Atemphysiotherapie bei Patienten auf der Intensivstation

Das Atmungssystem ( edit | edit source )

Das Atmungssystem (oder respiratorisches System) besteht aus den Atemwegen, der Lunge und den muskuloskelettalen Strukturen des Brustkorbs. Eine einfache Möglichkeit, das Atmungssystem zu verstehen, besteht darin, es in zwei Teile, die „muskuloskelettale Pumpe“ und das „Gasaustauschorgan“, zu unterteilen.⁽¹⁾ Die muskuloskelettale Pumpe besteht aus den umgebenden knöchernen Strukturen (Brustkorb, Hals- und Brustwirbelsäule, oberer Beckenbereich) und den Atemmuskeln. Das Gasaustauschorgan bezieht sich zum einen auf die Atemwege. Diese ermöglichen die Bewegung der Luft von außerhalb des Körpers in die Alveolen. Darüber hinaus umfasst es die alveolokapilläre Membran, die die spezielle Schnittstelle zwischen der eingeatmeten Luft und dem Kreislauf darstellt.⁽¹⁾ Der Begriff der Atmung umfasst den Gasaustausch zwischen der Atmosphäre und der Lunge, der Lunge und dem Blut sowie dem Blut und dem Körpergewebe. Die Funktion dieses Systems besteht darin, die Versorgung mit Sauerstoff und den Abtransport von Kohlendioxid aus dem Körper aufrechtzuerhalten.⁽¹⁾ Ein Versagen einer der Komponenten des Atmungssystems kann dazu führen, dass eine mechanische Beatmung erforderlich wird.⁽²⁾

Atemstörungen sind ein häufiges Problem bei kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation.⁽²⁾⁽³⁾ Kritisch kranke Patienten auf der Intensivstation sind oft bettlägerig. Dies führt zu einer allgemeinen Dekonditionierung, die sich auf viele Systeme des Körpers, einschließlich des Atmungssystems, auswirkt.⁽¹⁾ Pulmonale Komplikationen sind die Hauptursache für Krankenhausmorbidität und geben daher bei Intensivpatienten Anlass zu großer Sorge.⁽¹⁾ Zu den häufigen Komplikationen nach der Bettruhe gehören ein verringertes Lungenvolumen und eine verringerte Ausatmungsrate, eine verminderte Atemmuskelkraft, eine verringerte Compliance von Lunge und Thoraxwand sowie ein beeinträchtigter Gasaustausch.⁽¹⁾ All diese Faktoren führen zu einem Anstieg der Atemarbeit des Patienten und erhöhen das Risiko der Entwicklung einer Lungenentzündung (Pneumonie) und einer Atelektase. Eine Schwäche der Atemmuskulatur kann zusammen mit der Verringerung des Atemzugvolumens den Hustenmechanismus beeinträchtigen, was das Risiko für Lungeninfektionen weiter erhöht.⁽¹⁾ Bei Intensivpatienten besteht immer die Gefahr, dass sie Komplikationen wie Sekretretention, Atelektasen, beatmungsassoziierte Pneumonie, verminderte Lungenexpansion, erhöhte Atemarbeit, ein Missverhältnis zwischen Ventilation und Perfusion, inspiratorische Muskelschwäche und Entwöhnungsversagen entwickeln.^{(1)(3)(4)(5)(6)}

Ziele der Physiotherapie ( edit | edit source )

Die Atemphysiotherapie ist für Patienten auf der Intensivstation von entscheidender Bedeutung und spielt eine zentrale Rolle bei der Vorbeugung und Linderung funktioneller Komplikationen. Eine rechtzeitige Atemphysiotherapie unterstützt die mukoziliäre Clearance, erhält das Lungenvolumen aufrecht, verbessert die Sauerstoffzufuhr und Ventilation, entfernt Sekrete aus den Atemwegen, verringert die Atemarbeit, fördert die Aktivierung der inspiratorischen Muskulatur und beugt gleichzeitig beatmungsinduzierten Lungenschädigungen (VILI), auf der Intensivstation erworbener Muskelschwäche (Intensive Care Unit-Acquired Weakness – ICU-AW), sowie dem Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS) vor, das durch anhaltende Immobilität entsteht. Durch Techniken wie Lagerung/Positionierung und Atemtherapie wird eine sichere Versorgung gewährleistet, die potenziellen Schäden für den Patienten aktiv vorbeugt.^{(7) (8) (6)(9)(10)} Weitere Ziele sind die Maximierung der muskuloskelettalen Funktion, die Verkürzung der Dauer der mechanischen Beatmung, die Erleichterung der Rückkehr zu einer unabhängigen Funktion nach der Entlassung aus der Intensivstation, die Verbesserung der langfristigen Lebensqualität und die Verkürzung der Verweildauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus, um die Kosten der Pflege zu senken.^(4)(5)(11) Das Ziel der Physiotherapie ist auf vier Schlüsselkategorien ausgerichtet:^{(1)(4)(10)(12)(13)}

1. Reinigung der Atemwege (Sekretabtransport)
2. Vergrößerung des Lungenvolumens und Verbesserung der Atelektasen
3. Aufrechterhaltung oder Verbesserung der Sauerstoffversorgung der Lunge
4. Aufrechterhaltung oder Verbesserung der inspiratorischen Muskelkraft

Physiotherapeutische Maßnahmen für die Atemtherapie ( edit | edit source )

Physiotherapeuten versuchen, die Beeinträchtigung der Atmung bei Intensivpatienten zu vermindern, indem sie verschiedene Maßnahmen anwenden, die im Folgenden kurz erläutert werden. Diese Maßnahmen werden nach ihrer Verwendung klassifiziert.

Maßnahmen für die Reinigung der Atemwege (Sekretabtransport) (edit | edit source)

Techniken zur Befreiung und Reinigung der Atemwege sind die manuellen oder mechanischen Verfahren, die eingesetzt werden, um die Mobilisierung und den Abtransport von Sekret aus den Atemwegen zu erleichtern (Unterstützung der mukoziliären Clearance).^(4)(14) Das System der mukoziliären Clearance ist normalerweise sehr effizient und wirksam, aber nach vielen Atemwegserkrankungen, pulmonalen Komplikationen, Anästhesie und chirurgischen Eingriffen wird häufig überschüssiges Sputum produziert, und die eigenen Mechanismen zum Sekretabstransport können beeinträchtigt werden.⁽⁴⁾ Techniken zur Belüftung und Reinigung der Atemwege umfassen:^{(1)(3)(4)(5)(9)(12)(13)}

• Manuelle und maschinelle Hyperinflation
• Positionierung (posturale bzw. Lagerungsdrainage)⁽¹⁵⁾
• Manuelle atemtherapeutischen Techniken (Klopfungen/Perkussion, Vibrationen und Schüttelungen)
• Absaugen der Atemwege (offen/geschlossen)
• Insufflation und Exsufflation (Überdruck zu Unterdruck; maschinell)
• Inhalationen
• Aktiver Zyklus Atemtechnik (Active Cycle of Breathing Technique – ACBT)⁽¹⁶⁾
• Unterstützte Hustentechniken
• Forciertes Ausatmungsmanöver (Husten/Huffing)
• PEP-Geräte (Positiver Exspiratorischer Druck) wie Flutter, acapella

Bitte sehen Sie sich das folgende optionale Video an (4:25 Minuten), um einen Überblick über verschiedene Techniken für die Reinigung der Atemwege zu erhalten: Huffing, Aktiver Zyklus, autogene Drainage, manuelle atemtherapeutische Techniken, hochfrequente Vibrationsweste (HFCWO), PEP-Geräte (positiver exspiratorischer Druck), OPEP-Geräte.

⁽¹⁷⁾

Maßnahmen zur Vergrößerung des Lungenvolumens und Verbesserung der Atelektasen ( edit | edit source )

Zur Vergrößerung des Lungenvolumens oder zur Verbesserung von Atelektasen können die folgenden Maßnahmen eingesetzt werden:^{(1)(4)(9)(12)}

• Positionierung (Lagerung in Seitenlage mit der betroffenen Seite nach oben)⁽¹⁵⁾
• Manuelle und maschinelle Hyperinflation
• Übungen zur Tiefatmung (segmentale Atmung und Atmen gegen Widerstand)
• Incentive-Spirometrie (IS)
• Positiver endexpiratorischer Druck (PEEP)
• Active Cycle of Breathing Technique
• Breath Stacking
• Übungen zur Thoraxausdehnung (Thoracic Expansion Exercises – TEE)
• „Springing“ der Rippen
• Manuelle Schüttelungen und Vibrationen der Thoraxwand
• Intermittierende Überdruckinhalation (IPPB)
• Nicht-invasive Beatmung (NIV) und CPAP

Bitte sehen Sie sich das folgende optionale Video an (4:34 Minuten), um einen Überblick über nicht-invasive Beatmung und CPAP-Geräte zu erhalten.

⁽¹⁸⁾

Maßnahmen zur Aufrechterhaltung oder Verbesserung der Sauerstoffversorgung der Lunge ( edit | edit source )

• Positionierung (Lagerung)
• Nicht-invasive Beatmung (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck – CPAP, intermittierende Überdruckinhalation – IPPB, BiPAP, VPAP)
• Manuelle oder maschinelle Hyperinflation
• Breath Stacking
• Übungen zur Tiefatmung
• Thoracic Expansion Exercises (TEE) ^{(1)(4)(9)(12)}

Maßnahmen zur Aufrechterhaltung oder Verbesserung der inspiratorischen Muskelkraft ( edit | edit source )

• Inspiratorisches und exspiratorisches Atemmuskeltraining⁽¹⁹⁾
• Inspiratorisches Atemmuskeltraining (Atemtrainer mit Federventil: Threshold® IMT oder POWERbreathe®)
• Incentive Spirometry
• Manueller Widerstand an der Thoraxwand^(1)(4)(14)

Fazit(edit | edit source)

Bei der Behandlung von kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation ist eine kontinuierliche Beurteilung unerlässlich. Die Ergebnisse der Befunderhebung sowie der Wiederbefunde dienen dem Physiotherapeuten auch als Leitfaden für die am besten geeignete Behandlung. Die ständigen Veränderungen des physiologischen, motivationalen und emotionalen Zustands des Patienten auf der Intensivstation machen es erforderlich, dass der Versorgungsplan flexibel bleibt.⁽¹⁾ Die Atemphysiotherapie ist auf der Intensivstation unverzichtbar, aber es sollte bedacht werden, dass die Rolle des Physiotherapeuten auf der Intensivstation nicht nur auf die Behandlung der Atmung beschränkt ist, sondern sich auch auf die Mobilisation und Rehabilitation erstreckt, die ihrerseits einen direkten Einfluss auf das Atmungssystem haben werden.

Ressourcen(edit | edit source)

Optionale zusätzliche Lektüre ( edit | edit source )

• Olsén MF, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure–common clinical applications and physiological effects. Respiratory medicine. 2015 Mar 1;109(3):297-307.

Klinische Ressourcen ( edit | edit source )

• Contraindications to respiratory (chest) physiotherapy
• Example of a patient education sheet
• Hier finden Sie eine Sammlung verschiedener Behandlungsleitlinien für die Atemphysiotherapie (von der American Association of Respiratory Care) (In englischer Originalsprache)

Optionale zusätzliche Videos: ( edit | edit source )

Nachfolgend finden Sie eine Sammlung von kurzen Videos mit Techniken der Atemphysiotherapie, um Ihre Kenntnisse der möglichen therapeutischen Modalitäten und Interventionen zu vertiefen, die für Patienten auf der Intensivstation nützlich sind. Wie bei jeder Behandlungstechnik wird eine zusätzliche praktische Ausbildung und möglicherweise eine Zertifizierung empfohlen, bevor Sie diese Interventionen an Patienten vornehmen.

• Dieses Video demonstriert die Positionierungen für die Drainage der verschiedenen Lungenareale.

⁽²⁰⁾

• Dieses Video demonstriert Klopfungen und perkussive manuelle Techniken.

⁽²¹⁾

• Dieses Video demonstriert unterstützte Hustentechniken.

⁽²²⁾

• Dieses Video demonstriert die Technik der Lippenbremse.

⁽²³⁾

• Dieses Video demonstriert die Verwendung von Huffing und PEP.

⁽²⁴⁾

• Die folgenden zwei Videos demonstrieren die Aktiver Zyklus Atemtechnik (Active Cycle of Breathing Technique – ACBT).

⁽²⁵⁾

⁽²⁶⁾

• Das folgende Video (13:33 Minuten) bietet eine ausführlichere Erklärung von Lungenvolumina und -kapazität.

⁽²⁷⁾

Referenzen(edit | edit source)