlossenen Augen, wobei die Augen zur Positionskontrolle geöffnet werden. Möglichkeiten zur Steigerung umfassen das Anhalten bei bestimmten Winkeln (z. B. 20 oder 40 Grad), die Durchführung der Übung in verschiedenen Standpositionen und das Nachzeichnen einer Acht mit dem Laser.
Der Patient übt die langsame Blickfolge, indem er ein Objekt mit den Augen verfolgt, während der Kopf ruhig bleibt. Dann rotiert er den Rumpf und wiederholt die Übung.(7) Die Patienten können dies zu Hause üben, indem sie ihren Daumen vor sich her bewegen und die Bewegung mit den Augen verfolgen. Sie sollten mit Körper und Kopf in neutraler Position beginnen, bevor sie zur Rotation in 30 und 45 Grad übergehen.(24)
Das Training sollte sich auf die Bewegung konzentrieren, die die meisten Symptome hervorruft. Der Patient konzentriert sich auf einen Punkt an der Wand vor ihm und bewegt dann seinen Kopf, während er die Augen auf den Punkt gerichtet hält. Alternativ kann der Patient auch auf einem Hocker sitzen, während der Therapeut den Rumpf des Patienten bewegt, wobei der Patient den Blick auf das Objekt gerichtet hält. Zu den Steigerungen gehören der Wechsel des Objekts, auf das sich der Patient konzentriert, die Veränderung des Hintergrunds zu Streifen oder Karos, die Erhöhung der Geschwindigkeit und des Bewegungsausmaßes, die Einschränkung des peripheren Blickfelds sowie die Durchführung im Stehen statt im Sitzen.(7)
Gleichgewichtstraining kann zu einer Zunahme von Schwindelgefühlen und Muskelsteifheit führen. Beides ist für einen Patienten mit Nackenschmerzen unerwünscht, da es die Symptome verstärkt. Daher sollte der Therapeut den Patienten überwachen und langsam vorgehen.(7)
Das Gleichgewichtstraining sollte auf dem Niveau beginnen, das der Patient bei der Untersuchung gezeigt hat, mit dem Ziel, 30 Sekunden lang ein statisches Gleichgewicht im Stehen zu erreichen. Zu den Progressionen gehören der Wechsel der Standposition oder der Oberfläche und das Schließen der Augen.(7) Zu den funktionellen Aufgaben gehört das Gehen mit gleichzeitiger Änderung der Kopfposition (gedreht, nach oben oder unten schauend) bei gleichbleibender Geschwindigkeit und Richtung. Zu den weiteren Progressionen gehören die Veränderung des Untergrunds und der Gehgeschwindigkeit.(7)
Die Patienten können diese Übungen zu Hause durchführen, vorzugsweise in einer Ecke der Wohnung, wo sie sich abstützen können, falls sie das Gleichgewicht verlieren.(6) Einige Forschungsarbeiten haben gezeigt, dass Übungen zur zervikalen Koordination das Gleichgewicht verbessern.(34)